劉貴

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223100）

散寒舒筋中藥濕熱敷聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎（風(fēng)寒痹阻證）臨床觀察

劉貴

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223100）

目的 觀察散寒舒筋中藥濕熱敷聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎（風(fēng)寒痹阻證）療效及對軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）的影響并探討其機(jī)制。方法 將患者120例以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各60例，分別給予硫酸氨基葡萄糖單用和在此基礎(chǔ)上加用散寒舒筋中藥濕熱敷輔助治療，比較兩組患者臨床療效及治療前后中醫(yī)證候積分、WOMAC評分、AIMS2-SF量表評分、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、COMP及MMP-3水平等。結(jié)果 觀察組患者治療總有效率為91.67%，顯著高于對照組的73.33%（P<0.05）；觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分、WOMAC評分及AIMS2-SF量表評分均顯著低于對照組、治療前（P<0.05）；觀察組患者治療后TNF-α、IL-1β、COMP及MMP-3水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前（P<0.05）。結(jié)論 利散寒舒筋中藥濕熱敷聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎可有效緩解膝部癥狀體征，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日常生活質(zhì)量，并有助于下調(diào)TNF-α、IL-1β、COMP及MMP-3水平。

中醫(yī)藥 膝骨關(guān)節(jié)炎 風(fēng)寒痹阻 COMP MMP-3

膝骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于老年人群，患者以膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹為主要臨床表現(xiàn)，如不及時(shí)治療可進(jìn)展形成關(guān)節(jié)畸形及活動障礙，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量［1-2］。目前西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎尚無特效治療手段，多采用鎮(zhèn)痛、抗炎及促進(jìn)軟骨修復(fù)等對癥干預(yù)為主，但僅能部分緩解臨床癥狀，難以控制病情進(jìn)展［3］。近年來臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)［4］，中醫(yī)藥輔助治療膝骨關(guān)節(jié)炎在促進(jìn)炎癥消退、緩解局部疼痛及增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動功能方面效果確切，且長期應(yīng)用不良反應(yīng)較少。本次研究以本院近年來收治膝骨關(guān)節(jié)炎（風(fēng)寒痹阻證）患者共120例作為研究對象，分別給予硫酸氨基葡萄糖單用和在此基礎(chǔ)上加用散寒舒筋中藥濕熱敷輔助治療，觀察散寒舒筋中藥濕熱敷聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎 （風(fēng)寒痹阻證）療效及對軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）的影響，并探討其機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡55～75歲；Kellgren-Lawrence分級Ⅰ～Ⅲ級［5］；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前4周服用相關(guān)中藥方劑者；有膝關(guān)節(jié)急性損傷及神經(jīng)血管損傷史者；其他原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)損傷者；凝血功能障礙者；肝腎功能不全者；精神系統(tǒng)疾病者；藥物過敏者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2015年1月至2016年6月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎（風(fēng)寒痹阻證）患者共120例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組男性21例，女性39例；年齡58～74歲，平均（64.29± 5.52）歲；病程2～6年，平均（3.36±0.93）年；根據(jù)Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)劃分，Ⅰ級12例，Ⅱ級30例，Ⅲ級18例。觀察組男性19例，女性41例；年齡59～72歲，平均（64.14±5.48）歲；病程 2～5年，平均（3.29± 0.90）年；根據(jù)Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)劃分，Ⅰ級14例，Ⅱ級29例，Ⅲ級17例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者采用硫酸氨基葡萄糖（浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041316，規(guī)格0.314 g）單用治療，每次0.628 g，每日3次。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上給予散寒舒筋中藥輔助治療，藥用：熟地黃30 g，杜仲20 g，獨(dú)活20 g，桑寄生20 g，骨碎補(bǔ)15 g，淫羊藿15 g，牛膝15 g，威靈仙15 g，制白附子10 g，白芥子10 g，雞血藤10 g，甘草10 g。水煎煮取汁100 mL，濕敷包置于藥汁中于微波爐加熱，待溫度降至60℃后外敷病變部位，每次20 min，每日3次；兩組患者治療時(shí)間均為12周。

