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術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響及安全性分析

2017-09-12 05:35:14翁潤民
創(chuàng)傷外科雜志 2017年8期
關(guān)鍵詞:氨甲環(huán)酸瘀斑

張 楠,翁潤民

·論 著·

術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響及安全性分析

張 楠,翁潤民

目的 探討術(shù)中不同的氨甲環(huán)酸給藥方法對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響及安全性分析。方法 選取2013年9月-2016年4月在渭南市中心醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者75例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成3組,每組各25例。A組給予靜脈輸注氨甲環(huán)酸100mL,B組在關(guān)節(jié)囊縫合后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5g,C組靜脈注射氨甲環(huán)酸80mL以及在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸20mL。觀察比較3組術(shù)后72h內(nèi)的血紅蛋白含量、總出血量、顯性出血量、輸血情況、凝血功能指標(biāo)以及體表瘀斑情況,并于術(shù)后7、14d通過下肢血管的多普勒超聲比較患者是否出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞。結(jié)果 3組患者的術(shù)后血紅蛋白含量較術(shù)前均顯著降低(P<0.05),A組和B組的血紅蛋白含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),C組患者在術(shù)后16h以及之后的血紅蛋白含量顯著高于A、B兩組(P<0.05)。C組患者的術(shù)后出血量在術(shù)后16h趨于穩(wěn)定,顯著低于A、B兩組,且在顯性失血量以及輸血情況上優(yōu)于A、B兩組患者(P<0.05)。3組患者術(shù)后3h的凝血指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),C組患者術(shù)后體表瘀斑發(fā)生率顯著低于A、B組患者(P<0.05),且無患者出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞。結(jié)論 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合靜脈注射氨甲環(huán)酸能明顯減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的出血量且安全性較高,值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)置換;創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;氨甲環(huán)酸;膝關(guān)節(jié);失血量

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種將根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成的膝關(guān)節(jié)假體植入人體內(nèi),從而代替患病膝關(guān)節(jié)功能的手術(shù),通常用于治療終末期的關(guān)節(jié)疾病患者[1],是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常見治療手段之一,但其術(shù)中以及術(shù)后的失血量較大,大多患者需要輸血治療,不僅導(dǎo)致了輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的增加,同時也對患者造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。氨甲環(huán)酸是目前臨床上常用的抗纖溶藥物,可通過抑制纖溶酶的作用從而達(dá)到止血、消炎的效果[3]。研究表明,氨甲環(huán)酸對于降低術(shù)中和術(shù)后出血量均起到了較好的作用且血栓栓塞發(fā)生率較低[4]。但不同給藥方法的治療效果有所不同,本研究比較3組患者行氨甲環(huán)酸靜脈注射、關(guān)閉切口后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以及兩者聯(lián)合注射術(shù)后72h內(nèi)的血紅蛋白含量(Hb)、總出血量、顯性出血量、輸血情況、凝血功能指標(biāo)以及體表瘀斑情況,并比較患者是否出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞。

臨床資料

1 一般資料

選取2013年9月-2016年4月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者75例(通過樣本量計算公式得出),均為初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者,將所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分成3組,每組各25例。A組:男性15例,女性10例;年齡46~79歲,平均62.1歲;體重49.8~78.2kg,平均65.1kg;暴力外傷者13例,承重失衡者6例,活動、負(fù)重過度者6例。B組:男性13例,女性12例;年齡48~77歲,平均64.2歲;體重51.3~77.5kg,平均63.5kg;暴力外傷者12例,承重失衡者8例,活動、負(fù)重過度者5例。C組:男性14例,女性11例;年齡47~75歲,平均63.8歲;體重52.4~79.3kg,平均66.2kg;暴力外傷者14例,承重失衡者7例,活動、負(fù)重過度者4例。3組患者的性別、年齡、體重以及病因無明顯差異,具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前血紅蛋白含量、血小板、凝血功能均正常,雙下肢采超未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性腎功能不全、嚴(yán)重心臟疾病、出血性血液病、血栓栓塞疾病病史、惡性腫瘤以及下肢有感染史者。

2 方法

3組患者均采取聯(lián)合阻滯麻醉或全麻,切皮前使用止血帶,在膝關(guān)節(jié)正中切口,內(nèi)側(cè)髕旁關(guān)節(jié)囊入路,均使用膝關(guān)節(jié)CR假體(LINK,德國),手術(shù)時間控制在2h以內(nèi)。手術(shù)完成后對切口進(jìn)行縫合,放置引流管,加壓包扎后松止血帶。A組患者在松止血帶前15min于靜脈注射一瓶100mL的氨甲環(huán)酸(規(guī)格100mL:氨甲環(huán)酸0.5g與氯化鈉0.85g);B組患者在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5g;C組患者在松止血帶前15min靜脈注射氨甲環(huán)酸80mL以及在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸20mL。3組患者術(shù)后均夾閉引流管2h后自然引流,并于術(shù)后36h拔除引流管,拔除后即開始持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)機(jī)被動功能鍛煉。于術(shù)后12h起給予低分子肝素鈣 4 100U/mL皮下注射及下肢氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓,共使用10d。當(dāng)患者血紅蛋白含量<80g/L時給予輸血治療。

