王 臣，肖萬軍

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Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)進(jìn)行股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘操作的臨床應(yīng)用價值分析

王 臣，肖萬軍

目的 分析Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)進(jìn)行股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘操作的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析沈陽市第四人民醫(yī)院2013年2月-2015年8月收治的股骨干骨折患者92例，均具有股骨髓內(nèi)釘置入治療的指征。按照置入方法的不同分為磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘組(EM組)和徒手髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘組(FH組)，EM組40例，采用磁力導(dǎo)航(Electromagnetic)交鎖髓內(nèi)釘治療，即Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)；FH組52例，采取徒手遠(yuǎn)端鎖釘技術(shù)。所有患者均隨訪3～12個月，記錄并比較兩組患者術(shù)中評價指標(biāo)：遠(yuǎn)端2枚鎖釘鎖定耗時、術(shù)中X線片透視時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間、一次性鎖定成功率等；比較兩組患者感染、斷釘、骨折不愈合、肢體短縮、再骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率及Lysholm評分。結(jié)果 EM組遠(yuǎn)端2枚螺釘鎖定時間為(7.74±2.02)min，術(shù)中X線透視時間(17.58±5.76)min，失血量(210.84±63.28)mL，一次性鎖定成功率為95.00%，均顯著優(yōu)于FH組[(20.21±5.18)min，(42.28±15.24)min，(375.36±94.27)mL，76.92%]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；EM組骨折愈合時間(16.66±1.84)周，與FH組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；EM組總并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，優(yōu)良率為95.00%，與FH組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(15.38%,94.23%，P>0.05)。結(jié)論 Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)是一種比較理想的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)，擁有鎖定時間短、一次性成功率高、術(shù)中失血量少、X線片透視時間少等優(yōu)點(diǎn)，安全可靠。

股骨骨折；遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)；髓內(nèi)釘；鎖釘

目前股骨干骨折手術(shù)治療方法主要是髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定，能夠達(dá)到有效的解剖復(fù)位固定，同時可以抗旋轉(zhuǎn)、防止肢體短縮等，而交鎖髓內(nèi)釘置入法在骨折治療中尤為常用，具有彈性內(nèi)固定的優(yōu)勢，使應(yīng)力分散、減少術(shù)后斷釘?shù)目赡?，同時在骨折處遠(yuǎn)端鎖定螺釘，減少對骨折處軟組織、血運(yùn)、微環(huán)境等的破壞，利于新生骨痂生長、骨折愈合[1]。此技術(shù)雖能取得良好效果，但閉合復(fù)位狀態(tài)下遠(yuǎn)端螺釘一次性鎖定成功率不高，常需C型臂X線機(jī)輔助操作，這樣卻增加了操作者和患者的受輻射時間、延長了手術(shù)時間，多次鎖釘也增加了術(shù)中出血量，加劇并發(fā)癥的發(fā)生，因此發(fā)明一種能夠準(zhǔn)確定位、降低輻射的遠(yuǎn)端鎖釘系統(tǒng)一直是骨科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。有報道[2-3]稱一種新型的磁力導(dǎo)航Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)進(jìn)行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘操作是通過磁場作用力定位，具有無輻射、能夠建立實(shí)時三維空間的特點(diǎn)，極大降低醫(yī)患雙方受輻射量，提高定位準(zhǔn)確度，降低手術(shù)操作時間，臨床效果顯著。本研究以采用不同髓內(nèi)釘置入方法進(jìn)行股骨骨折治療的患者為研究對象，旨在探討Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)在進(jìn)行股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘操作中的臨床應(yīng)用價值，以期為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013年2月-2015年8月收治的股骨干骨折患者92例，均有明顯創(chuàng)傷史且經(jīng)X線片證實(shí)為股骨干骨折，具有股骨髓內(nèi)釘置入治療的指征。按照置入方法的不同分為兩組，EM組即磁力導(dǎo)航(Electromagnetic)交鎖髓內(nèi)釘治療組40例，男性29例，女性11例，年齡17～58歲(平均39.45歲)；致傷原因：道路交通傷21例，擠壓傷7例，摔傷6例，其他6例；部位：股骨上1/3 16例，中1/3 17例，下1/3 7例；Winquist分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型15例，Ⅳ型13例；傷后至手術(shù)時間:1～6d，平均3.46d。FH組即徒手髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘組52例，男性38例，女性14例，年齡17～60歲(平均40.25歲)；致傷原因：道路交通傷28例，擠壓傷10例，摔傷8例，其他6例；部位：股骨上1/3 18例，中1/3 22例，下1/3 12例；Winquist分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型20例，Ⅳ型18例；傷后至手術(shù)時間：1～7d，平均3.82d。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、位置、Winquist分型、傷后至手術(shù)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可排除對本實(shí)驗(yàn)的影響。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16～60歲；(2)有明確創(chuàng)傷史，傷處疼痛、腫脹，患肢活動受限，可伴骨擦音、骨擦感，均經(jīng)X線片證實(shí)為股骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重開放性骨折、病理性骨折、骨折合并骨質(zhì)疏松等；(2)合并其他臟器損傷或不能耐受手術(shù)者。

