馮學(xué)武 宋瑞平 朱寶

摘要：本文基于古醫(yī)籍的記載，分析原發(fā)性膽汁反流性胃炎的病因病機，結(jié)合臨床診治經(jīng)驗及思考，從理、法、方、藥各層面予以闡述，并將治法歸納為三步，為臨床治療提供借鑒。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性膽汁反流性胃炎；三步法；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.029

中圖分類號：R259.733.4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）09-0111-03

Three-step Method of Treatment Based on Syndrome Differentiation for Primary Bile Reflux Gastritis FENG Xue-wu， SONG Rui-ping， ZHU Bao （Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China）

Abstract： Based on the records of ancient medical books， this article analyzed the etiology and pathogenesis of primary bile reflux gastritis. Combined with the clinical diagnosis and treatment experience and thinking， this article explained from various aspects of the principle， method， formula， and medicine， and divided the treatment into three steps， with a purpose to provide references for clinical treatment.

Key words： primary bile reflux gastritis； three-step method； treatment based on syndrome differentiation

原發(fā)性膽汁反流性胃炎屬慢性胃炎的一種，是指非手術(shù)胃發(fā)生過量的膽汁返流入胃引起的胃炎，其典型臨床表現(xiàn)為上腹部連及右脅肋部脹悶不適，甚則疼痛、噯氣、反酸、燒灼感、晨起口苦。目前，本病以胃鏡檢查診斷為主。治療上，西醫(yī)大多從利膽消炎、保護胃黏膜、促進胃動力等方面入手，但只能緩解臨床癥狀；而中醫(yī)辨證治療多為個人臨床經(jīng)驗，且分型紛繁復(fù)雜，加減靈活，不易掌握。本文從古醫(yī)籍著手，在闡述該病的病因病機基礎(chǔ)上，提出三步法辨證論治原發(fā)性膽汁反流性胃炎，以供中醫(yī)臨床辨證治療借鑒。

1 病因病機

筆者通過查閱醫(yī)學(xué)古籍文獻認(rèn)為，原發(fā)性膽汁反流性胃炎臨床辨證多為寒熱錯雜，并以濕熱夾雜虛寒為主，兼中氣虛而不用。

1.1 熱邪為主

膽屬少陽，少陽相火，本火而標(biāo)陽，標(biāo)本同氣，所以，外感邪氣，病入少陽，邪從本化，易出現(xiàn)火熱之候[1]?；蚯橹疽钟艋蛴襞瓊?，乙木不升，肝失條達，甲木受傳，膽氣不降，升降乖亂，亢木亦化為火熱。因此，無論六氣外感或傳變，還是情志內(nèi)傷或傳變，皆可致甲木逆亂，膽氣上逆。本應(yīng)當(dāng)化生理之火

通訊作者：宋瑞平，E-mail：376453811@qq.com

潛于下，亢則害而化病理之火盛于上?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小爸T嘔吐酸……皆屬于熱”，酸為木氣所化。因此，原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者易出現(xiàn)心煩、嘔酸吐苦等癥狀。

1.2 兼有濕邪

膽與三焦乃同名陽經(jīng)，經(jīng)絡(luò)交接，故無論邪氣外感抑或情志內(nèi)傷膽經(jīng)或膽腑，必會影響三焦經(jīng)“疏通水道，運行水液”功能，導(dǎo)致水液代謝失常，生濕生痰。甲木逆亂，旺氣橫犯于胃，甲木乘犯戊土，水谷之海受邪，水液運化失常，亦生濕生痰。

1.3 夾雜虛寒

相火不潛，妄動于上，腎水失溫，脾土不暖，故見一派虛寒之象，其治當(dāng)重在降少陽膽氣，則相火隨之，腎水得溫，脾土得暖，虛寒之象自除；若不降少陽膽氣，反見其虛寒之象便用溫補，給妄動之相火澆油，以資流寇，則虛寒不解，妄火益盛；即便確有真火虛衰，也應(yīng)在清利濕熱基礎(chǔ)上佐以溫補。