1.4 觀察指標(biāo) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行中醫(yī)證候積分計(jì)算［7］，包括疼痛拒按、肢體腫脹、局部青紫瘀斑、運(yùn)作牽強(qiáng)、舌質(zhì)紫暗苔薄黃及脈弦澀，根據(jù)嚴(yán)重程度分為0，2，4，6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。關(guān)節(jié)功能障礙程度評價(jià)采用WOMAC評分［5］。生活質(zhì)量評價(jià)采用AIMS2-SF量表評分［5］。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、COMP及MMP-3，采用美旋生物（上海）科研試劑有限公司提供的ELISA檢測試劑盒。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：膝部癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)功能基本正常，中醫(yī)證候積分減分率≥70%。有效：膝部癥狀有所改善，關(guān)節(jié)活動輕度受限，中醫(yī)證候積分減分率為≥30%，<70%。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100.00%［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近期療效比較 見表1。結(jié)果示觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組患者近期療效比較（n）

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組、治療前（P<0.05）。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí)間 疼痛拒按 肢體腫脹 局部青紫瘀斑 運(yùn)作牽強(qiáng) 舌質(zhì)紫暗苔薄黃 脈弦澀觀察組 治療前（n＝60） 治療后對照組 治療前4.27±1.06 4.16±0.97 4.30±0.94 0.74±0.19*△0.78±0.20*△0.84±0.18*△4.21±1.09 4.10±0.95 4.21±0.90 3.83±0.81 0.68±0.19*△3.89±0.84 3.76±0.90 3.84±0.83 0.71±0.22*△0.68±0.16*△3.70±0.87 3.79±0.87（n＝60） 治療后1.25±0.42*1.53±0.38*1.33±0.36*1.14±0.37*1.34±0.36*1.17±0.40*

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較 見表3。觀察組患者治療后WOMAC評分顯著低于對照組、治療前（P<0.05）。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

組別時(shí)間 關(guān)節(jié)功能疼痛 僵硬觀察組 治療前 43.98±8.25（n＝60） 治療后 7.82±1.70*△對照組 治療前 43.92±8.20 13.22±1.86 2.32±0.55 2.10±0.39*△0.34±0.07*△13.39±1.90 2.27±0.52（n＝60） 治療后 16.36±3.13*4.55±0.72*0.98±0.21*

2.4 兩組患者治療前后AIMS2-SF量表評分比較見表4。觀察組患者治療后AIMS2-SF量表評分顯著高于對照組、治療前（P<0.05）。

2.5 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 見表5。觀察組患者治療后TNF-α和IL-1β水平均顯著低于對照組、治療前（P<0.05）。

表4 兩組患者治療前后AIMS2-SF量表評分比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后AIMS2-SF量表評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組 60 64.07±5.64 95.88±10.23*△對照組 60 63.86±5.57 80.61±7.87*

表5 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（ng/L，±s）

表5 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（ng/L，±s）

組別 時(shí)間 TNF-α IL-1β觀察組 治療前 237.90±35.95 451.78±74.26（n＝60） 治療后 40.54±7.12*△105.38±20.07*△對照組 治療前 241.25±36.71 453.12±75.02（n＝60） 治療后 95.02±15.25*170.93±32.20*

2.6 兩組患者治療前后COMP和MMP-3水平比較見表6。觀察組患兒治療后COMP和MMP-3水平均顯著低于對照組、治療前（P<0.05）。

表6 兩組患者治療前后COMP和MMP-3水平比較（μg/L，±s）

表6 兩組患者治療前后COMP和MMP-3水平比較（μg/L，±s）

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3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生與年齡因素密切相關(guān)；流行病學(xué)報(bào)道顯示，目前我國老年人群骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率可達(dá)9%～15%，而遠(yuǎn)期致殘率更達(dá)50%以上，給家庭及社會帶來極大負(fù)擔(dān)［8］。目前膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療主要目的在于降低疼痛程度，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變進(jìn)程及促進(jìn)肢體活動功能恢復(fù)［9］。硫酸氨基葡萄糖是膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)治療常用藥物之一，已被證實(shí)能夠在一定程度上緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀，提高關(guān)節(jié)活動度，但總體療效和生活質(zhì)量改善方面仍無法滿足臨床需要［10］。