2 治療方法

所有患者均由同一組經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，均于術(shù)前檢查骨折分型及位置，確定髓內(nèi)釘直徑、骨髓腔長度和寬度，均進(jìn)行全面的術(shù)前麻醉風(fēng)險評估，術(shù)前半小時均預(yù)防性滴注抗生素。所有患者均于氣管插管下行靜脈注射全身麻醉，取仰臥位。首先按照標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，然后在股骨大粗隆上方作縱行切口，從股骨梨狀窩處打開骨髓腔，插入導(dǎo)針、使用合適大小的髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腔，插入事先選定大小的髓內(nèi)釘至骨折端，再次C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位后將髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)插入至尾部對齊梨狀窩，該步驟要注意防止旋轉(zhuǎn)移位。

EM組：采用磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)，取出導(dǎo)引針后選取合適長度的傳感器探頭插入髓內(nèi)釘至主釘同樣長度并固定。使用導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘，將鉆頭固定于瞄準(zhǔn)器的中心部位，通過顯示屏上兩個彩色圓圈的位置調(diào)整鉆頭鉆孔位置，切開皮膚至骨質(zhì)，在顯示器的指引下實(shí)時調(diào)整鉆頭到達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)，應(yīng)用Sureshot系統(tǒng)安裝螺釘。取出探頭后在C型臂X線機(jī)透視下確定鎖釘位置。用近端機(jī)械瞄準(zhǔn)器鎖定近端2個螺釘，縫合傷口后結(jié)束。FH組采用徒手遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)，置入髓內(nèi)釘后在C型臂X線機(jī)透視下確定鎖釘置入位置，切開皮膚至骨皮質(zhì)，在透視下不斷調(diào)整位置將3.5mm導(dǎo)針釘入鎖孔，確定導(dǎo)針穿過鎖孔后撤去，改用鉆頭鉆透骨皮質(zhì)，置入選定的螺釘鎖定，同樣方法鎖定近端兩孔，正側(cè)位透視確定鎖釘位置，縫皮后結(jié)束。

3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素2d，低分子肝素皮下注射15～20d，術(shù)后常規(guī)換藥。術(shù)后2d開始股四頭肌鍛煉，1周內(nèi)被動活動下肢關(guān)節(jié)，1周后床上主動活動下肢關(guān)節(jié)，2周后拆線、可沿床邊活動，逐漸做拄雙拐、部分負(fù)重活動，分別于術(shù)后6周，2、3、6、8個月拍攝患側(cè)正側(cè)位X線片，當(dāng)X線片提示骨痂愈合后獨(dú)立行走。

4 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者遠(yuǎn)端2枚鎖釘鎖定耗時、術(shù)中X線片透視時間、術(shù)中失血量、一次性鎖定成功率等；比較兩組患者骨折愈合時間、感染、斷釘、骨折不愈合、肢體短縮、再骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率及Lysholm評分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

5 評價標(biāo)準(zhǔn)

鎖定時間為髓內(nèi)釘固定于骨髓腔至C型臂X線片確認(rèn)第2枚螺釘鎖定為止。Lysholm膝關(guān)節(jié)自評量表[4]包含8個部分：借助外物(0～5分)，跛行(5分)，絞鎖(15分)，不穩(wěn)定(25分)，腫脹(10分)，上樓(10分)，下樓(5分)，疼痛(25分)；其中優(yōu)：95～100分，良：84～94分，可：65～83分，差：<65分。

6 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組臨床指標(biāo)評價結(jié)果

EM組遠(yuǎn)端2枚螺釘鎖定時間(7.74±2.02)min、術(shù)中X線片透視時間(17.58±5.76)min、失血量(210.84±63.28)mL，顯著少于FH組的(20.21±5.18)min、(42.28±15.24)min、(375.36±94.27)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；EM組一次性鎖定成功率為95.00%，顯著高于FH組(76.92%，P<0.05)；兩組患者的骨折平均愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥評價結(jié)果

EM組術(shù)后發(fā)生感染(1例)、斷釘(0例)、骨折不愈合(0例)、肢體短縮(1例)、再骨折(1例)均少于FH組感染(2例)、斷釘(1例)、骨折不愈合(1例)、肢體短縮(2例)、再骨折(2例)，且EM組總并發(fā)癥例數(shù)(3例)低于FH組(8例)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 兩組患者Lysholm評分結(jié)果

