鄭海龍，魏 立，唐 強

·論 著·

微骨折術與自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的早期臨床結果

鄭海龍，魏 立，唐 強

目的 對比分析關節(jié)鏡結合微骨折術與自體骨軟骨移植術治療距骨骨軟骨損傷的療效。方法 回顧分析2013年1月-2015年4月宜賓市第一人民醫(yī)院收治的80例距骨骨軟骨損傷患者的治療情況，根據治療方法不同分為A組(采取踝關節(jié)鏡下微骨折術治療)和B組(采取踝關節(jié)鏡下自體軟骨移植術治療)，每組40例。比較兩組患者的踝關節(jié)功能、疼痛評分變化，對比分析治療效果。結果 兩組患者術后2、6個月疼痛和踝關節(jié)功能評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義P>0.05)；B組的治療有效率(97.5%)與A組(80.0%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者均未出現相關并發(fā)癥。結論 關節(jié)鏡結合微骨折術和自體骨軟骨移植術治療距骨軟骨損傷均具有較好的臨床療效，均能改善患者的踝關節(jié)功能，緩解患者的疼痛癥狀，并且均有較高的安全性。自體骨軟骨移植相較于微骨折術的治療有效率更佳，值得臨床推廣。

距骨骨軟骨損傷；關節(jié)鏡；微骨折術；自體骨；移植

踝關節(jié)(ankle joint)由脛骨、腓骨與距骨滑車連接構成，又稱距小腿關節(jié)，是人體承重最大的關節(jié)[1]。距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus，OLT)是踝關節(jié)最常見的損傷，常發(fā)生于人體劇烈運動時踝關節(jié)扭傷，患者一般表現出疼痛、腫脹、踝關節(jié)功能受限等癥狀。發(fā)病原因為反復的微創(chuàng)傷導致供血不足，出現距骨骨軟骨局限性的炎癥、壞死等[2]。本研究通過比較踝關節(jié)鏡下微骨折手術與自體軟骨移植術治療距骨骨軟骨損傷的療效，以期對臨床有參考作用。

臨床資料

1 一般資料

選取筆者單位2013年1月-2015年4月收治的OLT患者80例，納入標準：(1)年齡≥18且<70歲，男女不限；(2)患者癥狀、影像學檢查結果均符合OLT的臨床診斷標準[3]；(3)住院期間實施踝關節(jié)鏡下微骨折術或自體軟骨移植術治療；(4)對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：(1)合并重要器官功能不全者；(2)合并其他部位嚴重骨折或關節(jié)僵直者；(3)合并出血性疾病者；(4)骨軟骨損傷面積>2cm2者。根據治療方法不同分為A組(采取踝關節(jié)鏡下微骨折術治療)和B組(采取踝關節(jié)鏡下自體軟骨移植術治療)，每組40例。A組男性22例，女性18例；平均年齡37.6歲；單側病灶37例，雙側病灶3例；軟骨損傷面積4.3～11.7mm2，平均7.1mm2；MRI分期Ⅰ期6例，Ⅱ期34例。B組男性20例，女性20例；平均年齡35.8歲；單側病灶37例，雙側病灶3例；軟骨損傷面積4.7～12.2mm2，平均7.4mm2；MRI分期Ⅰ期4例，Ⅱ期36例。兩組患者在性別、年齡、損傷面積、臨床分期等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 術前準備及關節(jié)鏡檢查 術前所有患者實施3T MRI，軟骨缺損部位因關節(jié)液充填顯示出不同于正常軟骨的高信號，通過不同方位掃描測量損傷區(qū)域的最大長度與寬度計算軟骨損傷的面積。所有MRI分期Ⅰ期患者均采用非手術治療3個月，效果不佳。患者均采取腰椎管內麻醉，仰臥位，患側大腿予以止血帶止血。選用30°直徑4.0mm 的Stryker踝關節(jié)鏡，采用前外側或前內側入路。前外側入路在踝關節(jié)線外端與腓骨第3肌交點處，前內側入路位于脛前肌腱內側與關節(jié)線交點、隱靜脈及神經的外側[4]。對患者進行關節(jié)鏡檢查，發(fā)現關節(jié)滑膜存在不同程度的增生。使用刮匙、刨刀切除增生滑膜，清理切除病灶邊緣不穩(wěn)定或已經壞死的軟骨及肉芽組織。

