陳 杰，宋國全

·短篇論著·

PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效

陳 杰，宋國全

目的 分析亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2012年5月-2015年5月,因股骨轉(zhuǎn)子間骨折且年齡>60歲，行PFNA-Ⅱ治療的患者臨床資料，共獲得資料完整者35例。其中男性14例，女性21例；年齡65～84歲，平均70.2歲。骨折按Evans-Jensen分型：l型8例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。評(píng)估手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、下地行走時(shí)間、去拐時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥和Harris評(píng)分。結(jié)果 隨訪時(shí)間12～46個(gè)月，平均29.2個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為60～80min,平均69.5min；術(shù)中出血量為90～150mL,平均126.2mL；住院天數(shù)為7～13d，平均9.8d；下地時(shí)間為4～9周，平均6.2周；去拐時(shí)間為5～11周，平均7.3周；骨折愈合時(shí)間為10～16周，平均11.3周；至末次隨訪無一例患者出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)、再骨折等；根據(jù)Harris評(píng)分，優(yōu)15例、良17例、可3例，優(yōu)良率91.4%。結(jié)論 PFNA-Ⅱ 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效滿意，具有創(chuàng)傷小、再手術(shù)率低等優(yōu)點(diǎn)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髓內(nèi)釘；老年

隨著人口老齡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率也逐年上升，占老年人骨折的21%[1]。由于老年患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病，故對(duì)于此類骨折，早期微創(chuàng)手術(shù)、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期下地活動(dòng)，以減少病死率、病殘率已成共識(shí)[2]，但針對(duì)此類骨折采取何種固定方法仍然存在爭議。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院2012年5月-2015年5月采用亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ )治療35例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者年齡>60歲;(3)患者依從性好，并有強(qiáng)烈早期離床愿望;(4)患者對(duì)治療方案知情同意，且符合國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有內(nèi)固定治療禁忌證，相對(duì)禁忌證患者，如合并凝血功能障礙，精神癥狀如老年癡呆等。本組共35例，男性14例，女性21例；年齡65～84歲，平均70.2歲。骨折原因：摔傷33例，道路交通傷2例。根據(jù)Evans-Jensen分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例；均為閉合性骨折，其中合并橈骨遠(yuǎn)端骨折6例，肋骨骨折2例，腹部臟器損傷1例；27例存在內(nèi)科疾病，如原發(fā)性高血壓22例，糖尿病11例，腔隙性腦梗死5例。入院常規(guī)攝患側(cè)股骨、髖關(guān)節(jié)X線片，必要時(shí)行CT檢查評(píng)價(jià)骨折移位情況。術(shù)前積極治療內(nèi)科疾病，控制血壓、血糖、凝血功能于正常范圍，給予低分子肝素鈣5 000IU，1次/d,皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥于骨科牽引床上，在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位成功后，于大轉(zhuǎn)子上方取長約4cm的切口，探及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于其前1/3與后2/3處開孔，打入導(dǎo)針；C型臂X線機(jī)透視，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓至適合后，沿導(dǎo)針置入相應(yīng)尺寸的PFNA-Ⅱ 主釘；C型臂X線機(jī)透視，安裝130°瞄準(zhǔn)臂，沿瞄準(zhǔn)臂套筒鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針正位片位于股骨頸中下1/3，側(cè)位片位于股骨頸中央，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆透外側(cè)皮質(zhì)，敲入螺旋刀片，使其刀片尖距關(guān)節(jié)面10～15mm；鎖定螺旋刀片，遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘，置入主釘尾帽，止血，徹底沖洗，逐層縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素預(yù)防感染2d[頭孢唑啉鈉(哈藥集團(tuán)制藥總廠提供，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H23020946)，2.5g/次，每日2次，或克林霉素0.9g/次，每日3次]，低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓。麻醉清醒后囑患肢肌肉收縮鍛煉或被動(dòng)活動(dòng)患者各個(gè)關(guān)節(jié)，術(shù)后3d鼓勵(lì)患者扶拐下地活動(dòng)，出院后定期來院復(fù)查，具體負(fù)重及去拐時(shí)間根據(jù)X線片決定。

