梁新峰

[摘要] 目的 研究分析我國肺結核病患者中各項資料的不典型表現(xiàn)。 方法 選取2012年9月～2014年10月在我院入院治療的前期不典型最后確診為肺結核病的43例患者，經(jīng)多科室通力合作，搜集資料匯總后整理，給予總結分析。 結果 本組所有患者均有很好的自我表述能力。通過觀察該組病例結果發(fā)現(xiàn)，以往臨床常見的肺結核典型的癥狀如咳嗽、咳痰的比例相對其他肺部臨床癥狀及無明顯肺部臨床癥狀患者比例為高（咳嗽、咳痰22例，占比51.16%），較為符合以往診斷經(jīng)驗。同時亦發(fā)現(xiàn)一定比例的患者并無明顯以往肺結核的典型咳嗽、咳痰癥狀（占比34.88%）亦稱為無反應型肺結核。在肺部體征方面，均由臨床工作多年的醫(yī)師仔細查體，發(fā)現(xiàn)無明顯肺部體征患者較以往體征明顯（呼吸音減弱，濕啰音等）患者比例顯著為高（無肺部體征27例，占比62.79%），因該組所有觀察病例均排除常見肺部基礎疾病，故數(shù)據(jù)較為準確。在肺部影像學上我們均采用肺部高清X線檢查，由影像科經(jīng)驗豐富醫(yī)師幫助閱片。影像表現(xiàn)上我們發(fā)現(xiàn)，具有葉、段肺實質性改變及肺不張的病例數(shù)較高（22例，占比51.16%），而以往認為典型結核影像學改變如大小不等結節(jié)影、粟類影、云絮影、空洞等所占比例并無明顯優(yōu)勢。實驗室檢查方面所有病例均為單純肺結核病患者，無合并肺內感染性病變，發(fā)現(xiàn)血沉指標升高較為顯著，余無明顯特征性改變，同以往經(jīng)驗較為相符。 結論 不典型肺結核患者的臨床診斷應進行多項檢查并對資料進行綜合分析，不能輕易對疾病診斷下結論。

[關鍵詞] 成人非典型肺結核；臨床體征及表現(xiàn)；肺部體征；影像檢查；實驗室檢查

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0072-03

[Abstract] Objective To study and analyze the atypical findings of various data in the patients with pulmonary tuberculosis in China. Methods 43 patients who were admitted to our hospital from September 2012 to October 2014， and were finally diagnosed of pulmonary tuberculosis with initial atypical symptoms were selected. By the multi-departmental cooperation， data were collected and summarized， and summary and analysis were given. Results All patients in this group had a good self-expression ability. Through the observation results of the cases in the group， it was found that the proportion of the patients with previous typical clinical symptoms of tuberculosis， such as cough， sputum， was higher than that of the patients with other pulmonary symptoms or without obvious pulmonary symptoms（cough， sputum in 22 cases， accounting for 51.16 %）， which was more in line with the past diagnostic experience. At the same time， it was also found that a certain proportion of patients did not have obvious typical tuberculosis in the past， such as cough， sputum（accounting for 34.88%）， which was also known as nonresponsive tuberculosis. In the pulmonary signs， the physician check-up was carefully performed by the experienced clinical physicians， which found that the proportion of patients without obvious pulmonary signs was significantly higher than that of the patients with previous signs （weakened breath sounds， wet rales， etc.） （27 cases without pulmonary signs， accounting for 62.79%）. Because the common lung diseases were excluded for all the observed cases， so the data were more accurate. In the lung imaging， high-definition lung X-ray examination was applied， and X-ray photos were reviewed by the experienced physicians in the Imaging Department. For the imaging performance， it was found that the number of cases with lobe and segmental substantial changes and atelectasis was higher（22 cases， accounting for 51.16%）. In the past， it was considered that the proportion of typical changes in tuberculosis imaging， such as different sizes of the nodular shadow， millet shadow， cloud shadow， cavity was of no obvious advantages. Laboratory examination showed that all cases were patients with single pulmonary tuberculosis， without the complicated pulmonary infection with lesions. It was found that the increased index of erythrocyte sedimentation rate was more significant， without other significant characteristic changes， which was consistent with the previous experience. Conclusion The clinical diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis should be given multiple examinations and comprehensive analysis should be carried out for the data. The disease diagnosis cannot be given a haste conclusion.