2.2 微骨折手術 使用微骨折器械在軟骨缺損位置、距骨軟骨下骨板上垂直打孔(深度5mm、間距2～3mm)。之后放松止血帶，若有血液從孔中滲出則說明打孔合適。如果無血液滲出則繼續(xù)加深打孔。

2.3 自體骨軟骨移植術 關節(jié)鏡下確定損傷部位和范圍，選用自體骨軟骨移植系統(tǒng)在損傷處打孔，間距為1mm左右，深度約10mm，轉動“T”形手柄擰斷骨栓，將完整距骨去下。從同側髕骨內側切開，切口長度4～5cm，逐層打開至關節(jié)囊，暴露出股骨髁。在股骨髁內側髕股關節(jié)面上使用專用器材取一相同深度的骨軟骨栓，然后植入之前距骨上的打孔并固定好，確保移植軟骨與距骨周圍軟骨貼合，使用凝膠止血，避免出現踝關節(jié)炎癥。復位距骨及踝關節(jié)，并用螺釘固定。

2.4 術后處理 術后抬高患肢，予以預防性抗感染治療，間斷換藥，2d后在非負重狀態(tài)下可輕度活動踝關節(jié)。隨訪6～12個月，復查關節(jié)活動度及傷口恢復情況，術后6個月行影像學檢查。

3 療效評定標準及觀察指標

術后對患者的恢復情況進行隨訪調查，依照評估視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]對患者的疼痛程度進行評分，采用美國矯形外科足踝協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS ankle hindfoot scale)對患者的關節(jié)功能進行評分。療效評定標準：治愈，患者癥狀基本消失，踝關節(jié)功能大大恢復，MRI顯示軟骨修復情況均較術前明顯改善；有效，患者癥狀有所減輕，踝關節(jié)功能部分恢復，MRI顯示軟骨修復情況均較術前有所改善；無效，患者癥狀無明顯減輕，踝關節(jié)功能無明顯改善，MRI顯示軟骨修復情況均較術前無明顯改善。治療有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組患者VAS及AOFAS評分

術前兩組VAS及AOFAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組VAS評分下降，AOFAS評分增加，組內不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后2個月及6個月時兩組VAS評分及AOFAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAS及AOFAS評分比較

2 兩組患者治療效果對比

A組患者總有效例數為32例(80.0%)，B組患者治療總有效例數為39例(97.5%)。B組患者治療有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.135，P<0.05)。B組患者的治療滿意度高于A組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.867，P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 并發(fā)癥情況

兩組患者在治療期間均未出現創(chuàng)傷性關節(jié)炎、感染、血腫等并發(fā)癥，典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，37歲，右側踝關節(jié)疼痛1年。a.術中打孔；b.微骨折處理后可見新鮮血液滲出；c.術前MRI顯示距骨骨軟骨損傷及軟骨下骨出現囊性空腔；d.術后MRI顯示病變范圍 (高信號區(qū))均較術前縮小,軟骨缺損區(qū)填充良好，軟骨下骨水腫程度減輕

討 論

OLT是踝關節(jié)軟骨損傷的一種類型，是臨床上常見的骨關節(jié)病。表現為距骨骨軟骨的剝脫及深層的軟骨下骨板的損傷[6]。它是較多引起踝關節(jié)慢性疼痛的疾病，損傷多發(fā)生于距骨穹窿的后內側和前外側。當OLT出現后，患者會出現負荷運動后的踝關節(jié)酸痛、摩擦感，隨著病情的進展，患者會出現持續(xù)性的關節(jié)疼痛，嚴重時可造成關節(jié)畸形、關節(jié)炎等后遺癥。OLT的發(fā)病可以由單次的急性損傷引起，更多的是由多次反復的踝關節(jié)損傷引發(fā)距骨骨軟骨缺血壞死所致。對于OLT的臨床診斷，影像學檢查的意義重大，X線片、CT和MRI檢查均有典型表現。其中MRI是該疾病診斷的最佳無創(chuàng)檢查，根據MRI表現，OLT可分為五期：Ⅰ期僅出現距骨軟骨損傷；Ⅱ期出現軟骨下骨組織損傷，可能合并骨髓水腫；Ⅲ期表現為骨軟骨出現剝離，但并未出現位移；Ⅳ期為與距骨發(fā)生位移的骨軟骨剝離；Ⅴ期為損傷部位出現空腔，形成“囊變”[7]。臨床上OLT的治療一般分為非手術治療和手術治療。MRI分期為Ⅰ期的患者，一般采用非手術治療。非手術治療為制動、抗炎、改善循環(huán)等，一般經過6個月的治療，患者的癥狀能明顯好轉。對于非手術治療無效的患者以及MRI分期Ⅱ期以上的患者，一般采用手術治療。近年來微創(chuàng)手術不斷推廣，踝關節(jié)鏡也廣泛應用于該疾病的治療，已出現多種有效的關節(jié)鏡下進行的手術方法，如微骨折、自體或異體骨軟骨移植、自體軟骨細胞移植等。本次研究中使用的兩種手術方式均在關節(jié)鏡下進行，首先在關節(jié)鏡使用刨刀等完全清理已剝離的距骨關節(jié)軟骨及增生組織[8]，這在整個手術治療過程中是非常重要的步驟。