1.4 中氣虛而不運

本病后期木旺乘土，戊土不降，脾升胃降之沖和中氣自然受損，久之氣血生成乏源，中氣虛而不運。

2 三步法治療思路及用藥特點

根據(jù)上述病機分析，以及首次用藥后的反應(yīng)，可以“祛邪氣，調(diào)升降，扶正補中防復(fù)發(fā)”作為主要用藥思路，進行分步論治。

需要說明的是，后世一些醫(yī)家論及少陽生理特性多為少陽升發(fā)之氣，更將《素問·六節(jié)藏象論篇》“凡十一臟取決于膽”作為“少陽甲木之氣升發(fā)”重要性的佐證。然郭靄春對“凡十一臟取決于膽”存疑[2]。首先，《素問·六節(jié)藏象論篇》明確載“肝者，罷極之本……此為陽中之少陽，通于春氣”，此“陽中”應(yīng)作“陰中”。其次，《靈樞·九針十二原》亦載“陰中之少陽，肝也，其原出于太沖”，又《靈樞·陰陽系日月》載“肝為陰中之少陽”，這三段經(jīng)文均以太少陰陽配屬臟腑，這是類比易經(jīng)學(xué)說中“兩儀生四象”理論。況《素問·四氣調(diào)神大論篇》有“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也。逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少”，亦說明升發(fā)之性是春季與肝的特點。因此，少陽升發(fā)之氣是以太少陰陽配屬臟腑闡述肝氣升發(fā)之性。所以，在原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者的治療中見到患者神疲乏力，應(yīng)考慮升降病機，不可因膽胃不降引起，而動輒升提，使患者煩勞疲乏更甚。

2.1 第一步：重在通降膽胃、清利濕熱

2.1.1 基本用方 旋覆花5～20 g，茵陳20～30 g，半夏10 g，玄參10～20 g，川木通5～8 g，延胡索10～20 g。

方以旋覆花為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“主結(jié)氣，脅下滿，驚悸。除水，去五臟間寒熱，補中，下氣”，將“主結(jié)氣，脅下滿，驚悸”結(jié)合起來看，更合少陽膽腑之病變，此處“下氣”，后世謂之下肺胃之氣，亦通。因脾胃為氣機升降之樞，胃為諸降之要，膽隨胃降，胃降膽亦降[3]，所以，無論從何方面闡述，此藥清利濕熱、通降膽氣之效皆兼，故選為君藥。此藥下氣甚速，故用量宜結(jié)合臨床患者體質(zhì)強弱及病之輕重酌定，不可貿(mào)然重用，否則體質(zhì)較弱患者易出現(xiàn)乏力。

以半夏、茵陳為臣，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂半夏“下氣”；黃元御《四圣心源》認(rèn)為降胃之藥，半夏為速，仲景見胃氣之逆，屢用半夏，小柴胡湯中亦用，且其燥痰濕之力甚強。茵陳苦泄下降，通利膽汁，有利膽氣之降。臨床上，有些原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者自訴脅肋部脹悶不適、善太息、口苦、易激惹發(fā)怒，易辨為肝氣郁滯，但投逍遙散、柴胡舒肝散之屬，多不見顯效，甚至無效。然用利膽之劑則多有效。由此可見，降膽、利膽便是疏肝。這里的降膽是降膽氣，利膽乃通利膽汁。據(jù)此，筆者認(rèn)為，木郁要分甲木之郁與乙木之郁，雖然二者有病機的相互影響性，但不能籠統(tǒng)概說為木郁。乙木之郁，是邪在少陽膽經(jīng)、膽腑，導(dǎo)致膽氣不降，精汁排泄不暢，影響甲木之疏達條暢，然病本在膽，故僅疏肝而不降膽，非其治也。