4 臨床評(píng)估

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、下地行走時(shí)間、去拐時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥和Harris評(píng)分。Harris評(píng)分系統(tǒng)，分為優(yōu)秀(90～100分)，良好(80～89分)，一般(70～79分)或差(≤69分)。放射學(xué)評(píng)估：觀察骨折復(fù)位情況、螺絲位置、骨折和螺釘再移位以及骨折愈合情況。

結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～46個(gè)月，平均29.2個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為60～80min,平均69.5min；術(shù)中出血量為90～150mL,平均126.2mL；住院天數(shù)為7～13d，平均9.8d；下地時(shí)間為4～9周，平均6.2周；去拐時(shí)間為5～11周，平均7.3周；骨折愈合時(shí)間為10～16周，平均11.3周；至末次隨訪無一例患者出現(xiàn)切口感染，未出現(xiàn)墜積性肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥；所有骨折均獲得骨性愈合，無一例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)、再骨折等。根據(jù)Harris評(píng)分，優(yōu)15例、良17例、可3例，優(yōu)良率91.4%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，76歲，不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-Jensen分型為Ⅳ型) 。a.術(shù)前X線片；b.采用PFNA-Ⅱ固定術(shù)后即刻X線片示骨折復(fù)位滿意；c.術(shù)后8個(gè)月X線片示骨折獲得骨性愈合

討 論

PFNA-Ⅱ是AO/ASIF于2009年根據(jù)亞洲人群股骨解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，相對(duì)于PFNA，PFNA-Ⅱ 主釘外偏角由6°調(diào)整為5°,近端直徑縮小為16.5mm，可更方便地插入髓腔，減少對(duì)股骨近端及股骨外側(cè)皮質(zhì)的破壞[3]，轉(zhuǎn)折點(diǎn)提高5mm可確保主釘位于髓腔正中，減少術(shù)后股骨干骨折及大腿疼痛發(fā)生率；螺旋刀片直徑減少0.2mm，增大了內(nèi)芯直徑，在打入過程中可以最大程度的填壓骨質(zhì)，從而獲得最佳錨合力，提高刀片抗切出能力及抗旋轉(zhuǎn)[4]，尤其適用于骨質(zhì)疏松骨，刀片尾部變薄，減少了術(shù)后對(duì)局部軟組織的刺激及大腿疼痛的發(fā)生；擴(kuò)髓開口改為軟鉆，避免了使用硬鉆而使導(dǎo)針折斷及對(duì)近端骨質(zhì)的破壞，增加三角開口錐，便于導(dǎo)針插入[5-7]。

