劉凡茂

摘 要：病歷檔案是醫(yī)院重要的資料，它內(nèi)容豐富，囊括了病人住院期間各種檢查治療，醫(yī)療護(hù)理等全方位的信息，是重要的臨床科研資料，同時(shí)也是一種重要的法律資料。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，病歷檔案數(shù)字化趨勢(shì)越來越明顯。作為新生事物，尚有部分問題未得到妥善解決。本文將探討數(shù)字化病歷面臨的主要問題并提出解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化病歷檔案 面臨問題 解決對(duì)策

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的在醫(yī)療行業(yè)的快速應(yīng)用，我國(guó)醫(yī)療信息化程度越來越高，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相采用先進(jìn)的信息技術(shù)來提高醫(yī)療管理水平，以期減輕醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，減少醫(yī)療差錯(cuò)。數(shù)字化病歷檔案在這樣的條件下應(yīng)運(yùn)而生，它是傳統(tǒng)的病歷檔案在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的產(chǎn)物，包含了病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的一切與疾病診治相關(guān)的信息，它保存在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中，它的作用與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案類似，是醫(yī)院重要的檔案。不過，由于數(shù)字化病歷檔案是一種新型的檔案形式，在我們的管理工作中任存在一些問題，有必要進(jìn)行探討。

1 數(shù)字化病歷檔案管理工作中存在的問題

1.1 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)問題

數(shù)字化病歷檔案是近年來發(fā)展起來的一種新生事物，它還遠(yuǎn)未達(dá)到成熟的地步，各種技術(shù)還在不斷進(jìn)化，因此還沒有一套規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。不同的醫(yī)院采用不同廠商的病歷檔案管理系統(tǒng)，每家醫(yī)院都對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)有自己的個(gè)性化要求，很難生成統(tǒng)一的病歷檔案形式[1]。在這種背景下，數(shù)字化病歷檔案互聯(lián)互通，全國(guó)共享的目標(biāo)無法達(dá)成。因此，有必要建立全國(guó)統(tǒng)一的數(shù)字病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)，讓信息真正流動(dòng)起來。

1.2 法律問題

傳統(tǒng)的病歷檔案是以紙張保存的，各種檢查治療報(bào)告，醫(yī)囑護(hù)理文書全部都以紙張為載體，看得見摸得著，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方都能接受以這種介質(zhì)的檔案作為法定材料進(jìn)行醫(yī)療鑒定。并且紙質(zhì)材料在法律上有成熟的法律條文保障其法律地位。然而，數(shù)字化病歷檔案存在于計(jì)算機(jī)中，它以電子數(shù)據(jù)形式保存在計(jì)算機(jī)硬盤中，看不見也摸不著，對(duì)于不掌控計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的患者及家屬方面，通常不信任這種形式的資料作為法律依據(jù)，畢竟數(shù)字化病歷檔案還是很容易進(jìn)行篡改、刪除。再者，我國(guó)的電子檔案立法也還沒有完善，一旦發(fā)生糾紛，連適用的法律都找不到。這也是阻礙數(shù)字化病歷系統(tǒng)發(fā)展的一大原因。

1.3 信息安全性問題

信息安全是計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的命脈，計(jì)算機(jī)技術(shù)的一切發(fā)展都建立在信息安全的基礎(chǔ)上。數(shù)字化病歷檔案尤其需要安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。病歷是病人的個(gè)人隱私，未經(jīng)病人同意任何人都無權(quán)泄露病人隱私。如果信息安全問題無法保證，病人的病歷資料被人共享、復(fù)制流傳于網(wǎng)絡(luò)空間，那將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)巨大的災(zāi)難，將面臨無盡的訴訟。在醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中，數(shù)字化的病歷檔案同樣面臨著諸多風(fēng)險(xiǎn)，包括病歷入侵、計(jì)算機(jī)黑客攻擊、人為的管理漏洞以及計(jì)算機(jī)物理安全等，這些無一不對(duì)信息資料產(chǎn)生災(zāi)難性 的后果。由于數(shù)字化的病歷檔案通常集中存儲(chǔ)于磁盤、光盤等介質(zhì)中，這些介質(zhì)存儲(chǔ)能力強(qiáng)，存儲(chǔ)容量大，但是容易受到損毀，一旦被破壞，丟失的數(shù)據(jù)量就非常大。數(shù)字化病歷檔案的信息安全需要各方面共同努力，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏失都可能造成不可無法挽回的損失，因此，我們要在日常工作中時(shí)刻注意安全防護(hù)工作。