以川木通、延胡索、玄參為佐。川木通清火而利水濕，導(dǎo)濕熱自小便而去。導(dǎo)赤散、八正散、甘露消毒丹等治濕熱所致水道不利皆用木通。臨床許多原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者是因胃脘脅肋疼痛而就醫(yī)，延胡索為血中之氣藥，《本草綱目》謂其“活血，理氣，止痛，利小便”，其止痛之效，“用之中的，妙不可言”。諸藥通降燥利，有傷陰之弊，雖謂半夏降胃氣最速，然不能不顧及胃得潤則降的生理特性，故用玄參滋陰降火以防諸藥之弊。

2.1.2 辨證加減 胃脘及脅肋?脹不減者，加柴胡以調(diào)達肝氣，以升促降，再加香附、紫蘇葉以行氣暢中；心煩、口苦甚，舌邊尖易生點刺，加梔子；口舌生瘡或咽痛反復(fù)不愈，合用封髓丹，以引浮游之火歸原；反酸較甚，口氣重，加海螵蛸、川楝子；胸脅刺痛，舌紫黯，有瘀血之象者，加茜草，合方中旋覆花成旋覆花湯以祛結(jié)痰留瘀；脅下按之痞硬者，加牡蠣、鱉甲；氣逆較甚，手足易涼，合四逆散，然枳實量宜小，因其破氣耗氣，可易為枳殼；年老虛弱或素體虛弱者，恒加黃芪，補氣利水而建中，性略甘溫而不滋膩，尤適于胃病久虛，土不生金，肺氣不足，宗氣虛弱，易受外邪感冒者。對此，張錫純在其升陷湯描述甚為精當(dāng)。

腹中腸鳴，大便稀溏者，減玄參量或去玄參，加蒼術(shù)、補骨脂、高良姜、烏藥；口干、口渴明顯者，去川木通，減半夏量，或加清熱生津之品，如天花粉，但半夏不可棄用；腹脹明顯，大便不利者，加厚樸、枳殼、佛手；大便色黑，乏力較甚者，重用仙鶴草，其俗名脫力草，對于胃病大便有潛血或黑便，疲乏較甚者，可重用之，起效甚顯；兼有膽囊炎者加威靈仙、虎杖、郁金；兼有膽囊息肉者，合用濟生烏梅丸；兼有慢性萎縮性胃炎患者，應(yīng)輕劑以圖緩治，酌加扶正化痰祛瘀之品，

原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者停藥指征為口苦、疼痛、反酸、?脹不顯或無。若飲食情志勞復(fù)、病發(fā)如初者，仍按上述加減治療。

2.2 第二步：重在調(diào)理肝脾腎、扶正培元

經(jīng)第一步治療后，許多患者癥狀消失，然飲食稍有不慎，或情志不舒或過勞后極易誘復(fù)，加之大多有虛寒之象，故第二步治法應(yīng)著重調(diào)理肝、脾、腎三臟，培元扶正，包括疏肝、和胃、補腎。

基本方：柴胡10 g，荊芥穗6 g，神曲8 g，麥芽8 g，仙鶴草20～30 g，菟絲子10～20 g，補骨脂15～30 g，肉豆蔻10～20 g。

原發(fā)性膽汁反流性胃炎無論何因所起，皆可導(dǎo)致肝膽之正常氣機紊亂，故祛邪降膽同時宜調(diào)達肝氣，使肝膽氣機恢復(fù)正常，則木能疏土，促進中土運化，即《素問·寶命全形論篇》所謂“土得木而達”。第一步治法后，若患者諸癥好轉(zhuǎn)而寒象仍在者，說明患者不僅僅相火不潛藏，且有真陽虛衰或兼寒邪，故應(yīng)加溫陽散寒之品，如吳茱萸、高良姜、肉桂、烏藥、小茴香，亦可用金匱腎氣丸少火生氣，以治虛寒。

