張 倩

·病例報(bào)告·

顱眶金屬異物2例報(bào)告

Treatment of cerebral and orbital metal foreign body in 2 cases

張 倩

回顧分析收治的2例顱眶金屬異物患者手術(shù)處理方式及術(shù)后恢復(fù)。本組2例傷口均一期愈合，伴視力損傷及傷口畸形愈合。急診手術(shù)處理傷口時(shí)，在挽救患者生命的同時(shí)還需兼顧患者創(chuàng)傷的一期功能修復(fù)及外觀修復(fù)。

顱眶；金屬異物；手術(shù)

筆者2003年12月-2010年1月共收治2例顱眶巨大金屬異物患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例1：患者男性，34歲。因鋼爐爆炸后被鐵水崩傷頭、眼、頸胸腹、手部伴劇烈疼痛及右眼不能視物1h于2003年12月21日急診入院。查體：面、頸前部、胸腹及雙手深二度燒傷，右眼瞼及鼻部5cm×4cm皮膚裂傷，整個(gè)右眶內(nèi)可見(jiàn)一獨(dú)立的冷凝后的金屬異物塊嵌頓，眼球因受異物擠壓而消失窺不到。CT示：右眶內(nèi)金屬異物、右額葉腦挫傷、右額葉金屬異物，右眼眶及右鼻腔區(qū)域可見(jiàn)4.07cm×4.15cm大小高密度影。立即聯(lián)合神經(jīng)外科在全身麻醉下開(kāi)顱行顱眶內(nèi)異物取出術(shù)+右眼球摘除術(shù)+面頸胸腹部及雙手清創(chuàng)術(shù)。沿顏面、顱底正中原切口并延長(zhǎng)7cm，充分顯露金屬異物，見(jiàn)異物位于右側(cè)眼眶、額竇、篩竇及蝶竇，深達(dá)額葉表層。小心取出鐵凝塊，發(fā)現(xiàn)右側(cè)眼眶內(nèi)壁、鼻骨粉碎性骨折，鼻根部重度塌陷畸形，顱前窩、篩竇及蝶竇骨折，腦膜破裂。清除碎骨片，徹底沖洗術(shù)腔，用骨臘、止血海綿、碘仿紗布填塞竇腔，凡士林紗布自雙鼻腔引出。檢查右側(cè)眶腔內(nèi)見(jiàn)結(jié)膜缺失、眼球破裂，眼內(nèi)容物完全脫出，眶腔內(nèi)缺乏完整的眶內(nèi)組織,解剖不清晰。充分游離并摘除殘余眼球，沖洗傷口，凡士林紗布球填塞眶腔，對(duì)位縫合眼瞼、鼻部皮膚裂傷后，右眼加壓包扎。依次清創(chuàng)頸胸腹部及雙手皮膚燒傷傷口。術(shù)后聯(lián)合有效抗生素預(yù)防感染，積極對(duì)癥治療，持續(xù)腰大池蛛網(wǎng)膜下腔引流緩解眼眶腦脊液漏，促進(jìn)眶內(nèi)傷口愈合，34d后眼眶腦脊液漏完全消失。治療期間曾行二次植皮術(shù)。最終診斷：重型顱腦損傷；顏面顱底開(kāi)放性損傷；顱眶內(nèi)異物傷；右額葉腦挫傷；右眼球破裂傷并右眼球摘除術(shù)后；右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折；鼻骨粉碎性骨折；顱前窩、篩竇、蝶竇及額竇多發(fā)性骨折；右眼瞼及鼻部皮膚裂傷；面頸胸腹雙手深二度燒傷(25.5%)。傷后4個(gè)月復(fù)查：右眼球缺如，結(jié)膜缺失，下瞼外側(cè)皮膚內(nèi)卷長(zhǎng)入眶內(nèi)，油紗填充，單眼包扎，右眶內(nèi)持續(xù)膿性分泌物。左眼視力0.2，下瞼內(nèi)眥外翻畸形；右鼻翼缺失畸形愈合，鼻根部重度塌陷畸形；面頸胸腹部皮膚畸形愈合瘢痕形成。傷后2年曾在上級(jí)醫(yī)院行右眼義眼植入術(shù)。義眼植入術(shù)后半年復(fù)查：左眼視力0.3，雙眼上下瞼瘢痕形成，右眼畸形愈合；左眼瞼輕度外翻畸形，右義眼存在，結(jié)膜充血，結(jié)膜囊少量膿性分泌物。

討論：初次清創(chuàng)手術(shù)治療重點(diǎn)僅側(cè)重于搶救生命，忽略眼瞼眼眶的初級(jí)功能修復(fù)，給二次矯形手術(shù)帶來(lái)難度且整形效果不理想。如仔細(xì)地解剖復(fù)位縫合眼瞼皮膚傷口或使用皮瓣移植修復(fù)皮膚缺損，能有效避免瞼外翻；羊膜移植或唇黏膜移植修復(fù)球結(jié)膜缺損并與眼瞼皮膚傷口末端(尤其是外眥角皮膚)相吻合，消滅創(chuàng)面，可避免眼瞼皮膚內(nèi)卷移行生長(zhǎng)；由于眶尖腦膜關(guān)閉不良、眶深部軟組織修復(fù)不當(dāng)致使長(zhǎng)期腦脊液漏，且未能有效地放置模擬義眼而出現(xiàn)眶腔狹窄；術(shù)中及術(shù)后忽視對(duì)左眼的仔細(xì)檢查及積極處理，致使殘存的獨(dú)眼視力恢復(fù)不良。

