樊偉紅 湯培鳳 劉薇群 王藝 葛津津

·護(hù)理研究·

壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)中青年永久腹壁造口患者對(duì)配偶?jí)毫εc生活質(zhì)量的影響

樊偉紅 湯培鳳 劉薇群 王藝 葛津津

目的探討壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)中青年永久腹壁造口患者配偶?jí)毫εc生活質(zhì)量的影響。方法選擇行永久腹壁造口術(shù)患者的配偶112例，其中干預(yù)組58例，對(duì)照組54例。干預(yù)組配偶接受壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)，而對(duì)照組配偶接受常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)。在出院前、出院6個(gè)月、出院1年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。比較2組的應(yīng)對(duì)方式，包括面對(duì)、情感宣泄、尋求支持、樂(lè)觀、依靠自我、聽天由命。比較2組的壓力評(píng)分，包括因患者身體狀況改變、與家人相互作用改變、自我概念改變以及造口護(hù)理；比較2組的生存質(zhì)量評(píng)分，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系以及環(huán)境領(lǐng)域。結(jié)果在出院前，干預(yù)組采用樂(lè)觀、面對(duì)、尋求支持、情感宣泄評(píng)的應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；而采取姑息、逃避、宿命、依靠自我的應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。 在出院前、出院6個(gè)月、出院1年時(shí)，比較在身體狀況改變、與家人相互作用改變、自我概念改變以及造口護(hù)理四個(gè)方面的壓力評(píng)分，2組評(píng)分的總趨勢(shì)在不同時(shí)間之間有顯著差異(均P<0.05)；干預(yù)組的總體評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)；2組之間有交互作用(P<0.05)。在出院前，自我概念改變的壓力評(píng)分在干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)；在出院6個(gè)月，自我概念改變、與家人相互作用改變以及造口護(hù)理的評(píng)分在干預(yù)組均低于對(duì)照組(P<0.05)；在出院1年，4個(gè)方面的壓力評(píng)分在干預(yù)組均低于對(duì)照組(P<0.05)。在出院前、出院6個(gè)月、出院1年時(shí)，比較在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)方面的生活質(zhì)量評(píng)分，可知，2組評(píng)分的總趨勢(shì)在不同時(shí)間之間有顯著差異(均P<0.05)；干預(yù)組的總體評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)；2組之間有交互作用(均P<0.05)。在出院前，2組評(píng)分之間無(wú)顯著差異(均P>0.05)；在出院6個(gè)月、出院1年時(shí)，干預(yù)組的評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)于中青年腹壁造口患者配偶具有良好的減輕壓力以及提高生活質(zhì)量的作用，值得在臨床上合理應(yīng)用。