[Key words] Adult atypical pulmonary tuberculosis； Clinical physical signs and manifestations； Pulmonary signs； Image examination； Laboratory examination

WTO近年來對結核病的疫情控制決心逐年增強，通過各方努力有效地降低了世界結核病總體發(fā)病率，我國的結核病控制也效果明顯[1]。幾千年來肺結核始終威脅著人類的健康，全世界醫(yī)學工作者從未放棄對他的斗爭。肺結核是一種結核桿菌感染的主要經(jīng)呼吸道傳播的肺部疾病，亦是較為常見的肺部疾病，重癥結核病對肺組織的破壞力強大，往往造成不可逆性肺損傷[2]。大多數(shù)結核病有其常見的規(guī)律性可循，隨著結核病例的發(fā)現(xiàn)不斷增多，臨床中經(jīng)常會遇到各方面特點同普通結核病不符的病例，既不典型肺結核[3]。其在臨床表現(xiàn)，肺部體征，輔助檢查上均存在不典型表現(xiàn)[4]。這部分患者給臨床醫(yī)務工作者很大挑戰(zhàn)，往往造成誤診誤治現(xiàn)象[5]，也為患者帶來很多不必要的損失，已引起醫(yī)學界關注[6]。為提高對該種病例的認識程度，研究該部分群體新的規(guī)律性，本文選取本院2012年9月～2014年10月收治的成人不典型肺結核病患者43例，對這部分臨床特征不明顯病例的各項資料，包括診斷經(jīng)過及治療過程全面仔細分析后，給于較客觀的總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年9月～2014年10月收治的成人不典型肺結核患者43例。其中男30例（69.76%），其余13例為女性患者（占30.24%）；年齡區(qū)間經(jīng)篩選后為19～68歲，平均年齡41歲。

1.2 方法

回顧性總結分析這些不典型肺結核病患者的多項資料，主要為診療過程及輔助檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 FOR WINDOWS統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)結果進行統(tǒng)計分析和處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者癥狀觀察

觀察病例中具有肺結核常見癥狀表現(xiàn)，如午后低熱12例（27.90%），咳嗽、咳痰22例（51.16%），胸悶17例（39.53%），咯血7例（16.27%），胸痛12例（27.90%），乏力13例（30.23%），胸腔積液15例（34.88%），臨床癥狀表現(xiàn)不明顯15例（34.88%）。結果發(fā)現(xiàn)咳嗽癥狀患者比例明顯較其余臨床癥狀比例為多。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 病例胸部體征特點觀察

本此搜集病例中臨床肺部體征表現(xiàn)為，聽診肺部具有明顯濕啰音9例（20.94%），無明顯胸部體征27例（62.79%），肺部聽診呼吸音減弱7例（16.27%），數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)無肺部體征患者的比例較具有明顯臨床體征的患者數(shù)量顯著多，占比顯著為高。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 影像學檢查表現(xiàn)

本次搜集觀察病例中經(jīng)胸部影像學（CT）檢查發(fā)現(xiàn)，有多數(shù)存在大片肺部實質性病變如干酪樣壞死，以肺段為顯著甚至全肺葉，或經(jīng)影像學檢查合并肺不張?zhí)卣鞑±?2例（占51.16%），多個大小不等結節(jié)或者塊樣陰影（多數(shù)直徑<3 cm）表現(xiàn)11例（占25.58%），不典型空洞形成6例（占13.96%），雙肺粟粒結節(jié)（三不均）4例（占9.30%）。以上可看出，占比較高的為具有肺部實變表現(xiàn)及肺不張表現(xiàn)病例，相對高于我們以往認為典型影像學表現(xiàn)特點病例，相對其他影像學特征亦有較為明顯差異，符合統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 實驗室檢查

本組患者的實驗室檢查表現(xiàn)WBC升高5例（11.62%），WBC正常17例（39.53%），WBC減少13例（30.23%），ESR增快26例（60.46%），PPD試驗強陽性5例（11.62%），Hb-TB陽性22例（51.16%）。見表4。

3 討論

多年來大部分肺結核病患者的臨床表現(xiàn)，肺部影像學特征性改變及實驗室檢查異常表現(xiàn)已為我們臨床醫(yī)師所熟悉。然而近年來頻繁出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及肺部影像學不典型肺結核病例，給臨床醫(yī)生帶來苦惱[7]。近些年來隨著對結核病的重視程度不斷提高，新的診斷技術的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了很多以往認為各方面表現(xiàn)均不典型的肺結核病，這給我們開拓了新的視野[8]。以往認為肺結核病特征性較為明顯，臨床醫(yī)生往往通過肺部病灶發(fā)病部位、醫(yī)生查體，患者臨床癥狀等方法草率地下結論[9]。通過本組病例觀察發(fā)現(xiàn)，很多病例的不典型表現(xiàn)包括臨床體征、影像學檢查等不符合常見肺結核特征，這些給我們很明顯的提示，結核科醫(yī)生須縝密分析、廣開思路避免誤診[10]。

