趙曉宇，陳瑩瑩，葉茂盛，吳 莎，鄭 銳*

·論著·

不同危險(xiǎn)分層肺血栓栓塞患者的影響因素、臨床表現(xiàn)及血脂水平研究

趙曉宇1，陳瑩瑩1，葉茂盛1，吳 莎2，鄭 銳1*

目的探討肺血栓栓塞(PTE)患者危險(xiǎn)分層的影響因素以及不同危險(xiǎn)分層PTE患者的臨床表現(xiàn)及血脂水平，為臨床PTE危險(xiǎn)分層和制定合理治療方案提供依據(jù)。方法選取2010—2014年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的PTE患者60例，依據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)制定的《急性肺栓塞診斷及管理指南》中提出的PTE的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，將納入患者分為高/中危組(n=35)和低危組(n=25)。收集兩組患者的臨床資料，比較兩組患者的基本情況、臨床表現(xiàn)及血脂水平，采用多因素Logistic回歸分析探討PTE危險(xiǎn)分層的影響因素。結(jié)果兩組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男性比例及吸煙、飲酒、高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、下肢深靜脈血栓(DVT)、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡是PTE危險(xiǎn)分層的影響因素〔OR=1.145，95%CI(1.059，1.238)，P<0.05〕。兩組心悸、咯血或痰中帶血、暈厥、瀕死感發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；呼吸困難、咳嗽、胸痛、三聯(lián)征發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈充盈發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；下肢腫脹、體溫升高、呼吸急促、濕啰音、發(fā)紺、第二心音亢進(jìn)、哮鳴音發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論高齡是發(fā)生高/中危PTE的危險(xiǎn)因素。若PTE患者存在心悸、暈厥、瀕死感、心動(dòng)過(guò)速及頸靜脈充盈等臨床癥狀及體征，臨床中需要警惕高/中危PTE的發(fā)生。

肺血栓栓塞；危險(xiǎn)分層；影響因素分析；臨床特征；血脂

趙曉宇，陳瑩瑩，葉茂盛，等.不同危險(xiǎn)分層肺血栓栓塞患者的影響因素、臨床表現(xiàn)及血脂水平研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(25)：3122-3126.[www.chinagp.net]

ZHAO X Y,CHEN Y Y,YE M S,et al. Clinical manifestations and serum lipid levels of patients with pulmonary thromboembolism in different risk stratification and the influencing factors of risk stratification[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3122-3126.

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各種原因形成的栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支而導(dǎo)致的以肺循環(huán)及呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病或臨床綜合征，包括肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中PTE占肺栓塞的絕大部分，通常臨床上所指的肺栓塞即PTE。而下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是PTE栓子的主要來(lái)源，靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是PTE與DVT的合稱(chēng)[1-2]。肺栓塞是一種發(fā)病率、死亡率較高的疾病，有研究顯示，PTE發(fā)病率約為1·1 000人-1·年-1[3]，其中10%的PTE患者數(shù)小時(shí)內(nèi)因心力衰竭或心源性休克死亡，25%的PTE患者在1年內(nèi)死亡[4]。PTE涉及臨床多個(gè)學(xué)科，其臨床癥狀又缺乏特異性，對(duì)診斷技術(shù)要求較高，PTE的誤診率和漏診率也較高。有研究分析PTE患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，高齡、男性、手術(shù)史是PTE較常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，呼吸困難、胸痛、咳嗽是常見(jiàn)的臨床癥狀，呼吸頻率增快、下肢腫脹是常見(jiàn)的體征[5-6]。然而既往有關(guān)不同危險(xiǎn)分層的PTE患者之間臨床特征和血脂水平的比較少有報(bào)道，為此本研究探討了PTE患者危險(xiǎn)分層的影響因素，以及不同危險(xiǎn)分層PTE患者的影響因素、臨床表現(xiàn)、血脂水平，以期為不同危險(xiǎn)分層PTE的診斷提供依據(jù)，提高臨床醫(yī)生對(duì)PTE患者的診治水平，改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010—2014年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的PTE患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[1]中PTE的診

斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床情況初步診斷PTE：根據(jù)存在的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征，結(jié)合心電圖、胸部X線片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查初步診斷PTE或排除其他疾病。(2)對(duì)于疑似病例，合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷：①核素肺通氣/灌注掃描：顯示1個(gè)或多個(gè)葉段局部灌注缺損，但該部位通氣良好或胸部X線片檢查無(wú)異常，提示PTE高度可能；②螺旋CT和電子束CT造影：能夠發(fā)現(xiàn)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE確診手段之一，PTE直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；③肺動(dòng)脈造影：目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”與參比辦法，PTE的直接征象為肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脂肪栓塞、羊水栓塞、氣體栓塞或惡性腫瘤瘤栓等非血栓栓塞性疾?。?2)既往行溶栓或抗凝治療。