盡管PFNA-Ⅱ在設(shè)計(jì)上具有諸多優(yōu)勢,但是在使用時(shí)也要注意一些技巧。PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的要點(diǎn)在于術(shù)前閉合復(fù)位成功、準(zhǔn)確的髓腔開口、螺旋刀片精確地置入股骨頸內(nèi)合適的位置。術(shù)前復(fù)位主要糾正短縮、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形；對(duì)于內(nèi)后方骨折粉碎，缺乏支撐，此時(shí)肢體常有短縮，復(fù)位以糾正短縮為主，對(duì)于小轉(zhuǎn)子撕脫游離性骨折，不必過分強(qiáng)調(diào)小轉(zhuǎn)子復(fù)位，以免增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷。筆者認(rèn)為術(shù)前骨折滿意復(fù)位，能使手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)時(shí)間，從而可減少各種術(shù)中并發(fā)癥。髓內(nèi)釘在大轉(zhuǎn)子處的進(jìn)針點(diǎn)一定要準(zhǔn)確，以免導(dǎo)致進(jìn)釘困難、甚至劈裂骨折以及在進(jìn)釘?shù)倪^程中導(dǎo)致骨折再移位。髓腔開口一般位于大轉(zhuǎn)子前1/3與后2/3處。對(duì)于大轉(zhuǎn)子劈裂分離的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在擴(kuò)大髓腔時(shí)可適當(dāng)將下肢內(nèi)收，或者保護(hù)套筒盡量向身體方向靠，以保持良好的擴(kuò)髓方向，對(duì)于內(nèi)側(cè)壁粉碎的骨折進(jìn)入導(dǎo)針時(shí)要注意內(nèi)側(cè)壁情況，避免對(duì)內(nèi)側(cè)軟組織的損傷，對(duì)于螺旋刀片進(jìn)入股骨頸的位置，在股骨頭、頸中應(yīng)居中略偏下，可適當(dāng)偏后，螺旋刀片應(yīng)盡量在股骨頭軟骨下5mm處，這樣更接近股骨頸傳導(dǎo)載荷的生物力線，增強(qiáng)螺旋刀片在股骨頭后內(nèi)側(cè)的把持力，預(yù)防術(shù)后的股骨頭切割，頸干角丟失而導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形[8-9]。PFNA內(nèi)固定皮膚切口不需要太大，在髂前上棘與地面垂直線部切開，能觸及股骨大轉(zhuǎn)子即可。進(jìn)入髓內(nèi)釘時(shí)要用手推入髓腔，不能暴力錘擊以避免股骨干骨折。

本研究顯示，采用PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可獲得滿意的臨床療效，無一例出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺旋刀片切割股骨頭、內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥，末期隨訪Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)91.4%。筆者認(rèn)為對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA-Ⅱ的設(shè)計(jì)更符合股骨近端的生物力學(xué)要求，固定牢固，符合(MIPPO)微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，可使患者早期下地活動(dòng)，減少術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)其有各種大小型號(hào)，適用范圍很廣[10]，包括轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折以及合并股骨上段骨折的病例。

綜上所述，PFNA-Ⅱ的螺旋形刀片可有效控制股骨頭旋轉(zhuǎn)，減少螺釘切割，降低再手術(shù)率。因此PFNA-Ⅱ是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折適宜選擇，尤其適用于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

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(本文編輯：郭 衛(wèi))

Clinical outcomes of PFNA-Ⅱ for elderly patients with intertrochanteric fractures

CHENJie1,SONGGuo-quan2

(1.Department of Orthopedics,First Hospital of Xiangyang,Xiangyang 441000,China; 2.Department of Orthopedics,Fifth Hospital of Huangshi,Huangshi 435005,China)

Objective To analyze the clinical outcomes of Asian proximal femoral nail antirotation (PFNA-Ⅱ) for intertrochanteric fracture in elderly patients. Methods A total of 35 patients from May 2012 to May 2015 were retrospectively reviewed, including 8 cases of type III, 19 cases of type IV and 8 cases of type V, according to Evans-Jensen standard. The data was recorded, including the operative time, blood loss, length of hospital stay, walking time, time of walking without crutch, bone healing time, complications, and Harris score. Results The mean time of follow-up was 29.2 months. The mean operative time, blood loss, length of hospital stay, walking time, time of walking without crutch, and bone healing time was 60-80(69.5)min, 90-150(126.2)mL, 7-13(9.8) d, 4-9 (6.2) weeks, 5-11(7.3) weeks, and 10-16(11.3) weeks, respectively. At the final follow-up, there was no wound infection, fixation failure or loosening, varus hip, or re-fracture. There were excellent outcomes in 15 patients, good in 17 patients, and fair in 3 patients, and the rate of good to excellent was 91.4%. Conclusion PFNAⅡ in elderly patients can achieve good to excellent outcomes for treatment of the intertrochanteric fractures, and has the advantages of less injury and low re-operation rate.

femoral intertrochanteric fracture; intramedullary nail; elderly

1009-4237(2017)08-0613-03

441000 湖北,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院骨科(陳杰)；435005 湖北，黃石市五醫(yī)院骨科(宋國全)

宋國全，E-mail:2211479136@qq.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.014

2016-09-16；

2016-11-03)