唐華民

·講 座·

創(chuàng)傷救治“黃金1h”
——美國(guó)創(chuàng)傷系統(tǒng)介紹

唐華民

本文介紹美國(guó)創(chuàng)傷救治核心理念“黃金1h”、創(chuàng)傷系統(tǒng)分級(jí)、救治制度、創(chuàng)傷預(yù)警機(jī)制以及創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)合作系統(tǒng)，并舉例說(shuō)明了創(chuàng)傷系統(tǒng)運(yùn)行的時(shí)效性，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)情況，提出自己的一些新的見(jiàn)解。

創(chuàng)傷；救治；創(chuàng)傷系統(tǒng)；美國(guó)

筆者于2016年先后到美國(guó)兩家I級(jí)創(chuàng)傷中心訪問(wèn)學(xué)習(xí),即美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷中心(UPMC Presbyterian Hospital)和馬里蘭大學(xué)亞當(dāng)斯考利休克創(chuàng)傷中心(Adams Cowley Shock Trauma Center)。對(duì)美國(guó)的創(chuàng)傷救治的理念和制度化運(yùn)行感受頗深，今寫(xiě)作成文，與大家交流。

1 創(chuàng)傷救治核心理念

“黃金1h”(golden hour)是美國(guó)創(chuàng)傷救治的核心理念，主要指創(chuàng)傷后1h是搶救生命、減少傷后殘疾的關(guān)鍵時(shí)間段，對(duì)傷員的生存和死亡至關(guān)重要，由美國(guó)創(chuàng)傷外科之父心臟外科醫(yī)生R.Adams Cowley提出，它不僅是時(shí)間上的概念，更重要的是讓嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷后盡快得到確定性治療。他率先在美實(shí)行直升機(jī)快速轉(zhuǎn)運(yùn)常態(tài)化(醫(yī)療領(lǐng)域)，將危重創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)送至有救治能力的創(chuàng)傷中心，從而實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷轉(zhuǎn)送由“就近治療”到“確定性治療”原則的改變；另外，在他的創(chuàng)傷中心，最早開(kāi)展創(chuàng)傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年發(fā)展，已成為全球頂尖的創(chuàng)傷中心，現(xiàn)任學(xué)科帶頭人是Thomas Scalea教授。

2 創(chuàng)傷系統(tǒng)分級(jí)救治制度

在美國(guó)，成為創(chuàng)傷中心需要滿足美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Surgeons,ACS)的標(biāo)準(zhǔn)并通過(guò)評(píng)估,評(píng)估由ACS認(rèn)定或各州指定或授權(quán)。美國(guó)創(chuàng)傷中心一般分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 級(jí)(有些地區(qū)/州還劃分為Ⅳ、Ⅴ級(jí))。Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心為最高級(jí)別，常為大學(xué)的附屬醫(yī)院，1d 24h，1周7d時(shí)刻待命，學(xué)科齊全，能夠緊急處理全身各部位器官的損傷，還必須能夠?qū)和颊咛峁┚戎危荒承蚣?jí)創(chuàng)傷中心能夠處理所有的兒童急診，也可以被認(rèn)證為Ⅰ級(jí)；Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心同時(shí)擔(dān)負(fù)著創(chuàng)傷研究、預(yù)防、教育培訓(xùn)的職責(zé)。Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心提供綜合的創(chuàng)傷醫(yī)療服務(wù)，24h內(nèi)待命，它的專業(yè)配備不一定有I級(jí)創(chuàng)傷中心齊全，常與Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心合作，與Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心最大的區(qū)別即不承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的職能和創(chuàng)傷研究項(xiàng)目。Ⅲ級(jí)創(chuàng)傷中心不具備有治療所有創(chuàng)傷的各科專家，但可以為大部分創(chuàng)傷患者提供急診復(fù)蘇、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)等醫(yī)療服務(wù)，Ⅲ級(jí)醫(yī)院與Ⅰ、Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心有轉(zhuǎn)診協(xié)議。Ⅳ/Ⅴ級(jí)能夠提供初步評(píng)估、穩(wěn)定、診斷的能力，或許可以提供外科手術(shù)或重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)，與更高級(jí)別創(chuàng)傷中心有轉(zhuǎn)送協(xié)議[1]。因?yàn)閮和c成人的創(chuàng)傷救治有一定差別，美國(guó)設(shè)有專業(yè)的兒童創(chuàng)傷中心，如匹茲堡兒童創(chuàng)傷中心在匹茲堡兒童醫(yī)院。創(chuàng)傷救治的分級(jí)制度化明確了各類醫(yī)院的收治范圍，在政府主導(dǎo)下避免無(wú)序化競(jìng)爭(zhēng)，為患者在最短時(shí)間內(nèi)得到確定性救治指明了方向，避免了轉(zhuǎn)診后再轉(zhuǎn)診的時(shí)間浪費(fèi)，這就要求院前、院內(nèi)各醫(yī)療單位之間達(dá)成合作與資源信息共享。

