劉國(guó)銘，林世水，周仕國(guó)

·短篇論著·

經(jīng)跗骨竇切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折54例臨床效果分析

劉國(guó)銘，林世水，周仕國(guó)

目的 探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用跗骨竇切口進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位鋼板固定的臨床效果。方法 回顧性分析2013-2015年收治的54例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料，其中男性40例，女性14例；年齡22～56歲，平均42.3歲。致傷原因：高處墜落傷32例、道路交通傷18例，其他4例?；颊呃奂熬嘞玛P(guān)節(jié)跟骨骨折，對(duì)其進(jìn)行經(jīng)跗骨竇切口入路跟骨解剖鋼板方法進(jìn)行內(nèi)固定治療，如有必要?jiǎng)t進(jìn)行植骨手術(shù)，評(píng)價(jià)經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口跟骨解剖鋼板治療的臨床效果。結(jié)果 X線片顯示患者解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好。Bohlee角平均恢復(fù)到38°，Gissane角平均恢復(fù)到135°。術(shù)后對(duì)其進(jìn)行平均12個(gè)月的隨訪，其中46例獲得隨訪，對(duì)其臨床治療效果以Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者臨床治療總有效率為86.9%。結(jié)論 對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用經(jīng)跗骨竇切口入路外側(cè)跟骨鋼板內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，必要時(shí)聯(lián)用植骨方法，能夠獲得良好的臨床治療效果，且患者接受治療后不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，具有安全高效的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

跟骨骨折；跗骨竇切口；微創(chuàng)

跟骨骨折是一種較為復(fù)雜的常見(jiàn)骨折，一般出現(xiàn)在青壯年階段，約占全身骨折的2%。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種損害跟骨關(guān)節(jié)面并通常伴有移位的骨折，該骨折會(huì)造成跟骨高度丟失、寬度增加、足弓塌陷、導(dǎo)致疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等足部功能障礙[1]，跟骨骨折常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，傷口的感染及皮瓣的壞死率均較高。福建省立醫(yī)院自2013年對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用經(jīng)跗骨竇切口入路微型鎖定鋼板內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

2013-2015年福建省立醫(yī)院收治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者共54例。其中男性40例，女性14例；年齡22～56歲，平均42.3歲。致傷原因：高處墜落傷32例，道路交通傷18例，其他4例。左側(cè)25例，右側(cè)23例，雙側(cè)6例。所有患者均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間3～14d，平均6.7d。術(shù)前對(duì)其進(jìn)行X線片以及CT檢查。按照跟骨骨折Sanders CT分型[2]：Ⅱ型20例，Ⅲ型28例，Ⅳ型6例。

2 治療方法

手術(shù)之前對(duì)患者預(yù)防應(yīng)用抗生素，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻，在充氣止血帶的輔助下進(jìn)行手術(shù)。單側(cè)受傷患者手術(shù)體位采用側(cè)臥位，雙側(cè)受傷患者采用俯臥位。取患者足跟外側(cè)跗骨竇橫切口，體表標(biāo)志為從腓骨尖遠(yuǎn)端1cm及第4跖骨基底作一橫行切口長(zhǎng)約5cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣于腓骨肌腱鞘及趾短伸肌之間切開(kāi)，將腓骨肌腱向后下方牽開(kāi)，保護(hù)跟腓韌帶，顯露后距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面。清除關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊，顯露骨折端，先用薄形骨膜剝離器沿原始骨折線插入撬撥松解嵌壓的骨折塊，直視下恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面，復(fù)位后以克氏針臨時(shí)固定復(fù)位骨折塊。再?gòu)母墙Y(jié)節(jié)外側(cè)橫向鉆入1枚4.0mm克氏針，向后下方牽引復(fù)位，以恢復(fù)跟骨軸線及長(zhǎng)度，然后從跟骨結(jié)節(jié)沿跟骨縱軸鉆入1枚3.5mm克氏針，一手利用克氏針向跖側(cè)推壓，另一手握持足遠(yuǎn)端并跖屈，撬撥復(fù)位恢復(fù)Bolher角及跟骨高度，然后再分別沿跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向載距突方向及跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)向跟骨前突方向各置入1枚2.0mm克氏針臨時(shí)固定。再雙手?jǐn)D壓或錘擊跟骨內(nèi)外側(cè)壁以恢復(fù)其寬度， C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意。將跗骨竇內(nèi)脂肪墊向上方分離，同時(shí)于跟骨外側(cè)壁銳性分離皮下組織，形成一緊貼跟骨的隧道,根據(jù)骨折粉碎情況選擇合適跟骨鋼板，根據(jù)跟骨外側(cè)的形態(tài)進(jìn)行適當(dāng)預(yù)彎塑形，從跗骨竇切口插入鋼板至跟骨外側(cè)部并支撐固定跟骨，同時(shí)可利用此跟骨解剖板將后關(guān)節(jié)面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。術(shù)后留置引流，行加壓包扎。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

a b c d e f g

圖1 患者男性，36歲，雙側(cè)跟骨骨折。a.Sanders Ⅲ型跟骨骨折術(shù)前雙側(cè)側(cè)位X線片;b、c.術(shù)后雙側(cè)跟骨側(cè)位X線片；d、e.術(shù)后雙側(cè)跟骨軸位X線片；f、g.術(shù)后傷口大體照

