李志超，劉 洋，馬洪升△，張明勇，王小成

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.日間服務(wù)中心;2.全科醫(yī)學(xué)科,成都 610041)

·經(jīng)驗交流·

戴明環(huán)在日間腹腔鏡下膽囊切除術(shù)臨床路徑關(guān)鍵環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)

李志超1，劉 洋1，馬洪升1△，張明勇2，王小成1

(四川大學(xué)華西醫(yī)院：1.日間服務(wù)中心;2.全科醫(yī)學(xué)科,成都 610041)

目的 探討利用戴明環(huán)(PDCA)對日間腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)臨床路徑進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果評價。方法 選擇該院日間手術(shù)中心的日間LC患者為受試對象，將2014年1-12月采用初始日間LC臨床路徑管理的610例患者設(shè)為對照組；2015年1-12月采用通過PDCA優(yōu)化后的LC臨床路徑管理的716例患者設(shè)為研究組，比較兩組的變異差異情況。結(jié)果 通過PDCA管理，日間LC臨床路徑完成率從93.3%(569/610)提高到97.9%(701/716)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；臨床路徑變異率由11.5%(70/610)降低至2.9%(21/716)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 通過PDCA不斷修訂和持續(xù)改進(jìn)減少日間LC臨床路徑變異的發(fā)生，使得臨床路徑更加合理有效，進(jìn)一步保障了日間手術(shù)的質(zhì)量和安全。

臨床路徑;戴明環(huán)；日間手術(shù)；膽囊切除術(shù),腹腔鏡；醫(yī)療質(zhì)量管理

隨著我國醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過創(chuàng)新服務(wù)模式提高效率來滿足群眾的醫(yī)療需求增長。日間手術(shù)模式通過優(yōu)化住院的流程、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源利用率、降低醫(yī)療費用[1]。日間手術(shù)患者在術(shù)前和術(shù)后得到直接的醫(yī)療照護(hù)相對住院治療要少，要確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，必須完善相關(guān)保障制度，建立長效機(jī)制[2]。臨床路徑與日間手術(shù)有著共同的目標(biāo)就是“高效率、高品質(zhì)、規(guī)范醫(yī)療”。由于日間手術(shù)病種具有變異相對較小和患者基礎(chǔ)疾病較少的特點，非常適合引入臨床路徑管理[3]。但要完成這一目標(biāo)，需要依靠科學(xué)的管理，而戴明環(huán)(PDCA)正是一種科學(xué)的質(zhì)量管理方法，適用于臨床路徑的管理，并促進(jìn)臨床路徑各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2014年1月至2015年12月，本院日間手術(shù)病房預(yù)約安排日間腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)的1 326例患者，其中男507例，女819例，年齡18～60歲，平均(41.2±11.0)歲。其中2014年1-12月實施初始日間LC臨床路徑管理的610例患者(男230例，女380例)作為對照組，平均年齡(40.6±11.1)歲；2015年1-12月采用通過PDCA修訂后的臨床路徑管理的716例患者(男277例，女439例)作為研究組，平均年齡(41.7±10.9)歲。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 日間LC準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 本院日間LC準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)普外科?？崎T診確診，近1個月內(nèi)無急性上腹痛發(fā)作病史，且無嚴(yán)重合并疾病、器官功能異常者；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)標(biāo)準(zhǔn)小于或等于Ⅱ級；(3)年齡18～60歲，有成人家屬陪伴，家庭有較好的護(hù)理和觀察，有固定聯(lián)系電話可隨時與醫(yī)院聯(lián)系；(4)患者及家屬理解日間LC過程和利弊，愿意接受日間手術(shù)。所有日間LC的患者均納入臨床路徑管理。

1.2.2 臨床路徑變異 根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則 (試行)》定義[5]：患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。

1.2.3 臨床路徑完成率 發(fā)生變異的患者可能會退出路徑，或者雖然出現(xiàn)了偏離臨床路徑的變異，但是仍然能夠按照原診療方案繼續(xù)完成臨床路徑[6]。本院根據(jù)日間LC路徑流程的實際完成情況，統(tǒng)計臨床路徑的退出率和完成率。