壓力；腹壁造口；生活質(zhì)量

大結(jié)腸造口術(shù)是腸癌外科治療的重要方式之一，但造口術(shù)改變了患者正常的排便途徑，存在患者無(wú)法控制排便、佩戴造口袋收集糞便、隨時(shí)排出臭氣、造口護(hù)理困難等問(wèn)題，對(duì)患者以及家庭成員的生活均產(chǎn)生較大的影響[1]。尤其對(duì)于中青年患者，其配偶往往是造口患者的主要照顧者，承擔(dān)著較大的診治壓力，術(shù)后繼續(xù)承擔(dān)著患者的照顧任務(wù)，同時(shí)還必須支付醫(yī)療費(fèi)用，維持家庭的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并直面患者對(duì)造口不適應(yīng)產(chǎn)生的負(fù)面情緒等等。有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者配偶的壓力難以承受的比例達(dá)57%[2]。配偶在照顧患者過(guò)程中，長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)壓力過(guò)大，對(duì)配偶自身身心健康產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重影響配偶及患者的生活質(zhì)量，而且會(huì)降低配偶的照顧積極性，影響對(duì)患者的病情觀察和護(hù)理，以及影響患者的治療積極性[3]。以往研究表明，對(duì)癌癥患者的照顧者進(jìn)行干預(yù)，可以降低其照顧負(fù)荷，改善生活質(zhì)量[4]。近些年來(lái)，我國(guó)護(hù)理工作者已充分認(rèn)識(shí)到對(duì)癌癥照顧者進(jìn)行干預(yù)的重要性及必要性，但對(duì)于腹壁造口患者配偶的干預(yù)方法仍處在探索階段，因此，本研究對(duì)腹壁造口的中青年患者的配偶進(jìn)行壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)，比較分析干預(yù)對(duì)配偶?jí)毫吧钯|(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年10月至2015年8月在上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院、上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院及上海長(zhǎng)海醫(yī)院因直腸癌行永久腹壁造口術(shù)的中青年患者159例，年齡24～50歲，平均(36.3±7.8)歲。其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)并自愿參加本研究的配偶有126例，分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組63例，最終完成研究隨訪的有112例，干預(yù)組58例，對(duì)照組54例，失訪14例(11.1%)。112例配偶中有男48例，女64例;年齡23～52歲，平均(37.3±6.7)歲。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年滿18歲，為永久腹壁造口患者的配偶并是主要照顧者，不收取照顧費(fèi)用；(2)與患者共同生活；(3)有閱讀和言語(yǔ)表達(dá)能力，能理解調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容，能完成定期隨訪者；(4)自身無(wú)精神疾病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)同意，所有入選患者及配偶了解研究意義并簽署知情同意書。

1.2方法干預(yù)組患者配偶接受壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)。通過(guò)大腸癌及造口知識(shí)學(xué)習(xí)、訪談技巧等培訓(xùn)，培養(yǎng)6名具有4年以上腫瘤科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士以及一名心理醫(yī)師組成干預(yù)小組協(xié)助研究者進(jìn)行壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)。干預(yù)分三個(gè)階段進(jìn)行：(1)患者術(shù)后至出院前：干預(yù)小組的護(hù)士參與患者住院期間的護(hù)理，取得患者配偶的信任并了解配偶的壓力來(lái)源，組織知識(shí)講座，講解大腸癌的病因，分期，治療方案及腹壁造口的照顧護(hù)理技能，如人工肛門袋的安放、清潔和替換，術(shù)后飲食指導(dǎo)，解答配偶的疑問(wèn)。(2)出院后6個(gè)月內(nèi)：每個(gè)月1次的電話隨訪，與配偶保持聯(lián)系，給予心理指導(dǎo)疏導(dǎo)患者在照顧過(guò)程中的壓力和消極情緒，了解配偶的護(hù)理技能問(wèn)題并給予指導(dǎo)，指導(dǎo)配偶觀察患者可能出現(xiàn)的皮炎等不良反應(yīng)并指導(dǎo)就診，指導(dǎo)配偶對(duì)患者的不良心理情緒進(jìn)行疏導(dǎo)并正視造口，提醒配偶陪同患者定期來(lái)院接受后續(xù)治療。(3)出院后6個(gè)月～1年：每月1次的電話隨訪，鞏固前期的護(hù)理技能和知識(shí)解析，一對(duì)一心理訪談了解配偶心理變化并對(duì)其負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，給予心理支持；組織2次配偶交流會(huì)，讓配偶們?cè)跊](méi)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下互相交流照顧心得體會(huì)并互相支持，會(huì)后了解他們的反饋及建議。而對(duì)照組患者配偶接受常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)，即在住院期間指導(dǎo)造口護(hù)理技能，僅在配偶主動(dòng)咨詢的情況進(jìn)行解答護(hù)理知識(shí)，囑需定期來(lái)院接受后續(xù)治療。