3 創(chuàng)傷預(yù)警機(jī)制：院前、院內(nèi)救治無(wú)縫隙銜接

3.1 院前急救 由急救員和助理急救員或護(hù)士負(fù)責(zé)，分為地面救援和空中救援。在馬里蘭州，消防員和州警察經(jīng)過(guò)短期的培訓(xùn)，取得資格證后即可進(jìn)行地面救援。空中急救員執(zhí)業(yè)資格考取比較嚴(yán)格，在經(jīng)過(guò)2年的課程學(xué)習(xí)，取得急救員資格后，還需要在急診、重癥工作3年，掌握危重癥處理相關(guān)技能，才能擔(dān)任空中急救員，他們能夠進(jìn)行氣管插管/環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)/胸腔穿刺，心肺復(fù)蘇，電除顫，靜脈或骨髓穿刺建立輸液通道，能夠使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/肌松等藥物。與UPMC合作的空中救援MedEvac公司有17個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)基地，服務(wù)半徑600～700km。

3.2 院內(nèi)急救

3.2.1 創(chuàng)傷復(fù)蘇單元(trauma resuscitation care unit,TRCU) 創(chuàng)傷中心的靈魂即為T(mén)RCU，有些地方稱之為 Trauma Bay，科學(xué)地建立TRCU，最大程度上保障了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救的快速進(jìn)行。美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷中心有3間獨(dú)立的TRCU，每間配備有手術(shù)燈、移動(dòng)搶救床、床旁X線檢查設(shè)備、床旁超聲(FAST)、儲(chǔ)血冰箱、困難氣道管理車、胸主動(dòng)脈阻斷鉗(Aortic Clamp)、快速輸血泵、除顫儀、負(fù)壓吸引器(2臺(tái))、防輻射服、工作電腦2臺(tái)。馬里蘭大學(xué)亞當(dāng)斯考利休克創(chuàng)傷中心TRCU有12張復(fù)蘇床位，另配備有復(fù)蘇性主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷裝置(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA),血栓彈力圖TEG(thrombelastography)多臺(tái)。

3.2.2 多學(xué)科合作的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì) 創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)包括創(chuàng)傷外科醫(yī)師4人(實(shí)習(xí)醫(yī)師或第一年住院醫(yī)師，低年資住院醫(yī)師，總住院醫(yī)師，主診醫(yī)師)，急診內(nèi)科醫(yī)師1人，麻醉師1人，護(hù)士2人，放射科技師1人，社會(huì)工作者1人，護(hù)工(運(yùn)送標(biāo)本)1人，安全人員1人。在緊急時(shí)刻達(dá)到各司其職而又默契配合，需要長(zhǎng)期的培訓(xùn)與演練，嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)貫穿了整個(gè)過(guò)程。創(chuàng)傷外科醫(yī)師(trauma and acute care surgery)一般是在普外科(general surgery)進(jìn)行5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，再經(jīng)過(guò)1～2年創(chuàng)傷外科或重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)，通過(guò)美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試并經(jīng)過(guò)美國(guó)外科委員會(huì)認(rèn)證，才能成為創(chuàng)傷外科醫(yī)師。因此，創(chuàng)傷外科和普外科有著非常緊密的關(guān)系。

