黃毅婷

[摘要] 目的 探討自體血液回輸技術(shù)在體外循環(huán)（CPB）心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用及效果。 方法 根據(jù)術(shù)中是否使用自體血液回輸，將100例擇期行CPB心臟手術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組：從切皮至術(shù)畢全程采用自體血液回輸技術(shù)，對(duì)術(shù)中丟失的紅細(xì)胞進(jìn)行洗滌、回輸；對(duì)照組：術(shù)中非肝素化期間所有失血、停機(jī)后管道與膜肺中余血直接丟棄。統(tǒng)計(jì)觀察組自體血液回輸?shù)牧浚容^兩組圍手術(shù)期RBC、FFP及PLT的輸注率、輸注量、輸血費(fèi)用、術(shù)后異常出血發(fā)生率及兩組術(shù)前、術(shù)畢PT及TEG的變化。 結(jié)果 觀察組圍手術(shù)期RBC輸注率及輸注量均低于對(duì)照組，總輸血費(fèi)用高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)畢，觀察組PT、R值、κ值較對(duì)照組顯著延長，Alpha角較對(duì)照組變小（P<0.05）；兩組術(shù)畢R值、κ值均較術(shù)前延長，Alpha角較術(shù)前變?。≒<0.05）；兩組圍手術(shù)期FFP、PLT輸注率及輸注量、術(shù)后異常出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在體外循環(huán)心臟外科手術(shù)，中自體血液回輸技術(shù)可降低患者圍手術(shù)期異體RBC輸注，但也在一定程度上損傷機(jī)體凝血功能，同時(shí)增加輸血費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 自體血液回輸；體外循環(huán)；心臟外科

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）20-0009-04

[Abstract] Objective To investigate the application and effect of autologous blood transfusion technique in the cardiac surgery with cardiopulmonary bypass（CPB）. Methods A total of 100 patients undergoing selective CPB cardiac surgery were randomly divided into observation group and control group according to whether autologous blood transfusion was applied， with 50 patients in each group. Observation group： autologous blood transfusion technology was applied during the whole course from skin incision to the end of surgery， and the intraoperative loss of red blood cells were washed and transfused； control group： the remaining blood in the tube and membrane lung were directly discarded after all blood loss and shut-down during the intraoperative non-heparinization period. The amount of autologous blood transfusion was observed and statistically analyzed. The infusion rate， infusion volume， transfusion cost of RBC， FFP and PLT during the perioperative period and the postoperative abnormal bleeding rate， as well as the changes of PT and TEG before and after the surgery were compared between the two groups. Results The infusion rate and infusion volume of RBC in the observation group during the perioperative period were both lower than those in the control group， and the total transfusion cost was higher than that in the control group（P<0.05）. The values of PT， R and κ in the observation group after the surgery were significantly longer than those in the control group， and Alpha angle was smaller than that in the control group（P<0.05）； the values of R and κ in both groups after the surgery were longer than those before the surgery， and the Alpha angle was smaller than that before the surgery （P<0.05）； there was no statistically significant difference in FFP， PLT infusion rate and infusion volume and the incidence rate of postoperative abnormal bleeding between the two groups （P>0.05）. Conclusion Autologous blood transfusion technique can reduce allogeneic RBC infusion during perioperative period in the cardiac surgery with cardiopulmonary bypass， but， to a certain extent， it also damages the body's coagulation function， while increases the blood transfusion costs.

[Key words] Autologous blood transfusion； Cardiopulmonary bypass （CPB）； Cardiac surgery