病例2：患者男性，55歲。因被運(yùn)動(dòng)的鐵鏈環(huán)擊傷左眶伴疼痛、流血及視物不見(jiàn)2h于2009年9月18日收住院。查體：神志清，生命體征穩(wěn)定，病理反射征陰性，左眶下緣正中部可見(jiàn)1cm長(zhǎng)全層皮膚裂傷，深達(dá)肌層，有皮下隧道，雙眼視力無(wú)光感，雙眼前節(jié)未見(jiàn)異常，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射稍遲鈍，右眼視網(wǎng)膜可見(jiàn)少量新鮮出血灶。簡(jiǎn)單查體完畢后，患者突然出現(xiàn)雙瞳孔散大，直徑6mm，直接及間接對(duì)光反射均消失。立即行眼眶及顱腦CT顯示(見(jiàn)圖1)：左眶、篩竇、蝶竇巨大異物貫穿，尖端位于篩竇頂壁，前床突骨折向后移位，篩竇多發(fā)性骨折，眶內(nèi)壁凹陷骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血。立刻在全麻下行左眶、篩竇、蝶竇巨大異物取出術(shù)。首先循原傷道伸入止血鉗反復(fù)探查，未發(fā)現(xiàn)異物殘端，僅探及左眶內(nèi)壁粉碎性骨折碎片。后在耳鼻喉科大夫協(xié)助下，通過(guò)鼻竇鏡檢查，在中鼻道發(fā)現(xiàn)暴露的異物殘端，長(zhǎng)約1cm，為金屬異物，于是術(shù)式改為鼻竇鏡下巨大金屬異物取出術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物遠(yuǎn)端經(jīng)眶內(nèi)壁、前組篩竇、后組篩竇進(jìn)入蝶竇，并自蝶竇頂壁穿出反鉤于前床突處。全麻鼻竇鏡下，鉗夾金屬異物殘端處緩慢旋轉(zhuǎn)向鼻腔滑行，并將異物遠(yuǎn)端后壓外退滑出垂體窩，沿曲別針?lè)较驓埗颂Ц哌h(yuǎn)端后壓，順勢(shì)撤退至鼻腔取出。觀察異物為≥1/2斜橫斷的鋼筋鐵環(huán)，每側(cè)直徑10mm，遠(yuǎn)端長(zhǎng)約5cm，短端長(zhǎng)約3cm，總長(zhǎng)度約8cm，呈曲別針狀。隨著異物的取出，大量血性腦脊液隨之漏出，碘仿紗條填塞鼻腔1周，仍持續(xù)腦脊液鼻漏并伴尿崩癥，給予抗感染、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，絕對(duì)臥床休息1個(gè)月，病情逐漸緩解并消失。但患者術(shù)后視力持續(xù)不改善，于11月11日出院時(shí)，左眼仍無(wú)光感，右眼下側(cè)半光感可疑，雙瞳孔持續(xù)散大狀態(tài)，雙眼未出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮跡象。

討論：此病例異物巨大，損傷位置深、巧，直接損傷視交叉及垂體，比較少見(jiàn)。究其原因，考慮金屬鐵環(huán)崩斷后，長(zhǎng)端沿右眶下皮膚隧道橫斜性穿行擊碎右眶內(nèi)壁，直接穿透前、后組篩竇直至蝶竇，借此沖擊力又攻破蝶竇頂壁順勢(shì)后推前床突及垂體，導(dǎo)致前床突后退骨折、垂體挫傷，而異物長(zhǎng)端粗糙面卻嵌頓于前床突后退骨折處。由于金屬異物的粗大及其沖擊力強(qiáng)再加上前床突后退骨折的影響，引起視交叉腹部、前緣正中及視神經(jīng)損害，并由于垂體窩中硬腦膜撕裂而導(dǎo)致腦脊液鼻漏。由于金屬異物直接損傷左眼視神經(jīng)顱內(nèi)段或靠近視交叉前角處并頂壓到視交叉前緣及腹側(cè)，導(dǎo)致右眼鼻下象限的纖維在視交叉前緣及腹側(cè)受損，出現(xiàn)右眼顳上方視野缺損；右眼顳下象限的纖維在視交叉下外方受到刮擦，出現(xiàn)右眼鼻上方視野缺損；而視交叉的上方、外側(cè)及后緣相對(duì)挫傷較輕，右眼鼻上象限的纖維、顳上象限的纖維受影響較輕，故患者殘存右眼下方模糊視力；但是因?yàn)樽笱垡暽窠?jīng)顱內(nèi)段及靠近視交叉前角處均受傷嚴(yán)重，所以左眼視力完全喪失。

a b

圖1 患者男性，55歲,左眶、篩竇、蝶竇巨大異物。a.眼眶CT側(cè)面觀;b.眼眶CT正面觀

(本文編輯：黃利萍)

1009-4237(2017)08-0635-02

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R 651.1

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.024

2015-11-20；

2016-12-19)