此步治法停藥指征為飲食不慎、情志不舒或過勞后偶有不適，然其癥不顯。

2.3 第三步：重在培建中氣，藥食養(yǎng)生

方用黃芪10 g，蒼術(shù)10 g，白芷10 g，山藥10 g，仙鶴草15 g，玫瑰花3 g?？梢源朔街笾啵蛑笏栾?。

3 典型病例

患者，男，25歲，2016年2月19日就診。5年前，患者因瑣事與同學(xué)發(fā)生口角，中午進食后即覺胃脘部不適，自服斯達舒未見好轉(zhuǎn)，遂至社區(qū)診所就診，給予硫糖鋁、西咪替丁及香砂養(yǎng)胃丸治療，亦未見明顯效果，此后四處求醫(yī)。半年前查電子胃鏡診斷為“膽汁反流性胃炎”，服用他醫(yī)湯藥時癥狀稍減，停藥則病仍如初，其藥多以逍遙散、小柴胡湯、半夏瀉心湯、小建中湯為基礎(chǔ)方?；颊呤銎渌幹腥粲悬S芩、黃連，則服后面色黃黯，極易外感；若有生姜、干姜、桂枝，則服后即覺脅肋部氣悶疼痛更甚。平素舌兩邊多生點刺，面部極易長痘，四肢末端發(fā)涼，易驚悸，觸診其脅肋部硬滿有抵抗感，觀其舌質(zhì)淡、舌體胖大而邊有齒痕，脈弦數(shù)。據(jù)此，決定從調(diào)氣機升降入手，慎用過寒過熱之品。處方如下：旋覆花10 g，茵陳30 g，清半夏10 g，玄參15 g，木通5 g，延胡索20 g，牡蠣（先煎）25 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2016年2月27日二診：口苦、驚悸、飽脹明顯減輕，然手腳發(fā)涼仍未好轉(zhuǎn)，觸診其脅肋部仍硬滿，舌脈仍如前。守方去木通，取四逆散及旋覆花湯意，加柴胡10 g、白芍15 g、枳實5 g、茜草10 g、鱉甲（先煎）20 g，繼服7劑。

2016年3月8日三診：口苦、驚悸、疼痛消失，手腳冰涼好轉(zhuǎn)，然進食稍多即感飽脹，舌質(zhì)淡、舌體胖大而邊有齒痕，脈弦。改方：香附10 g，神曲8 g，麥芽8 g，仙鶴草20 g，菟絲子10 g，補骨脂20 g，肉豆蔻15 g。繼服14劑。

2016年3月23日四診：諸癥皆失，納谷覺馨，食量增加，舌淡、舌體胖大而邊有齒痕，囑其長期服用附子理中丸以改善體質(zhì)。

按：就本案患者而言，根據(jù)前醫(yī)用藥，出現(xiàn)寒熱皆不受的局面，用藥頗為棘手，尋思良久，乃因氣機紊亂日久，水火道路不通所致，對此類患者，若不調(diào)氣機升降，而只從寒熱入手，溫陽則賊火更盛，清解則虛寒更甚；若從氣機升降考慮，乃膽胃氣逆，濁氣不降所致，故用上法治之而獲良效。

4 小結(jié)

據(jù)筆者臨床觀察，對于濕熱為主的患者，按上述三步治法較好。若濕熱夾雜虛寒，且虛寒明顯者，可以第一步治法和第二部治法合用，此與柴胡桂枝干姜湯治原發(fā)性膽汁反流性胃炎的不同之處是：寒熱共調(diào)的同時重在加用多味降膽胃之藥，以達升降調(diào)則中氣運、中氣運則寒熱自平，且用藥有別于黃連、黃芩苦降胃氣之意。以上系筆者自身經(jīng)驗，所論難免失于偏頗而成管窺之見，以期拋磚引玉。

參考文獻：

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（收稿日期：2016-05-30；編輯：梅智勝）