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術(shù)因術(shù)程長、術(shù)式復(fù)雜，常需要使用大量血液制品[1]。但近年來我國血源日趨緊張，用血供需矛盾突出，無法滿足臨床需求；同時(shí)異體輸血所致的輸血反應(yīng)及傳染性疾病感染也不容忽視。如何解決CPB心臟手術(shù)的用血需求是臨床亟待解決的問題。自體血液回輸技術(shù)是指將患者術(shù)中出血經(jīng)血液回收設(shè)備處理后再回輸至患者體內(nèi)的一種輸血技術(shù)，該技術(shù)可有效彌補(bǔ)異體輸血的各種弊端，具有良好的推廣前景，但其在CPB心臟手術(shù)中的應(yīng)用仍存在爭議[2-5]。本研究旨在探討自體血液回輸技術(shù)在CPB心臟手術(shù)中的應(yīng)用及效果，以期為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院收治的擇期CPB心臟手術(shù)患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血紅蛋白及凝血功能異常者；（2）合并感染白細(xì)胞明顯增高者；（3）合并惡性腫瘤或肝腎功能異常者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中男26例，女24例；年齡30～61歲，平均（44.5±9.6）歲。觀察組中男30例，女20例；年齡35～58歲，平均（46.3±10.1）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏（P）、血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)血壓（BP）及中心靜脈壓（CVP）。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.6 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)至維持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚、咪達(dá)唑侖、順式阿曲庫銨、舒芬太尼持續(xù)泵注，復(fù)合吸入七氟醚。術(shù)前及術(shù)畢常規(guī)行食道超聲監(jiān)測。體外循環(huán)預(yù)沖液為無血預(yù)充，晶體與膠體的比例為1∶0.5。

1.2.2 觀察組 CPB術(shù)中采用Haemonetics Corporation的Cell Saver 5+自體血液回輸機(jī)進(jìn)行自體血液回輸。術(shù)前配制含肝素抗凝劑（1000 mL生理鹽水加入肝素200 mg），自手術(shù)切皮開始后利用負(fù)壓吸引裝置回收術(shù)中血液到儲(chǔ)血罐內(nèi)與肝素鹽水混合，去除儲(chǔ)血罐內(nèi)抗凝血多余肝素和部分組織碎片等，當(dāng)儲(chǔ)血罐內(nèi)血液達(dá)到800 mL時(shí)，對(duì)回收紅細(xì)胞進(jìn)行自動(dòng)化洗滌，之后將濃縮紅細(xì)胞泵入集血袋內(nèi)，待停機(jī)后回輸至患者體內(nèi)，若自體血液回輸完畢后患者HB仍<80 g/L，則給予異體血液輸注。

1.2.3 對(duì)照組 非肝素化期間，手術(shù)部位失血不回收，并將停機(jī)后管道與膜肺中余血直接丟棄，圍手術(shù)期內(nèi)若患者HB<80 g/L則給予異體血液輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察組自體血液回輸?shù)牧考爱愺w輸血情況：比較兩組患者圍手術(shù)期異體血液輸注情況，包括紅細(xì)胞（RBC）、新鮮冰凍血漿（FFP）及血小板（PLT）的輸注率及輸注量；（2）凝血指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)畢凝血酶時(shí)間（PT）及血栓彈力圖（TEG）中R值、κ值、Alpha角的變化；（3）輸血費(fèi)用：比較兩組患者圍手術(shù)期輸血費(fèi)用，總輸血費(fèi)用=自體輸血費(fèi)用+異體輸血費(fèi)用；（4）術(shù)后異常出血：比較兩組患者術(shù)后異常出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期異體輸血情況比較

觀察組自體血回輸?shù)臐饪s紅細(xì)胞量為250～980 mL，平均（450.5±89.2）mL。觀察組圍手術(shù)期RBC輸注率及輸注量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組圍手術(shù)期FFP、PLT輸注率及輸注量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者圍手術(shù)期凝血指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)畢及術(shù)后24 h，觀察組PT較對(duì)照組顯著延長（P<0.05）。TEG分析顯示，術(shù)畢時(shí)兩組患者R值、κ值均較術(shù)前延長，Alpha角較術(shù)前變?。≒<0.05）；術(shù)畢，觀察組R值、κ值較對(duì)照組延長，Alpha角較對(duì)照組變小（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者輸血費(fèi)用和住院費(fèi)用比較