結(jié) 果

54例手術(shù)均順利完成，術(shù)后使用X線片進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示患者解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)程度令人滿意?；颊叩腂ohlee角平均恢復(fù)到38°，Gissane角平均恢復(fù)到135°。術(shù)后對(duì)其進(jìn)行平均12個(gè)月的隨訪，其中46例獲得隨訪，對(duì)患者臨床治療效果應(yīng)用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)(Maryland foot score)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)34例，良6例，可4例，差2例；優(yōu)良率86.9%。46例均未出現(xiàn)傷口感染、傷口裂開(kāi)、腓腸神經(jīng)受損、腓骨肌腱炎等不良反應(yīng)以及并發(fā)癥。

討 論

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，約占跗骨骨折的60%，約57.95%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[4-5]。本組患者中致傷原因多為高處墜落及道路交通傷，橫向剪切力及垂直暴力均可使跟骨發(fā)生骨折，橫向剪切力可使跟骨的寬度增加，垂直暴力可使跟骨長(zhǎng)度縮短、高度減低、距下關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致跟骨三個(gè)關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系發(fā)生破壞，造成距下關(guān)節(jié)及周?chē)P(guān)節(jié)的繼發(fā)型損傷[6],從而影響足的外形和行走功能，治療方法不當(dāng)會(huì)使跟骨骨折畸形愈合，影響足的力學(xué)穩(wěn)定，導(dǎo)致足跟增寬、高度減低、平足畸形，造成行走疼痛甚至不能正常負(fù)重[7]。因此，治療跟骨骨折應(yīng)準(zhǔn)確恢復(fù)其關(guān)節(jié)面、整體跟骨的外形及其長(zhǎng)寬高和后足的正常生物力學(xué)解剖。

當(dāng)前對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療方法有很多種，大部分治療方案均主張要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定[8]，最大可能復(fù)位關(guān)節(jié)面，使患者跟骨的高度、寬度還有解剖關(guān)系能夠得到良好的恢復(fù)。但自切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)開(kāi)展以來(lái)，采取何種手術(shù)入路治療骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一直存在爭(zhēng)議，這些入路包括常見(jiàn)的擴(kuò)大的外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路、經(jīng)皮技術(shù)以及跗骨竇入路。這些入路的選擇與傷口皮瓣的并發(fā)癥密切相關(guān)，因切開(kāi)復(fù)位經(jīng)常面臨皮膚感染、壞死等風(fēng)險(xiǎn)，因此保護(hù)軟組織皮瓣是手術(shù)的另一重點(diǎn)。以往傳統(tǒng)方法常采用外側(cè)“L”型大切口進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，但其傷口裂開(kāi)、皮緣壞死以及傷口感染發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了手術(shù)的治療效果[9]。近年來(lái)隨著影像技術(shù)、內(nèi)固定材料及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，采用微創(chuàng)技術(shù)治療跟骨骨折越來(lái)越受到骨科醫(yī)生的青睞。微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展可以盡量降低骨折處軟組織的醫(yī)源性損傷，從而降低傷口皮緣壞死及傷口感染率。而經(jīng)跗骨竇切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折就是微創(chuàng)技術(shù)之一。