3 評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

術(shù)后可見失血量為引流管引流量加上切口敷料的滲血量??偸а坑嬎愀鶕?jù)血紅蛋白平衡法[5]:總失血量(mL)=Hb丟失/Hb術(shù)前×1000,其中Hb丟失=血容量×(Hb術(shù)前-Hb術(shù)后)+Hb輸血;血容量采用Nadler計算法:血容量(L)=K1×身高(m)3+K2×體重(kg)+K3,男性:K1=0.3669,K2=0.03219,K3=0.6041;女性:K1=0.3561,K2=0.3308,K3=0.1833;Hb單位為g/dl。

皮下瘀斑面積計算:按照燒傷面積計量方法,以患者一掌面的面積為身體面積的1%。

4 觀察指標(biāo)

觀察比較3組患者術(shù)前24h與術(shù)后72h內(nèi)血紅蛋白量的差異,前36h每4h檢測一次,接下來每8h檢測一次,并計算術(shù)后可見失血量以及總失血量。此外,觀察3組患者的皮下瘀斑的發(fā)生情況,并于術(shù)后1周進(jìn)行雙下肢靜脈血管B超觀察有無發(fā)生深靜脈血栓并進(jìn)行比較。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,組間比較采用t檢驗,檢驗指標(biāo)設(shè)為0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 3組患者血紅蛋白變化比較

3組患者的術(shù)后0h血紅蛋白含量較術(shù)前均顯著降低(P<0.05),A組和B組患者術(shù)后各個時間段的血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),C組患者在術(shù)后16h以及之后的血紅蛋白含量顯著高于A、B兩組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2 3組患者失血量比較

C組患者在總失血量、顯性失血量以及輸血人數(shù)上明顯優(yōu)于A、B兩組(P<0.05),其術(shù)后總出血量于術(shù)后16h趨于穩(wěn)定,且顯著低于A、B兩組(P<0.05),A、B兩組患者的總失血量、顯性失血量以及輸血人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見圖1、表2、3。

3 3組患者術(shù)后3h凝血指標(biāo)比較

3組患者術(shù)后3h的纖維蛋白原含量、凝血酶原時間以及活化部分凝血活酶時間無明顯差異,不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

4 3組患者皮下瘀斑和血栓發(fā)生情況比較

3組患者在術(shù)后1周行下肢靜脈血管B超檢查,均未發(fā)生深靜脈栓塞,A、B兩組患者的皮下瘀斑發(fā)生率無明顯差異,不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),C組患者的皮下瘀斑發(fā)生率顯著低于A、B兩組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表1 3組患者血紅蛋白含量變化比較

與A、B兩組患者相比:△P<0.05;與術(shù)后血紅蛋白量相比:*P<0.05

圖1 3組患者術(shù)后各時間段總失血量

表2 3組患者顯隱性失血量以及輸血情況比較

與A、B兩組患者相比:△P<0.05

表3 3組患者術(shù)后各時間段的總失血量比較

與A、B兩組患者相比:△P<0.05

表4 3組患者術(shù)后3h凝血指標(biāo)比較

表5 3組患者皮下瘀斑發(fā)生情況比較[n(%)]

與A、B兩組患者相比:△P<0.05

討 論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化,以關(guān)節(jié)疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是其常見的手術(shù)治療方法之一,對于治療嚴(yán)重的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎患者起到了重要作用,但其術(shù)中的大量出血以及術(shù)后的高輸血率仍然是臨床上的一大難題。資料顯示,約67%的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者需進(jìn)行術(shù)后輸血,且異體輸血導(dǎo)致的過敏反應(yīng)、感染等各種并發(fā)癥對患者的預(yù)后造成了較大的影響[6]。使用止血帶是術(shù)中常見的止血方法,但研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)創(chuàng)傷以及止血帶所引起的纖溶亢進(jìn)是導(dǎo)致術(shù)中患者大量出血的重要原因[7]。因此,臨床上一直致力于尋找更好的止血方式。氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物,其通過競爭性抑制纖溶酶原與賴氨酸的結(jié)合位點(diǎn),阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶原的相互作用,從而抑制纖維蛋白的分解最終起到止血的效果[8]。且研究表明,氨甲環(huán)酸在降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血量上起到了較大的作用,顯著減少了輸血患者的比例[9-10]。但對于氨甲環(huán)酸的給藥方式,目前還存在爭議,靜脈注射以及局部注射是目前常見的給藥方式。