1.3 方法 臨床路徑的制訂和實施過程就是一個不斷優(yōu)化改進(jìn)的過程，PDCA管理按照計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和處理(Action)4個階段進(jìn)行治療管理[7]，使得臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)逐步完善，最終達(dá)到科學(xué)、合理和實用目標(biāo)。計劃(Plan)：根據(jù)日間LC患者診療全程的項目費用等，針對日間手術(shù)流程特點制訂各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，包括：(1)術(shù)前：患者的篩選、術(shù)前檢查、麻醉評估、健康教育；(2)手術(shù)當(dāng)日：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)式、術(shù)中用藥及耗材；(3)術(shù)后：術(shù)后用藥、康復(fù)指導(dǎo)、出院評估、出院指導(dǎo)及隨訪等。制訂臨床路徑表經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控部門審批后方可執(zhí)行，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)掛接。執(zhí)行(Do)：根據(jù)日間手術(shù)流程，按照初始制定日間LC臨床路徑流程進(jìn)行實施。 檢查(Check)在實施過程中對臨床路徑流程實施監(jiān)控，及時記錄在日間LC臨床路徑實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題(圖1)。處理(Action)：定期召開醫(yī)護(hù)麻管多學(xué)科聯(lián)席會議，組織普外科、麻醉科、日間病房、手術(shù)室、預(yù)約隨訪中心、醫(yī)院運營管理科等部門，運用頭腦風(fēng)暴法，討論和分析對引起日間LC臨床路徑的變異原因，從醫(yī)院系統(tǒng)因素、醫(yī)務(wù)人員因素、患者因素和疾病因素等方面進(jìn)行根因分析，繪制魚骨圖[8](圖2)。并對問題進(jìn)行評估和分析， 提出改進(jìn)方法修改路徑。信息反饋，按照修改后的路徑繼續(xù)實施和再評估， 如此不斷循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)。

圖1 日間LC臨床路徑流程圖

圖2 日間LC臨床路徑變異根因分析魚骨圖

2 結(jié) 果

2.1 臨床路徑完成率 研究組臨床路徑完成率為97.9%(701/716)顯著優(yōu)于對照組93.3%(569/610)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者退出臨床路徑主要集中在預(yù)約后(入院前)，主要原因包括：預(yù)約等待時間過長、檢查缺項、門診與手術(shù)室麻醉評估不一致、入院前病情變化、患者及家屬拒絕手術(shù)、手術(shù)當(dāng)日進(jìn)食、高血壓/糖尿病等合并疾病、上呼吸道感染/月經(jīng)、未告知原因爽約等；術(shù)中及術(shù)后環(huán)節(jié)臨床路徑退出的主要原因為術(shù)中轉(zhuǎn)開腹需轉(zhuǎn)入專科病房治療，而出院后環(huán)節(jié)臨床路徑退出的原因為繼發(fā)膽管結(jié)石和胰腺炎導(dǎo)致患者非計劃再入院。通過實施PDCA管理的研究組在預(yù)約后(入院前)和手術(shù)當(dāng)日取消導(dǎo)致退出臨床路徑記錄顯著降低(P<0.05)。術(shù)中及術(shù)后、出院后退出臨床路徑記錄，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者退出臨床路徑情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與對照組比較

2.2 臨床路徑變異 研究組臨床路徑變異率顯著低于對照組(P<0.05)；按變異因素分類，研究組在醫(yī)院系統(tǒng)因素、醫(yī)務(wù)人員因素、患者因素及疾病因素等均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床路徑變異因素情況

續(xù)表2 兩組患者臨床路徑變異因素情況

a：P<0.05，與對照組比較

3 討 論

開展日間手術(shù)需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)院管理者等多學(xué)科聯(lián)合參與，具有高效率和高強(qiáng)度的特點，住院僅24 h，流程緊湊，患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作及回家后的康復(fù)照料更多地依靠患者及家屬在院外完成[9]。臨床路徑是國際上流行的單病種質(zhì)量管理模式，具有規(guī)范診療措施、標(biāo)準(zhǔn)化管理流程、落實成本核算等重要作用[10]。因此，非常適合將臨床路徑管理引入日間手術(shù)的質(zhì)量管理。同時，日間臨床路徑的實施過程中仍需要持續(xù)不斷改進(jìn)和完善[11]。

3.1 PDCA持續(xù)改進(jìn)減少臨床路徑退出，保證了日間手術(shù)的成本控制和效率提高 日間LC臨床路徑實施過程中，臨床路徑的完成率體現(xiàn)著臨床路徑實施的深度和廣度。郭順萍等[12]、劉冬梅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，影響普通住院臨床路徑退出的主要因素有：患者配合程度、病情變化及并發(fā)癥等，結(jié)果與本研究相似。由于日間手術(shù)改變了傳統(tǒng)的診療流程，傳統(tǒng)住院的醫(yī)護(hù)工作是從患者入院后才開始，而日間手術(shù)是在患者入院前就開始介入，并且在患者出院后仍需提供延伸的院外醫(yī)療服務(wù)[14]。因此，日間手術(shù)臨床路徑除了需要制訂傳統(tǒng)住院手術(shù)部分，還必須包含前移和后延的醫(yī)療服務(wù)。