跗骨竇入路與骨折微創(chuàng)治療的原則一致，直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)外骨折采用克氏針撬撥等微創(chuàng)功能復(fù)位，可有效降低軟組織并發(fā)癥，保留距下關(guān)節(jié)的功能。其主要適應(yīng)證是Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折及部分Ⅳ型骨折，尤其適用于距下關(guān)節(jié)塌陷型，本組中臨床治療效果可及差的6例均為Ⅳ型骨折，跟骨跖側(cè)骨折塊過(guò)于粉碎，術(shù)中復(fù)位困難或無(wú)法完全復(fù)位，無(wú)法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，不能很好恢復(fù)外形以及固定，致使患者留有不同程度的疼痛及足部功能障礙。李西成等[10]對(duì)于跟骨骨性毀損傷通過(guò)牽引擠壓推頂?shù)仁址◤?fù)位后，經(jīng)皮微創(chuàng)應(yīng)用加壓骨栓和跟骨解剖板固定，早期功能練習(xí)磨造關(guān)節(jié)面的方法治療跟骨骨性毀損傷獲得了良好的治療效果。吳勐等[11]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助骨折復(fù)位可以避免術(shù)中透視下難以監(jiān)視到的誤區(qū)及盲區(qū)，達(dá)到更加精細(xì)的解剖復(fù)位效果，最大限度減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)經(jīng)跗骨竇切口亦有明顯優(yōu)勢(shì)，因其對(duì)軟組織創(chuàng)傷小，可于腫脹高峰期過(guò)后盡早手術(shù)。經(jīng)跗骨竇切口與傳統(tǒng)外側(cè)“L”型大切口相比切口并發(fā)癥要小，但不能顯露跟骨結(jié)節(jié)，復(fù)位相對(duì)困難，撬撥復(fù)位是治療跟骨骨折的核心技術(shù)，術(shù)中需要充分牽引撬撥骨折塊，并以克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視評(píng)估跟骨骨折的復(fù)位情況。可以通過(guò)評(píng)估跟骨后關(guān)節(jié)面的平整性、跟骨的高度、寬度以及跟骰關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系來(lái)評(píng)估骨折復(fù)位的好壞?？梢酝ㄟ^(guò)Bohler角評(píng)估跟骨高度的恢復(fù)，通過(guò)Gissane角可以評(píng)估跟距關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位情況，判斷跟骨寬度的恢復(fù)可以拍跟骨側(cè)軸位片，也可以直視下觀察跟骨外側(cè)壁與距骨外側(cè)壁的對(duì)應(yīng)關(guān)系。李西成等[12]應(yīng)用加壓螺栓固定可使破碎的內(nèi)外側(cè)壁加壓恢復(fù)跟骨寬度，從而避免了由于跟骨橫徑增寬及跟腓間距變窄而引起的跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌壓所致疼痛，有利于早期功能鍛煉，減少遠(yuǎn)期跟骨疼痛的發(fā)生。后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)可以通過(guò)側(cè)位片大致看出外形，但無(wú)法看出精準(zhǔn)對(duì)位，也可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡及術(shù)中CT實(shí)現(xiàn)，但后兩者臨床不好普及。但必須注意經(jīng)跗骨竇切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有一定的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)中一旦復(fù)位失敗無(wú)法改行傳統(tǒng)手術(shù)。另需注意傷后超過(guò)10d的跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)復(fù)位存在難度。在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)取舍。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是采用微創(chuàng)技術(shù)以減少對(duì)軟組織皮瓣的損傷并進(jìn)行理想的固定，符合微創(chuàng)手術(shù)的理念和要求，能夠獲得良好的臨床治療效果，且患者接受治療后不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于該治療方法創(chuàng)傷小，固定牢靠，因此患者術(shù)后早期就能夠進(jìn)行功能鍛煉，能夠有效地減少其骨折并發(fā)癥發(fā)生率，具有安全高效的優(yōu)點(diǎn)，是一種良好的跟骨骨折治療方法，值得臨床推廣。

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(本文編輯：魏巧姝)

Clinical analysis on the curative effect of tarsal sinus incision for the treatment of 54 cases of intra-articular calcaneal fractures

LIUGuo-ming,LINShi-shui,ZHOUShi-guo

(Department of Orthopedics,the South Branch of Fujian Provincial Hospital，Institute of Clinical Medicine,Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of tibial sinus incision in patients with intra-articular calcaneal fractures. Methods Clinical data of the 54 patients with intra-articular calcaneal fractures,who

regular treatment in our hospital during 2013 to 2015 was analyzed retrospectively. There were 40 males and 14 females, aged 22 to 56 (average age, 42.3).There were 32 cases of high-falling injury, 18 cases of traffic injury, and 4 cases of other causes. For those calcaneal fractures with involvement of joint, calcaneal plate fixation was applied via tarsal sinus incision, with bone grafting when necessary. Then the therapeutic effect of locking plate fixation with tarsal sinus incision was evaluated. Results X-ray confirmed a satisfactory degree of anatomy structure. Bohler angle and Gissane’s angle, had been corrected to on average of 38 degrees and 135 degrees, respectively. Forty-six cases were followed-up for 12 months in average. Maryland foot score system was adopted to measure the therapeutic efficacy. And the total effective rate was 86.9%. Conclusion The application of tarsal sinus incision approach and lateral calcaneal plate fixation, with additional bone grafting if necessary, for those with intra-articular calcaneal fractures can gain satisfactory outcome without adverse reaction. It can be regarded as a safe and effective treatment, thus it is worthy of clinical promotion.

tarsal fracture; sinus incision; minimally invasive

1009-4237(2017)08-0618-03

350001 福州，福建省立醫(yī)院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.016

2016-09-13；

2016-10-19)