陳文瑤，闕祥勇，李 意，羅青林，李新志

·論 著·

鎖定鋼板外置治療脛骨骨折的初步病例報(bào)告

陳文瑤，闕祥勇，李 意，羅青林，李新志

目的 觀察外置鎖定鋼板固定一期或二期治療脛骨骨折的療效。方法 回顧性分析三峽大學(xué)仁和醫(yī)院2015年1月-2016年6月應(yīng)用外置鎖定鋼板固定治療的6例脛骨骨折患者，其中男性5例，女性1例；年齡17～55歲，平均34歲。開放性骨折3例，閉合骨折并腘動(dòng)脈損傷1例，閉合骨折并骨筋膜室綜合征2例。觀察手術(shù)情況、術(shù)后創(chuàng)面閉合情況、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 開放性骨折共3例，其中2例急診全麻下行創(chuàng)面清創(chuàng)，直視下復(fù)位骨折斷端、克氏針臨時(shí)固定，1例中段骨折取脛骨鎖定鋼板，另1例下段骨折取脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定板。 骨筋膜室高壓2例，其中近段骨折1例、中段骨折1例，在入院6h內(nèi)腰麻下行筋膜室雙切口開放減壓。 脛骨近端閉合性骨折合并腘動(dòng)脈1例，患者同時(shí)合并對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端閉合骨折、脾破裂、胰腺挫傷，多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑?，急診行損害控制性手術(shù)。所有病例均獲隨防，平均10個(gè)月(6～12個(gè)月)。所有病例均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間6個(gè)月(3～11個(gè)月)，淺表皮膚針道感染2例，傷口處理后愈合。所有病例均未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管損害、深部感染或移植物斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論 外置鎖定鋼板固定脛骨骨折可作為部分軟組織條件不良的脛骨骨折固定的選擇之一。

脛骨骨折；鎖定鋼板；外置；感染

脛骨骨折是人體開放骨折的高發(fā)部位，而小腿也是骨折后最易發(fā)生骨筋膜室高壓的部位，骨折合并血管損傷并不少見。閉合性脛骨骨折常規(guī)的治療是鋼板或交鎖釘內(nèi)固定，而對(duì)于開放性、骨筋膜室減壓后、合并血管損傷行吻合或減壓后存在傷口或軟組織缺損的骨折，由于開放傷口存在、皮膚軟組織缺損，行內(nèi)固定治療常常存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)的處理是行外固定架治療。但無論是環(huán)形外固定架還是單臂外固定架，均存在外固定體積較大，護(hù)理不便，外固定架的占位也不利于合并創(chuàng)面的處理，而對(duì)于干骺端骨折，外固定常需跨關(guān)節(jié)，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。鎖定鋼板作為一種“內(nèi)固定支架”的概念，已經(jīng)出現(xiàn)多年，2015年1月-2016年6月筆者應(yīng)用鎖定鋼板外置固定治療脛骨骨折，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月-2016年6月應(yīng)用鎖定板治療脛骨骨折6例，其中男性5例，女性1例；年齡17～55歲，平均34歲。其中開放性骨折3例(均為GustiloⅡ型)，閉合骨折并腘動(dòng)脈損傷1例，骨折并骨筋膜室綜合征2例，其中脛骨近端、中段及遠(yuǎn)側(cè)各2例。致傷原因:道路交通傷5例，重物壓砸傷1例；其中多發(fā)傷2例。受傷至復(fù)位鎖定板固定時(shí)間：6d(0～25d)。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)方法 開放性骨折共3例，其中2例急診全麻、創(chuàng)面清創(chuàng)，直視下復(fù)位骨折斷端、克氏針臨時(shí)固定，1例中段骨折取脛骨鎖定鋼板，另1例下段骨折取脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定板，于脛骨前內(nèi)側(cè)先置入鋼板最遠(yuǎn)及最近側(cè)鎖釘，保持鋼板與皮膚距離約1.5cm，然后于遠(yuǎn)近側(cè)各置入4枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定。透視位置后縫合或負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋創(chuàng)面。另1例脛骨遠(yuǎn)端開放骨折一期局麻下清創(chuàng)，縫合創(chuàng)口。由于二期創(chuàng)口愈合不良，于傷后12d行脛骨遠(yuǎn)端有限切開復(fù)位、脛骨遠(yuǎn)端鎖定板外置固定。