本此觀察病例共43例，咳嗽、咳痰癥狀相對無明顯癥狀比例較高（51.16%），而無明顯肺部體癥患者較體征明顯者多占比（62.79%），在肺部影像學表現(xiàn)上，以往認為的典型表現(xiàn)較少而相反肺不張，大片肺實變等比例增高占比（48.96%），實驗室檢查資料同以往常規(guī)經(jīng)驗較為相符。本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，很多結核病并無明顯以往認為的臨床體征，甚至較具有明顯臨床體征的患者多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同時通過本次發(fā)現(xiàn)結核病肺部體征不明顯的比例較高，不同于以往認識，甚至較肺部體征明顯者顯著為高，差異統(tǒng)計學意義（P<0.05）；另一項臨床資料即肺部影像學改變，多例患者表現(xiàn)為肺部段或整葉改變，病灶面積較大，個別合并肺不張，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)這部分患者較典型影像學改變者比例為高，占多數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

通過以上資料我們可以看出，隨著人體生理及社會環(huán)境的變化，結核病的發(fā)展特點也有所改變[11]。綜合以上觀察資料顯示隨著結核病的發(fā)現(xiàn)率不斷提升及我國人口老齡化的現(xiàn)象，及其他慢性病的發(fā)病率增高（如糖尿?。12]，在我們以往對結核病認識的基礎上，應該對結核病有一個更加全面的了解。隨著現(xiàn)代各種疾病的不斷發(fā)現(xiàn)，特殊結核病表現(xiàn)形式的病例越來越多，這同人體內環(huán)境及外部環(huán)境的改變有一定原因[13]，只有提高了不典型結核病的發(fā)現(xiàn)率，才能有效的消滅傳染源，達到控制結核病的根本目標。不典型肺結核病無論在臨床表現(xiàn)，肺部體征及肺部影像學改變上都有其特殊性[14]，但是只要我們建立起這種診斷思維，始終提醒自己注意觀察病例，會很大程度上降低誤診率。臨床醫(yī)生要不斷的總結經(jīng)驗，并學習，陳舊的理論隨著科技的發(fā)展需要更新，特別是醫(yī)學知識。不典型結核病的診斷隨著幾代醫(yī)務工作者不斷的努力，給我們積累了很多寶貴的經(jīng)驗，我們不能再以完全傳統(tǒng)的理念來分析病例[15]。在以后臨床工作中會經(jīng)常遇到以往我們經(jīng)常漏診的不典型結核病患者，通過本次研究能提高我們的認識，使我們的思維更加縝密，集思廣益，全面的分析病例，注意觀察患者細小的問題，提高對非典型肺結核的重視程度，綜合資料分析，仔細研究，最后給于準確的診斷，盡量避免漏診誤診的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 唐神結，李亮，高文，等.中國結核病年鑒（2015）[M].北京：人民衛(wèi)士出版社，2016：2-3.

[2] 張建勇.不典型肺結核的誤診原因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（23）：118-119.

[3] 邱嫻，李理，徐虹，等.氟喹諾酮類藥物對肺結核診斷的影響-103例誤診為社區(qū)獲得性肺炎肺結核的臨床分析[J].中國感染與化療雜志，2013，13（4）：261-265.

[4] 柏明軍，郭月飛，謝迭來，等.誤診為肺癌的肺結核CT、病理表現(xiàn)及誤診分析[J].中國CT和MRI雜志，2012， 10（2）：52-54.

[5] 張曉萍，馬紅霞，程小飛，等.涂陰老年不典型肺結核的多種CT影像表現(xiàn)[J].臨床肺科雜志，2015，13（25）：65-66.

[6] 李新穎.成人不典型肺結核122例臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，（1）：116-117.

[7] 陳羽，劉映，王靜，等.抗結核病藥物治療老年肺結核的不良反應及影響因素[J].中國老年學雜志，2015，35（8）：2079-2081.

[8] 陳曉麗.25例非結核分枝桿菌肺病診療體會[J].臨床肺科雜志，2015，（11）：2122-2123.

[9] 朱國富，單留杰.初治菌陰肺結核616例臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊，2008，35（21）：41.

[10] 張紫玉.菌陰肺結核234例臨床分析[J].吉林醫(yī)學，2010，31（10）：1365.

[11] 胡曉鳳.應用多層螺旋CT對于不典型肺結核診斷的臨床價值[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（23）：257-258.

[12] 唐綿英，陳菊花.菌陰肺結核568例臨床分析[J].實用醫(yī)技雜志，2008，15（32）：102-103.

[13] 農(nóng)村立，龍騰河.肺結核不典型X線平片及CT誤診表現(xiàn)分析[J].重慶醫(yī)科大學學報，2006，31（4）：604.

[14] 千莉.菌陰不典型肺結核的臨床誤診分析（符60例報告）[J].醫(yī)學信息，2016，29（17）：33-34.

[15] 王忠紅，李德生，馬麗英.下葉不典型肺結核35例X線表現(xiàn)及誤診分析[J].中國誤診學雜志，2011，11（4）：897.

（收稿日期：2017-03-16）