中醫(yī)學(xué)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸于“骨痹”“膝痛”范疇；認(rèn)為該病發(fā)生與肝腎虧損、氣血不足，以致筋脈失養(yǎng)拘急或慢性勞損，外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)侵筋脈日久以致寒瘀痹阻密切相關(guān)［11］；《素問·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”；《素問·長刺論》則云“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，名曰骨痹”［12］；故中醫(yī)治療該病應(yīng)在補(bǔ)肝益腎同時(shí)，輔以散寒祛濕、舒筋活血之藥方可奏效。本次研究所用散寒舒筋中藥組方中，熟地黃滋陰補(bǔ)腎，杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰，獨(dú)活祛風(fēng)散寒，桑寄生祛風(fēng)除濕，骨碎補(bǔ)壯骨滋腎，淫羊藿壯陽祛濕，牛膝散瘀消腫，威靈仙除濕通絡(luò)，制白附子燥濕散結(jié)，白芥子通經(jīng)散寒，雞血藤散瘀活血，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏散寒活血，舒筋止痛之功效［12］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，威靈仙水提取液具有抑制局部炎癥細(xì)胞因子釋放、延緩關(guān)節(jié)軟骨退行性病變等作用［13］；獨(dú)活提取物可顯著降低體內(nèi)IL-4、TNF-α及前列腺素E2水平，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎病變部位軟骨損傷修復(fù)［14］；牛膝能夠抑制模型大鼠成纖維樣滑膜細(xì)胞增殖反應(yīng)，拮抗軟骨細(xì)胞凋亡進(jìn)程［15］。同時(shí)中藥濕熱敷療法具有良好散寒活血功效，有助于加快藥物透皮吸收效率，改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)及拮抗局部炎癥反應(yīng)，對于改善臨床療效和提高生活質(zhì)量具有重要意義［16］。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組；觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分、WOMAC評分及AIMS2-SF量表評分均顯著低于對照組、治療前，提示中醫(yī)綜合療法用于風(fēng)寒痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療在減輕局部疼痛、腫脹及晨僵癥狀，改善膝關(guān)節(jié)活動功能及提高生活質(zhì)量方面優(yōu)勢明顯。觀察組患者治療后TNF-α、IL-1β、COMP及MMP-3水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前，則證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)寒痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎有助于下調(diào)TNF-α、IL-1β、COMP及MMP-3等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，而這一優(yōu)勢可能是中醫(yī)藥治療該類疾病總體療效更佳的關(guān)鍵機(jī)制所在。已有研究顯示［17］，COMP是關(guān)節(jié)軟骨損傷評價(jià)敏感指標(biāo)之一，僅在軟骨內(nèi)呈高表達(dá)狀態(tài)，其血清水平與膝關(guān)節(jié)損害程度呈明顯正相關(guān)；而MMP-3作為軟骨膠原和軟骨聚集蛋白聚糖主要組成成分之一，已被證實(shí)可介導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨損傷，其水平異常升高能夠誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨中膠原、蛋白多糖及彈力纖維成分大量降解，加重局部軟骨損傷和退變，被認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生基本環(huán)節(jié)［18-19］。

綜上所述，利散寒舒筋中藥濕熱敷聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療風(fēng)寒痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎可有效緩解膝部癥狀體征，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日常生活質(zhì)量，并有助于下調(diào)TNF-α、IL-1β、COMP及MMP-3水平。

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2017-02-06）