3.2.3 預(yù)警機(jī)制(ON CALL)及創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動(dòng) 目擊者如發(fā)現(xiàn)有患者受傷,立即撥打911報(bào)警,接入急診指揮中心，指揮中心根據(jù)就近原則派出急救小組，并在急救小組到達(dá)之前指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行搶救。急救小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)估患者傷情，給予初步處理后即快速送至附近創(chuàng)傷系統(tǒng)醫(yī)院，同時(shí)電話匯報(bào)急診指揮中心，急診指揮中心根據(jù)病情分類為1級(jí)或2級(jí)(表1)，并將信息發(fā)送至院內(nèi)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)各成員BB機(jī)(ON CALL)，創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)被啟動(dòng)，在患者到達(dá)之前5～10min集中于TRCU等候。創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)成員各司其職，分工明確,詳細(xì)如下:4名外科醫(yī)師：主診醫(yī)師站在患者足端負(fù)責(zé)指揮；實(shí)習(xí)醫(yī)師(第1年住院醫(yī)師)負(fù)責(zé)記錄；低年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)從頭到足體格檢查；總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)胸腹部FAST，如遇到困難氣道，插管失敗，則由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)建立外科氣道，首先環(huán)甲膜切開(kāi)，之后轉(zhuǎn)手術(shù)室行氣管切開(kāi)；內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)氣道管理及心肺功能評(píng)估、呼吸機(jī)調(diào)控；麻醉師負(fù)責(zé)氣管插管；2名護(hù)士分工：1名負(fù)責(zé)記錄，另外1名抽血化驗(yàn)、輸液輸血等；放射科技師負(fù)責(zé)床邊拍片，如仰臥位胸片或骨盆平片；牧師或社會(huì)工作者負(fù)責(zé)與患者家屬溝通、交流，穩(wěn)定家屬情緒或者安慰家屬，有時(shí)還配備有多語(yǔ)種翻譯人員；護(hù)工：送血化驗(yàn)或者轉(zhuǎn)送患者；保安：負(fù)責(zé)保衛(wèi)工作。

表1 急診創(chuàng)傷患者病情分類(來(lái)自UPMC)

當(dāng)患者被送入TRCU后，創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)一邊救治一邊聽(tīng)取急救員匯報(bào)病史，急救員被要求在20s內(nèi)大聲說(shuō)出患者的生命體征及有無(wú)昏迷史、處置措施。由住院醫(yī)生負(fù)責(zé)在2～4min完成FAST床旁超聲評(píng)估，主要是腹部4個(gè)部位(肝腎隱窩、劍突下、脾腎區(qū)、膀胱后間隙)確定腹腔內(nèi)是否出血及心包有無(wú)填塞。放射技師同時(shí)行X線片檢查胸部或骨盆，期間不需要停止其他醫(yī)生手中的工作,同時(shí)進(jìn)行。一般完成初步檢查需要10min。如FAST(+)，生命體征不穩(wěn)定或休克患者，立即開(kāi)通2條深靜脈并啟動(dòng)大量輸血方案，同時(shí)送手術(shù)室行急診剖腹探查術(shù)(手術(shù)由主診醫(yī)生負(fù)責(zé))；在TRCU，一般常備有“O”型紅細(xì)胞(PRBC)10U/血漿4U/血小板1個(gè)劑量,如患者為失血性休克，可以立即輸入抗休克，省去了常規(guī)輸血中定血型及交叉?zhèn)溲T多環(huán)節(jié)，極大地節(jié)省了時(shí)間,對(duì)提高低血容量休克患者存活率有著非常重要的意義。若生命體征穩(wěn)定，行腹部CT+增強(qiáng)掃描，進(jìn)一步明確診斷，CT掃描室距離TRCU(同一層樓)約20m，非常方便。對(duì)于非常少見(jiàn)的ERT(急診剖胸探查術(shù)，胸內(nèi)按壓，胸主動(dòng)脈阻斷)在TRCU也可進(jìn)行。創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的搶救工作分工明確，有條不紊，整個(gè)過(guò)程有全程錄像，如有隊(duì)員做得不當(dāng)之處，第2天晨會(huì)重播錄像，討論并整改，以期達(dá)到團(tuán)隊(duì)配合默契，提高搶救質(zhì)量和效率的目的。