1.3問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括：(1)Jalowies應(yīng)對(duì)方式量表[5]:評(píng)估2組配偶對(duì)待疾病的應(yīng)對(duì)方式，包括面對(duì)、情感宣泄、尋求支持、樂(lè)觀、依靠自我、宿命、姑息和逃避8個(gè)維度，以采用該種應(yīng)對(duì)方式的頻率進(jìn)行評(píng)分：0分為沒(méi)有，1分為不常用，2分為有時(shí)使用，3分為經(jīng)常使用。(2)結(jié)腸造口患者配偶的壓力：包括因患者身體狀況改變、與家人相互作用改變、自我概念改變以及造口護(hù)理四個(gè)方面產(chǎn)生的壓力，根據(jù)壓力源帶來(lái)的壓力程度進(jìn)行評(píng)分：0分為該種情況不存在，1分為該種情況存在但未造成壓力，2分為時(shí)常為該情況感到有壓力，4分為總是因該情況感到壓力。(3)WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表[6]：評(píng)估2組配偶的生存質(zhì)量，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系以及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，根據(jù)4個(gè)領(lǐng)域下屬的問(wèn)題進(jìn)行該領(lǐng)域生存質(zhì)量的評(píng)分，0～20分，得分越高表示該領(lǐng)域的生存質(zhì)量越好。在出院前評(píng)估患者配偶對(duì)待疾病的應(yīng)對(duì)方式，在出院前、出院6個(gè)月、出院1年進(jìn)行壓力評(píng)分以及生存質(zhì)量評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1應(yīng)對(duì)方式的比較在出院前，對(duì)患者配偶對(duì)待疾病的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)分?？梢?jiàn)，干預(yù)組患者配偶采用樂(lè)觀、面對(duì)、尋求支持、情感宣泄評(píng)的積極應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而采取姑息、逃避、宿命、依靠自我的消極應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者配偶應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分比較 分

2.2 2組患者配偶?jí)毫υu(píng)分的比較 采用重復(fù)測(cè)量方差比較2組在出院前、出院6個(gè)月、出院1年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，在患者身體狀況改變、與家人相互作用改變、自我概念改變以及造口護(hù)理4個(gè)方面的壓力評(píng)分，可知，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)2組評(píng)分的總趨勢(shì)在不同時(shí)間之間有顯著差異(P<0.05)；干預(yù)組評(píng)分在不同時(shí)間之間有顯著差異(P<0.05)，但對(duì)照組評(píng)分則無(wú)明顯差異(P>0.05)；組間比較發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的總體評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組之間有交互作用(P<0.05)。在出院前，自我概念改變的壓力干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)；在出院6個(gè)月，自我概念改變、與家人相互作用改變以及造口護(hù)理的評(píng)分在干預(yù)組均低于對(duì)照組(P<0.05)；在出院1年，身體狀況改變、與家人相互作用改變、自我概念改變以及造口護(hù)理評(píng)分在干預(yù)組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 采用重復(fù)測(cè)量方差比較2組在出院前、出院6個(gè)月、出院1年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)方面的生活質(zhì)量評(píng)分，可知，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)2組評(píng)分的總趨勢(shì)在不同時(shí)間之間有顯著差異(P<0.05)；干預(yù)組評(píng)分在不同時(shí)間之間有顯著差異(P<0.05)；對(duì)照組的生理領(lǐng)域評(píng)分在不同時(shí)間之間有顯著差異(P<

表2 2組患者配偶?jí)毫υu(píng)分比較 分

注：①患者身體狀況改變：F組內(nèi)=4.873,P=0.046；F組間=8.054,P=0.030；F交互=10.539,P=0.020；②與家人相互作用改變：F組內(nèi)=6.948,P=0.037；F組間=12.837,P=0.012；F交互=5.487,P=0.039；③自我概念改變：F組內(nèi)=14.293,P=0.002；F組間=11.029,P=0.017；F交互=9.054,P=0.028；④造口護(hù)理：F組內(nèi)=7.594,P=0.035；F組間=4.563,P=0.046；F交互=8.794,P=0.029；⑤與對(duì)照組相比較，*P<0.05