骨筋膜室高壓2例，近段骨折1例、中段骨折1例，在入院6h內(nèi)腰麻下行筋膜室雙切口開放減壓，術(shù)后牽引維持骨折穩(wěn)定，由于不能二期直接縫合閉合創(chuàng)口，分別于傷后12、13d撐開器術(shù)中維持骨折對(duì)位，脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板外置固定，同期植皮閉合減壓創(chuàng)面。

脛骨近端閉合性骨折合并腘動(dòng)脈1例，患者同時(shí)合并對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端閉合骨折、脾破裂、胰腺挫傷，多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑兀痹\損害控制性手術(shù)：剖腹探查脾切除、胸腔閉式引流、跨膝外固定架固定并腘動(dòng)脈動(dòng)脈吻合、小腿骨筋膜室減壓。術(shù)后腹腔感染，25d后患者生命體征平穩(wěn)后拆外固定架行右脛骨近端骨折開放復(fù)位自體髂骨植骨并外置鋼板固定及左股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用二代頭孢1～3d，外固定螺釘針道包扎固定，每2～3d換藥1次，1周后拆除包扎，改行生理鹽水清潔針道。術(shù)后3d內(nèi)及以后每6周復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。根據(jù)患者情況，限制患肢負(fù)重或不負(fù)重功能鍛煉，直至骨折愈合。

2.3 主要觀察指標(biāo) 觀察創(chuàng)面閉合情況、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥。

結(jié) 果

所有病例均獲得隨防，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月(6～12個(gè)月)，均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間6個(gè)月(3～11個(gè)月)。3例開放性骨折1例一期縫合后創(chuàng)面閉合，2例換藥獲得二期創(chuàng)面愈合。骨筋膜室減壓患者植皮閉合創(chuàng)面。其中取出鋼板4例，所有病例均未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管損害、深部感染或鋼板螺釘斷裂松動(dòng)等并發(fā)癥。但其中2例在釘孔周圍出現(xiàn)短暫的淺表感染，經(jīng)過換藥后痊愈，未影響臨床效果。

典型病例：患者男性,20歲，交通事故致傷胸腹及雙下肢1h入院。入院診斷：右脛腓骨骨折并腘動(dòng)脈損傷，急診行腘動(dòng)脈探查修補(bǔ)、小腿筋膜室減壓并跨關(guān)節(jié)外固定架固定，患者同時(shí)合并胸腹創(chuàng)傷，予損害控制性手術(shù)，術(shù)后ICU復(fù)蘇，術(shù)后25d方有條件行脛骨確定性固定。因患者外側(cè)減壓創(chuàng)口未完全閉合，予切開復(fù)位、自體髂骨植骨、外置脛骨近端鎖定板固定。術(shù)后9個(gè)月骨折愈合，取出外固定鋼板(圖1)。

a b c d e

圖1 a.入院急診外血管探查外固定后X線片；b.行切開復(fù)位外鎖定鋼板外置固定后X線片；c.X線片顯示骨折愈合；d.患者術(shù)后9個(gè)月外觀及功能像；e.取鋼板術(shù)后

討 論

鎖定鋼板被冠以“內(nèi)固定支架”的名稱，即將內(nèi)固定置于軟組織內(nèi)，作用類似于外固定架，既不對(duì)骨產(chǎn)生壓迫影響血運(yùn)，又無外固定架的笨重、軟組織激惹等問題，近年來得到廣泛應(yīng)用?？紤]到跟骨周圍軟組織的脆弱性，有較多文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道閉合復(fù)位鎖定板外置治療跟骨骨折，取得了較好的療效。近年有學(xué)者[3-7]嘗試將鎖定鋼板放于體外作為外固定方式治療開放或閉合脛骨骨折，取得了較好的療效。開放性骨折常規(guī)的做法是清創(chuàng)后外固定架固定，與外固定架相比，鎖定板外置的優(yōu)勢(shì)是低切跡、穩(wěn)定固定、占位小，患者舒適度好，臨近關(guān)節(jié)部位可置入較多的鎖釘，不需跨關(guān)節(jié)固定，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)更方便，利于術(shù)后康復(fù)[4]。同時(shí)，外置鎖定板可作為最終固定，更具經(jīng)濟(jì)性。而生物力學(xué)研究表明，相對(duì)單臂外固定架，鎖定板外置具有更好的力學(xué)性能[8]。劣勢(shì)在于鎖定鋼板可調(diào)節(jié)性差，需先良好復(fù)位并克氏針或牽引架維持，再行鋼板固定。且無專用外置鎖定板設(shè)計(jì)，需要選擇合適的鋼板與螺釘。筆者認(rèn)為，鎖定鋼板外置可用于特定的脛骨折類型：開放性骨折，清創(chuàng)中可清楚顯露骨折并直視下復(fù)位；骨筋膜室綜合征切開減壓后不宜行內(nèi)固定，可閉合復(fù)位并維持臨時(shí)對(duì)位；陳舊骨折合并軟組織缺損，不宜內(nèi)固定。禁忌證包括：固定部位軟組織較厚，術(shù)后腫脹可能引起壓迫損傷；需要跨關(guān)節(jié)固定的脛骨骨折；鋼板需要跨過皮膚軟組織缺損部位，后期需要植皮或皮瓣覆蓋。