EM組Lysholm評分優(yōu)34例、良4例、可2例，與FH組優(yōu)43例、良6例、可3例相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩種技術(shù)臨床指標(biāo)評價結(jié)果

*與EM組相比采用非參數(shù)檢驗(yàn)；#與EM組相比采用卡方檢驗(yàn)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥評價結(jié)果[n(%)]

表3 兩組患者Lysholm評分結(jié)果[n(%)]

討 論

1 傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘

在骨折治療中，最早的開放性手術(shù)采用鋼板固定，常需作較大切口，對軟組織損傷大，可造成畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥。在近幾十年中，髓內(nèi)釘固定技術(shù)逐漸成為骨折內(nèi)固定的首選方法，尤其是交鎖髓內(nèi)釘：(1)符合AO重視的內(nèi)固定原則，它在骨折遠(yuǎn)處部位進(jìn)行螺釘鎖定，保護(hù)了斷端軟組織和血運(yùn)，保護(hù)骨折愈合的微環(huán)境，符合BO重視的生物學(xué)固定原則；(2)術(shù)中擴(kuò)髓將骨屑擠入骨折處，充當(dāng)植骨的原料，促進(jìn)骨痂生長；(3)髓內(nèi)釘屬彈性內(nèi)固定，可防止術(shù)后髓內(nèi)釘折斷。但徒手交鎖髓內(nèi)釘：(1)無法直視復(fù)位，降低了遠(yuǎn)端鎖定成功率，需在C型臂X線機(jī)透視下操作，增加了醫(yī)生和患者的受輻射時間，延長手術(shù)時間。張浩等[5]進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘過程時磁力導(dǎo)航組操作時間平均6.1min,透視0次，常規(guī)瞄準(zhǔn)器組操作時間平均8.3min,透視4次，證實(shí)了這一缺點(diǎn)；(2)多次的鎖釘操作可能損傷動靜脈和神經(jīng)，造成出血量增多；(3)多次鉆孔使鎖孔變形，增加鎖定的困難，同時增加術(shù)后螺釘松動、骨折不愈合甚至再次骨折的可能。張貴齊[6]報道遠(yuǎn)端鎖孔失敗率為23%，與本研究結(jié)果相近。

2 Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)

美國施樂輝公司研發(fā)的該系統(tǒng)利用電磁場定位[7]，在髓內(nèi)釘插入導(dǎo)絲，瞄準(zhǔn)器靠近導(dǎo)絲時由磁場發(fā)生器產(chǎn)生的磁場，在電腦顯示屏上實(shí)時顯示瞄準(zhǔn)器相對于鎖孔的三維影像，調(diào)整瞄準(zhǔn)器的位置使顯示屏上兩個圓圈重合進(jìn)行定位。

2.1 降低術(shù)中輻射 本研究發(fā)現(xiàn)采用磁力導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端定位術(shù)中X線片透視時間為(17.58±5.76)min,遠(yuǎn)少于徒手交鎖髓內(nèi)固定(42.28±15.24)min,降低了醫(yī)護(hù)工作者和患者的輻射時間。這與Sureshot系統(tǒng)采用磁力導(dǎo)航技術(shù)建立實(shí)時跟蹤，準(zhǔn)確顯示鎖孔和瞄準(zhǔn)器位置有關(guān)，不依賴X線透視。而徒手交鎖髓內(nèi)釘多次X線透視反復(fù)定位，它的不準(zhǔn)確性也增加了手術(shù)時間，增加輻射量。潘宏等[8]研究中磁力導(dǎo)航系統(tǒng)操作中透視總時間為(17.6±4.9)min,總輻射劑量(0.182±0.054)mGy，與本研究結(jié)果極為相似。

2.2 一次性鎖定成功率高 本研究EM組一次性鎖定成功率達(dá)95.00%，遠(yuǎn)高于FH組76.92%。Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)建立實(shí)時、三維跟蹤影響，準(zhǔn)確定位鎖孔，及時發(fā)現(xiàn)偏差，實(shí)時調(diào)整，即使髓內(nèi)釘發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位仍能準(zhǔn)確定位。而徒手技術(shù)無法直視復(fù)位，插入髓內(nèi)釘時造成的變形、鎖孔的變形等均使準(zhǔn)確率降低，延長手術(shù)時間、輻射時間，增加術(shù)中出血量。韓天宇等[9]報道的電磁導(dǎo)航系統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定操作中一次性鎖定成功率達(dá)100%，與湯瑋等[10]報道結(jié)果一致。張貫林[11]研究的一次性成功率為97%，這可能與操作者的技術(shù)有關(guān)，提示豐富臨床經(jīng)驗(yàn)可以提高一次性鎖定成功率。