0.05)，而心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域3方面評(píng)分在不同時(shí)間則無(wú)明顯差異(P>0.05)；組間比較發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的總體評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組之間有交互作用(P<0.05)。在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域四個(gè)方面評(píng)分，出院前2組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)；在出院6個(gè)月、出院1年時(shí)，干預(yù)組的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者配偶生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

注：①生理領(lǐng)域：F組內(nèi)=14.762,P=0.001；F組間=13.982,P=0.008；F交互=9.263,P=0.027；②心理領(lǐng)域：F組內(nèi)=6.487,P=0.038；F組間=14.092,P=0.004；F交互=12.381,P=0.016；③社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域：F組內(nèi)=9.903,P=0.024；F組間=7.943,P=0.032；F交互=10.853,P=0.019；④環(huán)境領(lǐng)域：F組內(nèi)=13.672,P=0.011；F組間=12.658,P=0.014；F交互=9.686,P=0.026；⑤與對(duì)照組相比較，*P<0.05

3 討論

3.1重視患者配偶?jí)毫吧钯|(zhì)量的重要性隨著人們對(duì)與健康的重視以及體檢觀念的普及，許多癌癥患者在發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)尚處在可以積極治療的階段，使得較多的癌癥患者患病后轉(zhuǎn)變成需要整個(gè)家庭支持的慢性病。這種患者對(duì)其患者自身及對(duì)家庭成員的生活均有較大的影響，尤其是主要照顧者。大腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的道腫瘤之一，其中常見(jiàn)的外科治療手段為進(jìn)行永久性腹壁腸造口[7-9]。有研究顯示，我國(guó)每年新增加的永久性腸造口患者約10萬(wàn)人，累計(jì)腸造口者達(dá)100萬(wàn)人，今后還有增加的趨勢(shì)[10]。由于腹壁造口的特殊性，患者術(shù)后需要面對(duì)無(wú)法控制糞便排出，隨時(shí)排放的異味嚴(yán)重影響與家人或其他人員相處等問(wèn)題，使得患者原有的生活和工作受到嚴(yán)重影響，甚至無(wú)法工作，也不敢與他人相處，尤其中青年的腹壁造口患者，患病后其家庭承擔(dān)責(zé)任能力明顯下降，社會(huì)功能也下降[11-13]。此時(shí)，患者的配偶往往需要肩負(fù)起患者的主要照顧責(zé)任，陪護(hù)患者在生理、心理及社會(huì)功能等方面對(duì)腸造口進(jìn)行適應(yīng)調(diào)節(jié)，還需要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，甚至?xí)蔀榛颊咝g(shù)后對(duì)生活負(fù)面情緒的被發(fā)泄者，使得患者配偶的承擔(dān)的壓力不低于甚至超過(guò)患者[14，15]。而重視患者配偶的壓力，減輕其照顧負(fù)荷，提升其生活質(zhì)量，不僅可以避免其成為抑郁等疾病患者，其良好的生活質(zhì)量和積極情緒，有助于協(xié)助患者的護(hù)理、治療過(guò)程，對(duì)患者病情始終保持高度關(guān)注，以及提升患者的生活質(zhì)量[16]。因此，本研究將壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)應(yīng)用于患者配偶，希望能探尋良好的干預(yù)方法，減輕患者配偶的壓力及提高生活質(zhì)量。

3.2壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)患者配偶應(yīng)對(duì)方式的影響在本研究中，我們對(duì)干預(yù)組采取壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)，在出院前評(píng)估患者配偶對(duì)待疾病的應(yīng)對(duì)方式，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者配偶采用樂(lè)觀、面對(duì)、尋求支持、情感宣泄評(píng)的積極方式的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而取姑息、逃避、宿命、依靠自我等消極方式的評(píng)分顯著低于對(duì)照組?？梢?jiàn)患者配偶在患者的診治過(guò)程中，也承受著對(duì)疾病知識(shí)不了解、對(duì)術(shù)后生活護(hù)理的恐懼，干預(yù)組接受系統(tǒng)的知識(shí)講解和護(hù)理技能培訓(xùn)，并且知道有術(shù)后隨訪解答其照顧過(guò)程中遇到的問(wèn)題，能顯著增加患者配偶對(duì)于出院后護(hù)理和生活的信心及積極性，更能勇敢的面對(duì)腹壁造口帶來(lái)的困難[17，18]。