4 1例道路交通傷患者救治

1級(jí)創(chuàng)傷患者，由地面轉(zhuǎn)送，大約15min到達(dá)。40歲女性，道路交通傷，開(kāi)放性顱骨骨折，已插管通氣，血壓115/77mmHg,脈搏66次/min，竇性心律，來(lái)自Uniontown醫(yī)院。發(fā)送時(shí)間：2016年10月21日上午9∶37。

創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)收到信息后立即啟動(dòng)，趕往TRCU集合，內(nèi)穿黃色防輻射服，外穿一次性隔離衣?；颊呱衔?∶50分到達(dá)TRCU，立即接受快速體格檢查，腹部FAST(-),胸部X線片(-)。之后被迅速送往CT室行全身CT平掃+增強(qiáng)：右側(cè)硬膜下血腫并顱骨骨折，中線向左側(cè)偏移2cm,胸腹部(-)。通知神經(jīng)外科醫(yī)師到CT室會(huì)診，患者隨即被轉(zhuǎn)送至42號(hào)檢查室，給予術(shù)前準(zhǔn)備工作，如甘露醇70g靜脈注射降顱壓；插胃管，負(fù)壓引流；呼吸機(jī)控制呼吸A/C模式；之后迅速送往創(chuàng)傷手術(shù)室。手術(shù)室情況：上午10∶38予右側(cè)頭皮大問(wèn)號(hào)型切口，10∶59去除顱骨并切開(kāi)硬腦膜，高壓腦脊液噴出約10cm高；繼而清除血凝塊，充分止血，硬腦膜懸吊，留置引流管。術(shù)畢，生命體征平穩(wěn)。送CT室行頭顱掃描結(jié)果：顱內(nèi)血腫已清除，腦中線復(fù)位，送往創(chuàng)傷ICU監(jiān)護(hù)。院內(nèi)救治時(shí)間：從患者進(jìn)入TRCU到手術(shù)室完成確定性顱內(nèi)減壓只用了69min。從該病例救治流程可以看出院前院內(nèi)救治信息共享，真正實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫隙銜接，達(dá)到嚴(yán)重創(chuàng)傷整體化救治目標(biāo)。

5 對(duì)我國(guó)創(chuàng)傷系統(tǒng)建立的啟示

目前，我國(guó)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷救治模式，亦無(wú)專業(yè)化人才培養(yǎng)體系，急診內(nèi)、外科隸屬于急診科統(tǒng)一管理，從而導(dǎo)致多年來(lái)創(chuàng)傷救治水平一直徘徊不前，無(wú)法滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，也是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)。在美國(guó)，急診內(nèi)、外科分別管理，創(chuàng)傷患者由急診外科(trauma and acute care surgery)處理，建立TRCU，搭建創(chuàng)傷救治平臺(tái)，縮短創(chuàng)傷救治時(shí)間，使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在“黃金1h”內(nèi)得到確定性救治，降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率和傷殘率。筆者認(rèn)為，科學(xué)設(shè)計(jì)的搶救流程與先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，配以優(yōu)秀的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，使得美國(guó)的創(chuàng)傷救治水平遙遙領(lǐng)先于世界，無(wú)論在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還是在臨床緊急治療方面，均值得借鑒和學(xué)習(xí)。

[1] http://en.wikipedia.org/wiki/Trauma_center.

(本文編輯：魏巧姝)

Trauma care “golden hour”——introduction to trauma system in the United States

TANGHua-min

(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530007,China)

This paper describes the core concept of American trauma care“golden hour”,trauma center ranking system, definitive treatment system, early warning mechanism and team cooperation system.Also,it illustrates the timeliness of the trauma system operation and proposes some of its own unique insights according to Chinese domestic situation.

trauma; treatment; trauma system; America

1009-4237(2017)08-0638-03

國(guó)家自然科學(xué)基金(81660327)；2014廣西科技公關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(14124003-7);桂衛(wèi)適宜技術(shù)(S201414-04)

530007 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科

R 605.97

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.026

2017-03-15)