觀察組總輸血費(fèi)用顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

2.4 術(shù)后異常出血

觀察組術(shù)后異常出血發(fā)生率為8.0%（4/50），對(duì)照組異常出血發(fā)生率為6.0%（3/50），兩組術(shù)后異常出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組圍手術(shù)期RBC輸注率及輸注量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示采用自體血液回輸技術(shù)對(duì)CPB心臟手術(shù)患者進(jìn)行輸血具有良好的效果，與相關(guān)[6-7]研究結(jié)論一致。CPB心臟外科手術(shù)屬于非生理性機(jī)械循環(huán)手術(shù)，術(shù)中高應(yīng)切力、抗凝劑使用及組織缺血/再灌注損傷等因素均可啟動(dòng)并加重出血，故圍手術(shù)期需要大量應(yīng)用血制品。異體RBC輸注可能會(huì)引發(fā)術(shù)后低心排綜合征，增加CPB心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡率[8-10]。停止CPB后，留存在機(jī)器內(nèi)的血液約500～800 mL，但這些剩余機(jī)余血含有大量肝素、破碎細(xì)胞及游離血紅蛋白，若直接回輸極易引起出血[11]。對(duì)于這部分血液，有些人主張超濾后回輸至患者體內(nèi)，有些人主張采用血液回收機(jī)洗滌后回輸患者體內(nèi)。自體血液回輸技術(shù)可有效回收術(shù)野和剩余機(jī)血，并通過過濾、離心、洗滌等步驟清除掉回收血中的抗凝劑、游離血紅蛋白及大部分水分，回收所得的濃縮紅細(xì)胞壓積可達(dá)到50%以上，大大提高紅細(xì)胞的血液攜氧能力[12-13]。因此，采用自體血液回輸技術(shù)對(duì)CPB心臟手術(shù)患者進(jìn)行輸血具有良好的可行性。有報(bào)道顯示，術(shù)畢將血液回收機(jī)器帶入ICU對(duì)患者術(shù)后胸腔引流液進(jìn)行洗滌回輸，可進(jìn)一步節(jié)約血資源，這有待今后進(jìn)一步的研究。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢時(shí)觀察組PT、血栓彈力圖R值、k值均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），與Murphy GJ等[14]、倪宏云等[15]研究一致，提示采用自體血液回輸技術(shù)對(duì)CPB心臟手術(shù)患者進(jìn)行輸血可能在一定程度上對(duì)機(jī)體凝血功能造成影響。究其原因可能與回輸血液中仍殘留少數(shù)肝素有關(guān)。體外循環(huán)機(jī)器殘余的血中，含有大量肝素，其次，自體血液回收機(jī)也是采用肝素抗凝。即便采用5倍量的生理鹽水進(jìn)行洗滌，仍無法將肝素完全洗凈。殘余的肝素會(huì)影響機(jī)體的血小板功能。其次，自體血液回輸技術(shù)洗滌出來的血為濃縮紅細(xì)胞，血中的PLT和凝血因子及蛋白均被洗滌液帶走，也可導(dǎo)致稀釋性凝血障礙。有報(bào)道顯示，自體血液回收機(jī)可采用枸櫞酸抗凝以改善肝素殘余的發(fā)生，但枸櫞酸亦有可能導(dǎo)致低鈣血癥及乳酸增加，因此這有待今后進(jìn)一步的研究。在統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后異常出血時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后異常出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示采用自體血液回輸技術(shù)對(duì)CPB心臟手術(shù)患者進(jìn)行自體血液回輸雖會(huì)導(dǎo)致一定程度的凝血功能損傷，但并不引起不良出血事件的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示觀察組總輸血費(fèi)用顯著高于對(duì)照組（P<0.05），我國居高不下的自體血液回輸耗材價(jià)格是導(dǎo)致自體血液回輸費(fèi)用較高的主要因素?？紤]到血資源越來越緊缺，采用自體血液回輸不失為一種解決血資源匱乏的方法。

綜上所述，采用自體血液回輸技術(shù)可降低CPB心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期異體RBC輸注，但也在一定程度上損傷機(jī)體凝血功能，同時(shí)增加輸血費(fèi)用。

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（收稿日期：2017-05-06）