3.3壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)患者配偶?jí)毫Φ挠绊懺诔鲈呵?、出?個(gè)月、出院1年時(shí)評(píng)估患者身體狀況改變、與家人相互作用改變、自我概念改變以及造口護(hù)理4個(gè)方面的壓力評(píng)分，可知，干預(yù)組的總體評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且兩組之間有交互作用；可見(jiàn)，壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)于患者配偶具有良好的減輕壓力作用。在出院前，自我概念改變的壓力干預(yù)組低于對(duì)照組?？赡苁且?yàn)楦贡诮Y(jié)腸造口的特殊性，剛結(jié)束手術(shù)的患者無(wú)法自己進(jìn)行造口護(hù)理，一切護(hù)理需要患者配偶進(jìn)行，對(duì)照組患者配偶自身對(duì)其造口認(rèn)識(shí)不足及短時(shí)間內(nèi)未能接受可能產(chǎn)生厭惡心理[19]。在出院1年后，4個(gè)方面的評(píng)分在干預(yù)組均低于對(duì)照組?？梢?jiàn)干預(yù)后，患者配偶造口護(hù)理技能的掌握熟練，以及配偶對(duì)造口的積極面對(duì)態(tài)度影響其他家庭成員積極面對(duì)，逐步恢復(fù)正常相互作用等改變顯著優(yōu)于對(duì)照組，這有助于減輕配偶的護(hù)理負(fù)擔(dān)，減輕配偶的生活壓力。

3.4壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)患者配偶生活質(zhì)量的影響在出院前、出院6個(gè)月、出院1年時(shí)均對(duì)配偶的生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域四個(gè)方面的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，干預(yù)組的總體評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)；2組之間有交互作用(均P<0.05)。在出院6個(gè)月、出院1年時(shí)，干預(yù)組的評(píng)分均高于對(duì)照組。可見(jiàn)，干預(yù)有助于提高配偶的生活質(zhì)量。考慮是配偶在承受經(jīng)濟(jì)、工作以及護(hù)理等方面的壓力產(chǎn)生焦慮、絕望等不良情緒時(shí)，往往不愿向身邊的人訴說(shuō)[20]。但干預(yù)小組由于在干預(yù)小組中有專業(yè)心理醫(yī)師，在術(shù)后隨訪能及時(shí)發(fā)現(xiàn)配偶的焦慮等不良情緒并及時(shí)有效進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解了配偶的心理壓力。同時(shí)干預(yù)組的持續(xù)護(hù)理技能及疑惑解答，能減輕配偶的護(hù)理負(fù)荷，積極面對(duì)生活，改善在與他人相處的感受，積極面對(duì)疾病引起的社會(huì)或環(huán)境更大的負(fù)擔(dān)，整體提高配偶的生活質(zhì)量。

但本研究未對(duì)影響腹壁造口患者配偶的壓力及生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行詳細(xì)具體的分析，有待今后進(jìn)一步研究，為尋找更有針對(duì)性的干預(yù)護(hù)理提供參考。

綜上所述，壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)于中青年腹壁造口患者配偶具有良好的減輕壓力以及提高生活質(zhì)量的作用，值得在臨床上合理應(yīng)用。

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項(xiàng)目來(lái)源：上海浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)(編號(hào)：PWRq2014-11)

201318 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院普外科(樊偉紅、葛津津)，護(hù)理部(湯培鳳、劉薇群)，急創(chuàng)外科(王藝)

湯培鳳，201318 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院護(hù)理部；

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1002-7386(2017)18-2864-04

2017-03-12)