患者入院前的術(shù)前爽約和手術(shù)當(dāng)日取消會造成日間手術(shù)病房的床位、手術(shù)室及人力資源的浪費[15]。充分的術(shù)前評估可以防止日間手術(shù)過程中發(fā)生意外，避免手術(shù)延誤或取消手術(shù)[16]。預(yù)約等待時間過長、檢查缺項、門診與手術(shù)室麻醉評估不一致、患者及家屬拒絕手術(shù)、手術(shù)當(dāng)日進(jìn)食、未告知原因爽約等導(dǎo)致診療不能按照預(yù)期進(jìn)行，這些因素大多是可控因素?；颊叩男g(shù)前準(zhǔn)備不僅包括生理指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)，同時應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦頊?zhǔn)備，包括告知其手術(shù)時間、術(shù)前檢查項目、術(shù)前準(zhǔn)備及個人物品等內(nèi)容，使患者更好地理解手術(shù)的意義及圍術(shù)期的注意事項，從而減輕患者的恐懼和焦慮心理?；颊咴陬A(yù)約日間手術(shù)時，除了準(zhǔn)備紙質(zhì)宣傳資料、面對面健康宣教等傳統(tǒng)方式，通過運用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)、新興社交媒體技術(shù)與患者進(jìn)行積極互動，可以達(dá)到事半功倍的效果[17]。

穆東亮等[18]研究顯示高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病是日間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。目前沒有證據(jù)支持輕、中度高血壓患者不能進(jìn)行擇期手術(shù)，但合并高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者，仍需嚴(yán)格的執(zhí)行日間手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，按臨床路徑完成術(shù)前檢查和麻醉評估的患者才能進(jìn)入手術(shù)預(yù)約環(huán)節(jié)；而女性患者預(yù)約時可以通過詢問，盡量避開生理期[19]；術(shù)前1 d電話隨訪已預(yù)約患者再次告知其手術(shù)時間、地點、術(shù)前準(zhǔn)備等注意事項，并詢問是否有上呼吸道感染癥狀必要時為其延遲預(yù)約手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，通過PDCA管理后的日間LC臨床路徑完成率從93.3%提高到97.9%。

3.2 PDCA實施降低臨床路徑變異率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 通過變異分析可以為臨床路徑管理提供信息反饋，選擇有效的干預(yù)措施可減少或者避免變異再次發(fā)生，保障臨床路徑的有效實施[20]。

本研究顯示：(1)醫(yī)院系統(tǒng)變異的主要原因是日間手術(shù)優(yōu)化了傳統(tǒng)住院流程，原有的醫(yī)院信息系統(tǒng)不能完全支持。臨床路徑信息化管理是提高醫(yī)務(wù)人員工作效率的重要保證。日間手術(shù)患者需在門診完善術(shù)前檢查和麻醉評估后預(yù)約病房和手術(shù)間，患者納入臨床路徑管理尚未進(jìn)入傳統(tǒng)的住院系統(tǒng)。因此，需要開發(fā)適宜日間手術(shù)的功能模塊。(2)醫(yī)務(wù)人員變異因素主要原因是開展日間手術(shù)需要多學(xué)科緊密合作，各部門之間及時有效的溝通尤為重要。日間臨床路徑的順利實施，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格篩選LC患者的入徑和退出標(biāo)準(zhǔn)，熟悉路徑流程，最大限度按照臨床路徑的診療項目實施，不能隨意變異。因此本研究團(tuán)隊采取定期召開“醫(yī)護(hù)麻管”聯(lián)席會議加強(qiáng)溝通，及時發(fā)現(xiàn)臨床路徑運行過程中的問題，分析并制訂干預(yù)措施保證照臨床路徑的有效執(zhí)行。(3)患者因素變異原因主要是患者配合程度，干預(yù)措施:建立微信導(dǎo)診服務(wù)，患者通過掃描二維碼，便捷的獲取就診指南、術(shù)前健康教育、術(shù)后注意事項等信息；與患者建立暢通有效的聯(lián)系路徑，工作人員在術(shù)前3 d通過電話通知患者，提醒患者做好時間安排，避免由于家屬原因，出現(xiàn)患者無人照顧而爽約的情況；加強(qiáng)患者的健康教育，患者在預(yù)約手術(shù)時便進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前健康知識宣講；運用健康宣教單、口頭健康宣教、預(yù)約指南、宣傳折頁、多媒體等多種方式加強(qiáng)醫(yī)患溝通。(4)疾病因素變異均為不可控因素，通過將快速康復(fù)外科理念融入日間手術(shù)圍術(shù)期管理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[21]。本研究結(jié)果顯示通過PDCA臨床路徑的變異率從11.9%逐漸降低至2.9%。

綜上所述，由于我國日間手術(shù)模式尚處在發(fā)展的起始級階段，通過PDCA管理工具持續(xù)改進(jìn)可使得日間臨床路徑更加合理有效，減少日間LC臨床路徑變異的發(fā)生的同時進(jìn)一步保障了日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

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四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題(Q15048)；四川省科技技術(shù)廳科研課題(2017ZR0056)；四川省衛(wèi)生廳科研課題(130104)。

李志超(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事醫(yī)院管理工作。

△通信作者，E-mail:mahongsheng63@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.028

R197.323;R657.4

B

1671-8348(2017)23-3258-03

2017-03-21

2017-04-26)