相關研究顯示微骨折術適用于治療完全分離但相對穩(wěn)定的骨軟骨損傷,以及不需螺釘固定的骨軟骨損傷[9]。自體軟骨移植適用于治療較大的距骨骨軟骨缺損。本研究中，兩組患者術后的VAS與AOFAS評分均優(yōu)于術前評分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后2個月及6個月VAS與AOFAS評分比較，差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明兩種手術的治療均有效，均能明顯改善患者的疼痛感與踝關節(jié)功能。

OLT的致病機制一般為距骨反復多次損傷導致組織缺血，隨之出現損傷無法愈合及炎性增生。微骨折術是在距骨軟骨下骨板上打孔，使血管破裂，血液及骨髓從打孔處進入骨軟骨缺損部位，逐漸形成新生的纖維軟骨，并誘導形成新的血供。微骨折術是一種微創(chuàng)手術，操作簡單，患者恢復速度快，可以明顯縮減患者的住院時間和康復時間。但是該手術方法也有一定的局限性，它只能修復損傷面積較小的骨軟骨損傷，而且新生的纖維軟骨相對于原本的透明軟骨來說，彈性和緩沖能力下降。自體骨軟骨移植術是從患側的股骨髁內側髕股關節(jié)面上取一塊與損傷部位相同大小的軟骨，一般用于治療面積較大的損傷。臨床上發(fā)現自體移植術的療效更為顯著，可以大大改善患者的踝關節(jié)功能。研究中B組患者的治療總有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明自體骨軟骨移植在一定程度上要優(yōu)于微骨折手術。由于供區(qū)的原因，有10%～30%患者出現供區(qū)輕度疼痛，但并未對膝關節(jié)功能產生太大影響[10]。本次研究患者的滿意度及并發(fā)癥方面，兩組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，兩種手術方法均安全有效，均能大大改善患者的癥狀及踝關節(jié)功能，自體骨軟骨移植術的治療有效率優(yōu)于微骨折術。

[1] 陳俊峰,張家興,黃劍偉.踝關節(jié)鏡下自體骨軟骨移植術和微骨折手術治療距骨骨軟骨損傷比較[J].現代醫(yī)院,2016,16(3):356-358.

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(本文編輯：郭 衛(wèi))

Microfracture and autologous osteochondral transplantation for the treatment of osteochondral lesions of the talus：early clinical results

ZHENGHai-long,WEILi,TANGQiang

(Yibin First People’s Hospital,Yibin 644000,China)

Objective To evaluate the efficiency of arthroscopic microfracture and autologous osteochondral transplantation in the treatment of osteochondral lesion of the talus. Methods Totally 80 cases of talar osteochondral injury from Jan. 2013 to Apr. 2015 were selected．Forty cases in group A were treated with ankle arthroscopy and 40 cases in group B were treated with autologous osteochondral transplantation. Their clinical data was analyzed retrospectively. The ankle function, VAS scores and clinical effect were compared between the two groups．Results VAS and AOFAS score in the two groups were significantly improved compared with preoperatively (P<0.05). There was no significant difference in the scores of VAS and AOFAS between the 2 groups (P<0.05).The excellent rate of group B at the end of treatment was 97.5%, which was significantly higher than group A (80.0%),P<0.05. No complication occurred.Conclusion Arthroscopy and autologous osteochondral transplantation for treatment of talar cartilage injury has good curative effect, can improve patients’ foot function and relieve their pain with high safety. The treatment of autologous osteochondral transplantation is more efficient.

osteochondral lesions of the talus; arthroscopy;microfracture; autologous bone; transplantation

1009-4237(2017)08-0595-04

644000 四川，宜賓市第一人民醫(yī)院

唐強，E-mail:1482753104@qq.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.009

2016-09-18；

2017-03-22)