2.3 降低遠(yuǎn)端鎖定時間 本研究EM組遠(yuǎn)端2枚鎖釘?shù)逆i定時間為(7.74±2.02)min,顯著少于FH組(20.21±5.18)min,從而降低手術(shù)時間、減少術(shù)中出血及術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。高堪達(dá)等[12]采用磁力導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘用時為7min,同樣少于本研究中徒手鎖定組。

2.4 降低術(shù)中失血量 本研究EM組術(shù)中失血量為(210.84±63.28)mL,少于FH組(375.36±94.27)mL,這可能與手術(shù)方法的改善引起鎖定準(zhǔn)確率提高、手術(shù)時間降低、避免反復(fù)多次鉆孔及髓內(nèi)釘植入有關(guān)，降低失血量避免術(shù)中輸血，減輕患者負(fù)擔(dān)，同時有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。朱建鵬等[13]報道患者術(shù)中失血量為(220±83)mL,與本研究相似，證實(shí)了磁力導(dǎo)航技術(shù)降低術(shù)中失血量的優(yōu)點(diǎn)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥少 本研究EM組術(shù)后發(fā)生感染1例、斷釘0例、骨折不愈合0例、肢體短縮1例、再骨折1例，總并發(fā)癥率為7.50%，均少于FH組，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。左康康等[14]報道稱遠(yuǎn)側(cè)限位桿在髕骨上方可損傷股四頭肌、脂肪囊，引起肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬。本研究兩組間并發(fā)癥比較雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但EM組各并發(fā)癥率均低于FH組，可能與本研究納入病例數(shù)量不足有關(guān)，提示磁力導(dǎo)航技術(shù)可能減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

2.6 Lysholm評分 本研究EM組Lysholm評分中優(yōu)良率為95.00%，與FH組優(yōu)良率94.23%無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。孟慶兵等[15]研究中同樣采用了Lysholm評分，優(yōu)良率為94.4%，與本研究結(jié)果相近。

3 操作技巧

術(shù)前根據(jù)X線片檢查結(jié)果確定髓內(nèi)釘類型、長度、探頭類型、插入深度，便于術(shù)中操作。術(shù)前檢查磁力導(dǎo)航系統(tǒng)的安裝，保證術(shù)中準(zhǔn)確性。操作前檢查導(dǎo)絲功能，確保一次性鎖定成功，避免誤差。鉆頭鉆孔時鉆套緊貼鎖孔處骨皮質(zhì)，避免上下移動，同時要勻速鉆孔。術(shù)中避免其他金屬物品磁力導(dǎo)航系統(tǒng)的干擾[16]。術(shù)后X線片透視確保螺釘固定位置準(zhǔn)確。

綜上所述，Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)在進(jìn)行股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘時操作簡單、時間短、一次性鎖定成功率高、術(shù)中失血量少、降低輻射時間，臨床效果確切，是一種比較理想的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)。

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(本文編輯：郭 衛(wèi))

Analysis on clinical application value of Sureshot Distal Targeting System in locking intrameduallary nail for femoral shaft fracture

WANGChen,XIAOWan-jun

(Department of Orthopaedics, the Fourth People’s Hospital of Shenyang,Shenyang 110031,China)

Objective To analyze the clinical application value of Sureshot Distal Targeting System in locking intrameduallary nail operation for femoral shaft fracture. Methods Clinical data of 92 patients with femoral shaft fracture from Feb. 2013 to Aug. 2015 in our hospital, who had indications of intramedullary nail implantation, was retrospectively analyzed and divided into two groups according to the methods of implantation: the EM group(n=40) with magnetic navigation interlocking intramedullary nail technology (also known as Sureshot Distal Targeting System) and the FH group(n=52) with freehand distal locking nail technology. All the patients were followed up from 3 months to 1 year. The evaluation indexes of two groups, such as the duration of successful locking of nails, duration of intraoperative fluoroscopy, loss of blood, fracture union time and one-time successful rate, were compared. Incidence of inflection, broken nail, fracture nonunion, limb shortening and fracture recurrence, and Lysholm scores were compared between the two groups. Results The duration of successful locking of nails(7.74±2.02min), duration of intraoperative fluoroscopy (17.58±5.76)min, loss of blood(210.84±63.28)mL and one-time successful rate(95.00%) in EM group were superior to these in HF group(P<0.05); and the incidence of complications (7.50%) and excellent and good rate(95.00%) in EM group were found not significantly different compared with the FH group,P>0.05. Conclusion Sureshot Distal Targeting System is an ideal technology of locking intramedullary nail, with low duration of locking nail, high rate of one-time successful locking, low loss of blood, short fracture union time, short intraoperative fluoroscopy and low rate of complication, which is safe and reliable.

femoral fracture; Sureshot Distal Targeting System; intramedullary nail; locking nail

1009-4237(2017)08-0578-05

110031 沈陽，沈陽市第四人民醫(yī)院骨外科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.005

2016-06-12；

2016-09-07)