為了探索最佳的給藥方式,筆者比較了松止血帶前靜脈給藥、縫合關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔注射以及兩者聯(lián)合給藥的A、B、C 3組患者,發(fā)現(xiàn)C組患者在術(shù)后16h的血紅蛋白量顯著高于A、B兩組患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且根據(jù)失血量折線圖可發(fā)現(xiàn)C組患者16h后總出血量無明顯變化,曲線趨于平穩(wěn),而A、B兩組雖然出血量增加較之前有減緩,但仍然處于緩慢增加狀態(tài),在術(shù)后32h,A、B兩組患者的總出血量也趨于穩(wěn)定,表明松止血帶前靜脈給藥、縫合關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸均起到了一定的效果。從體表瘀斑上來看,C組患者的體表瘀斑發(fā)生率顯著低于A、B組患者,以上均充分表明了C組聯(lián)合用藥起到的止血效果相較于A、B兩組患者更好。從安全性角度考慮,比較3組患者的凝血指標(biāo),發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后3h的纖維蛋白原含量、凝血酶原時間以及活化部分凝血活酶時間無明顯差異,且無發(fā)生深靜脈血栓的患者,可見此次實驗中的聯(lián)合用藥劑量以及皮下注射低分子肝素鈣和使用下肢氣壓泵對于預(yù)防深靜脈血栓起到了較好的效果,安全性較高。但本次研究的樣本量較小,為了確保結(jié)果的準(zhǔn)確性,可進(jìn)一步加大樣本量研究。

綜上所述,術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸能明顯減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量且安全性較高,值得臨床進(jìn)一步研究。

[1] 李玉安,谷長躍,王佳音,等.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及假體的研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(6):1462-1464.

[2] 傅崢.氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血的影響[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,37(4):359-361.

[3] 傅德杰.氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量影響的系統(tǒng)評價[J].中國矯形外科雜志,2012,20(13):1172-1177.

[4] 王文琴.氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中以及術(shù)后失血量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(18):57-61.

[5] 劉丙根,龐清江.關(guān)節(jié)置換術(shù)中圍手術(shù)期失血量計算方法[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,4(6):504-508.

[6] 謝士成.關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響[J].中國矯形外科雜志,2014,22(20):1847-1850.

[7] 周林,李乃成,周鵬,等.氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后失血量的影響[J].西南國防醫(yī)藥,2013,21(9):988-991.

[8] 胡旭棟.不同劑量氨甲環(huán)酸減少全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量的有效性[J].中國矯形外科雜志,2014,22(21):1943-1946.

[9] 汪錫龍.關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3h方案減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血的有效性及安全性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(6):657-660.

[10] 趙良虎.靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期出血量影響及安全性評估[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2015,4(10):14-17.

(本文編輯:郭 衛(wèi))

Effect and safety analysis of intraoperative application of tranexamic acid on blood loss after total knee arthroplasty

ZHANGNan,WENGRun-min

(Department of Orthopaedics,Weinan Central Hospital,Shanxi 714000,China)

Objective To explore the effect and safety of applying acid tranexamic intraoperatively on blood loss after total knee arthroplasty. Methods Totally 75 patients who underwent total knee replacement surgery from Sep. 2013 to Apr. 2016 in our hospital were selected. They were divided into three groups with 25 cases in each group according to the stochastic method. Group A was given intravenous tranexamic acid for treatment, group B was given intra-articular injection of tranexamic acid after joint capsule suture, and group C was given treatment which combined intra-articular injection with intravenous tranexamic acid. Hemoglobin within 72 h after surgery, the amount of bleeding, the overt blood loss, blood transfusion, coagulation changes, skin surface bruising and deep vein thrombosis of patients were observed and compared. Results The postoperative hemoglobin of three groups decreased significantly compared with preoperative level (P<0.05). And there was no significant difference in hemoglobin of group A and group B (P> 0.05).The hemoglobin of group C after 16 h was significantly higher than group A and group B (P<0.05). Postoperative bleeding volume in group C after 16 h stabilized, significantly higher than group A and group B, and overt blood loss and blood transfusion of group C were better than group A and group B (P<0.05).There was no significant difference in postoperative coagulation at 3 h for three groups (P>0.05), and no patient with deep venous thrombosis was found.The rate of body surface petechiae patients in group C was significantly lower than group A and group B(P<0.05). Conclusion Intra-articular injection combined with intravenous tranexamic acid can significantly reduce the amount of bleeding in total knee replacement surgery patients and have high security,which is worthy of promotion.

arthroplasty; traumatic arthritis; tranexamic acid; knee joint; blood loss

1009-4237(2017)08-0583-04

714000 陜西,渭南市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.006

2016-09-30;

2016-11-28)

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