2 數(shù)字化病歷檔案管理問題的對(duì)策

2.1 建立數(shù)字化病歷檔案的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

前面已經(jīng)提到，制約我國(guó)數(shù)字化病歷檔案利用的重要因素就是還沒有一套可以讓各方遵循的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，大家各自為政，導(dǎo)致數(shù)字化病歷檔案無法在各個(gè)系統(tǒng)間共享，寶貴的資源無法發(fā)揮最大的價(jià)值。為了達(dá)成互聯(lián)共享，發(fā)揮信息資源最大價(jià)值，我們必須要制定一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)必須由權(quán)威機(jī)構(gòu)主持制定，標(biāo)準(zhǔn)制定以后，強(qiáng)制執(zhí)行，不符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品無法取得合法銷售許可證，這樣就可以從根本上解決數(shù)據(jù)無法兼容的問題了，為信息資源的開發(fā)利用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 加強(qiáng)電子檔案相關(guān)法律研究

電子檔案的法律效力是檔案電子化繞不過的話題，醫(yī)院的電子病歷檔案也是如此。由于病歷檔案還是醫(yī)療事故鑒定的重要重要參考資料，在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)大背景下，我們更要重視數(shù)字化病歷檔案的法律問題[2]。人們對(duì)電子病歷檔案法律效力產(chǎn)生質(zhì)疑主要原因在于：數(shù)字化病歷檔案的原始性難以確認(rèn)。紙質(zhì)檔案法律效力無人質(zhì)疑是因?yàn)樗灰妆淮鄹?，即便篡改也?huì)留有修改痕跡。而電子文檔存儲(chǔ)在磁性介質(zhì)上，若被修改，一般人根本無法發(fā)現(xiàn)，作為證據(jù)自然會(huì)受到質(zhì)疑。因此我們想辦法必須要提高電子病歷檔案的法律效力。為了避免在司法實(shí)踐中證據(jù)力削弱的被動(dòng)局面，醫(yī)院通常做法是將重要的病歷資料打印成紙質(zhì)文檔并附加簽字蓋章等手段來提高可信度。但這種辦法也是權(quán)宜之計(jì)，要徹底解決電子檔案的法律地位必須依靠技術(shù)進(jìn)步加上相關(guān)立法手段。

2.3 強(qiáng)化數(shù)字化病歷檔案安全管理

安全是一切信息系統(tǒng)的基石，也是數(shù)字化病歷檔案的生命線。在日常工作中，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)數(shù)字病歷的安全和保密。當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)安全形勢(shì)嚴(yán)峻，我們對(duì)網(wǎng)絡(luò)威脅絲毫不能放松警惕。2018年3月湖南省某知名兒童醫(yī)院遭受黑客攻擊，導(dǎo)致全院長(zhǎng)時(shí)間網(wǎng)絡(luò)癱瘓，醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)幾乎全線停擺，給醫(yī)院造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重影響醫(yī)療次序和醫(yī)療安全。網(wǎng)絡(luò)中重要的計(jì)算機(jī)和交換機(jī)節(jié)點(diǎn)必須進(jìn)行嚴(yán)密保護(hù)，要有科學(xué)合理的安全管理制度，工作人員嚴(yán)格按制度辦事。機(jī)房等核心部門必須配備不間斷電源以防突發(fā)斷電造成的斷網(wǎng)。除了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全，數(shù)字病歷檔案的內(nèi)容保護(hù)也極其重要。病歷檔案中有大量的患者基本信息和隱私信息，如果被別有用心的人用作非法用途，可能對(duì)患者權(quán)益造成嚴(yán)重的損害[3]。因此，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)初期就應(yīng)該考慮到患者信息保護(hù)的方案，從技術(shù)應(yīng)用和管理制度兩方面著手，確?；颊咝畔⒉槐粸E用。

3 結(jié)語

數(shù)字化病歷檔案是未來醫(yī)院病案發(fā)展的趨勢(shì)，相對(duì)于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案，它有許多優(yōu)點(diǎn)，可極大的提高醫(yī)護(hù)人員和管理人員工作質(zhì)量和工作效率。不過由于出現(xiàn)時(shí)間不長(zhǎng)，還是新生事物，存在一些尚未解決的問題。對(duì)這些問題，我們應(yīng)正確看待，積極尋求應(yīng)對(duì)之策，揚(yáng)長(zhǎng)避短，在發(fā)展中逐步完善。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉欣欣.淺談事業(yè)單位檔案管理中的電子檔案管理[J]. 科技視界，2015（05）：199.

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[3] 李強(qiáng).如何加強(qiáng)醫(yī)院電子病歷檔案的管理工作[J].決策與信息，2016，（10）：94-94.