操作要點(diǎn)是，先復(fù)位并臨時(shí)完成骨折固定，克氏針或牽開器維持對(duì)位，保持骨折對(duì)線對(duì)位良好。盡可能取長跨度的鎖定板，先完成最近端或最遠(yuǎn)端的鎖定，置入螺釘?shù)姆绞脚c外固定架置入方式一樣，考慮到固定強(qiáng)度，雙側(cè)至少4枚雙皮質(zhì)螺釘固定。脛骨骨折應(yīng)置于內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)軟組織薄弱部位，筆者的經(jīng)驗(yàn)是鋼板與皮膚距離約1cm，太近可能產(chǎn)生壓迫，太遠(yuǎn)則力學(xué)強(qiáng)度下降。

當(dāng)然，鎖定板外置畢竟不是常規(guī)用法，雖然文獻(xiàn)報(bào)道其有較高的骨折愈合率及良好的肢體功能，但其生物力學(xué)性能仍有待驗(yàn)證，合適的螺釘位置及數(shù)量有待進(jìn)一步明確，臨床上缺少大宗病例驗(yàn)證；鋼板不能復(fù)位骨折、可調(diào)性差，必須在植入內(nèi)固定前達(dá)到復(fù)位要求并維持復(fù)位，對(duì)于需要利用固定物來調(diào)整對(duì)位時(shí)不適合。由于內(nèi)固定技術(shù)更易成熟，不推薦用于軟組織條件較好的患者。目前鎖定板外置僅少量文獻(xiàn)報(bào)道，本研究報(bào)道病例數(shù)仍較少，對(duì)于患者日?？祻?fù)、日常生活等評(píng)判指標(biāo)欠細(xì)化，需要進(jìn)一步增加病例數(shù)、增加觀察指標(biāo)，以驗(yàn)證其療效。

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(本文編輯：魏巧姝)

External fixation of locking plate for the treatment of tibial fractures

CHENWen-yao,QUEXiang-yong,LIYi,LUOQing-lin,LIXin-zhi

(Ren He Hospital of Three Gogres University, Yichang 443001,China)

Objective To observe the effect of external locking plate fixation in treating tibial fracture. Methods A total of 6 cases of tibial fracture aged 17 to 55 (average, 34) years were treated with external locking plate from Jan. 2015 to Jun. 2016. Five of them were male, and one was female, including open fractures in 3 cases, closed fracture with popliteal artery injury in 1 case, and closed fracture combined with compartment syndrome in 2 cases. The operation situation, postoperative incision closure, complications and fracture healing time were observed. Results Of the three open fractures, 2 cases underwent emergency debridement under general anesthesia with reduction of fracture and Kirschner wire fixation. One case of middle fracture was fixed with locking plate and another was fixed with distal anatomical locking plate. Two cases of compartment syndrome with fractures in the distal and proximal part, respectively, were decompressed within 6 h after admission. One case of closed fracture with popliteal artery injury associated with injuries of femur, spleen and pancreas and rib fracture with pneumohemothorax was performed damage control surgery. All cases

follow-up with an average of 10 months (6 -12 months). All cases got bony healing, with an average healing time of 6 (3-11) months. There was superficial infection in 2 cases, who received wound healing after treatment. None of the cases had complications such as iatrogenic neurovascular injury, deep infection or graft rupture. Conclusion External locking plate fixation of tibial fracture can be one of the selections for treating tibial fracture with bad soft tissue condition.

tibial fracture; locking plate; external fixation; infection

1009-4237(2017)08-0587-03

443001 湖北 宜昌，三峽大學(xué)仁和醫(yī)院

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.007

2017-01-09；

2017-02-20)