1.2 研究方法 按照2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)制定的《急性肺栓塞診斷及管理指南》對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層(見(jiàn)表1)[7]。根據(jù)危險(xiǎn)分層情況，將患者分為高/中危組(n=35)和低危組(n=25)。通過(guò)查閱病歷的方法，收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙(指吸煙數(shù)量>1支/d，時(shí)間超過(guò)1年[8])、飲酒(每周至少1 d飲酒，并且持續(xù)時(shí)間至少1年[9])、合并癥、既往史、臨床癥狀、臨床體征及血脂水平等?；颊呷朐簳r(shí)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血脂水平，包括血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B。

表1 根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層

Table1 Different risk stratification of patients with acute PE based on early mortality risk

早期死亡風(fēng)險(xiǎn)休克或低血壓PESIⅢ～Ⅴ級(jí)或sPESI≥1右心室功能不全征象右心室功能不全標(biāo)志物高危++a++a中危 中高危-+ +/+(均為+) 中低危-+ +/-,或-/+,或-/-(1項(xiàng)為+或全為-)低危-- -/-(均為-)

注：PESI=肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)，sPESI=簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)；PESI Ⅲ～Ⅴ級(jí)表示30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)中度～極高，sPESI≥1代表30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)高；a表示對(duì)于合并休克或低血壓的患者，PESI分級(jí)、sPESI值及實(shí)驗(yàn)室檢查不是必需的

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較 60例PTE患者的年齡30～89歲，平均(64.2±15.1)歲；男31例(51.7%)，女29例(48.3%)。高/中危組患者的年齡為(71.1±12.5)歲，低危組為(54.4±13.0)歲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.004，P<0.05)；兩組患者男性比例及吸煙、飲酒、高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、DVT、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2PTE危險(xiǎn)分層影響因素的多因素Logistic回歸分析 以PTE危險(xiǎn)分層為因變量(低危=0，高/中危=1)，以患者的基本情況為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡是PTE危險(xiǎn)分層的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 兩組患者臨床癥狀比較 高/中危組患者的常見(jiàn)臨床癥狀分別為呼吸困難(80.0%)、咳嗽(51.4%)、心悸(42.9%)、胸痛(31.4%)；低危組患者的常見(jiàn)臨床癥狀分別為呼吸困難(76.0%)、咳嗽(64.0%)、胸痛(44.0%)、咯血或痰中帶血(32.0%)。兩組心悸、咯血或痰中帶血、暈厥、瀕死感發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；呼吸困難、咳嗽、胸痛、三聯(lián)征(胸痛、呼吸困難、咯血)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

2.4 兩組患者臨床體征比較 高/中危組患者的常見(jiàn)臨床體征分別為下肢腫脹(45.7%)、心動(dòng)過(guò)速(34.3%)、頸靜脈充盈(31.4%)；低危組患者的常見(jiàn)臨床體征分別為體溫升高(36.0%)、下肢腫脹(28.0%)、呼吸急促(16.0%)。兩組患者心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈充盈發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；下肢腫脹、體溫升高、呼吸急促、濕啰音、發(fā)紺、第二心音亢進(jìn)、哮鳴音發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。

2.5 兩組患者血脂水平比較 兩組患者血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表6)。

表2 兩組患者基本情況比較〔n(%)〕

注：DVT=下肢深靜脈血栓

表4 兩組患者臨床癥狀比較〔n(%)〕

表5 兩組患者臨床體征比較〔n(%)〕

表6 兩組患者血脂水平比較±s)

表3 PTE危險(xiǎn)分層影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors in patients with PTE in different risk stratification

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡0.1350.04011.6410.0011.145(1.059,1.238)性別-1.1510.8831.6980.1930.316(0.056,1.786)吸煙0.6561.2220.2890.5911.928(0.176,21.139)飲酒0.0581.4140.0020.9671.060(0.066,16.930)高血壓1.0620.8511.5580.2122.893(0.546,15.333)冠心病0.7660.9300.6770.4112.150(0.347,13.318)糖尿病0.7711.1310.4640.4962.162(0.235,19.847)腦血管疾病0.2001.1440.0310.8611.222(0.130,11.495)DVT-0.9040.8251.2030.2730.405(0.080,2.038)近期手術(shù)0.3051.0050.0920.7611.357(0.189,9.729)創(chuàng)傷-1.3011.0981.4040.2360.272(0.032,2.342)長(zhǎng)期臥床0.7221.1670.3830.5362.058(0.209,20.253)

注：年齡以實(shí)際值賦值；性別：男=0，女=1；其他指標(biāo)：是=0，否=1；PTE=肺血栓栓塞

3 討論

老年P(guān)TE患者由于其發(fā)病隱匿、病情重、病死率高等特點(diǎn)，逐漸受到廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的重視[10]。PTE的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，有研究報(bào)道年輕人PTE發(fā)病率<1·10 000人-1·年-1，而老年人發(fā)病率高達(dá)1·100人-1·年-1[11]。另外，瑞士學(xué)者的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，老年P(guān)TE患者的死亡率也較年輕人明顯升高，65歲以上的PTE患者3個(gè)月內(nèi)死亡率為9.4%[11-12]。本研究結(jié)果顯示，年齡為PTE危險(xiǎn)分層的影響因素，高齡為高/中危PTE的危險(xiǎn)因素〔OR=1.145，95%CI(1.059，1.238)〕。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，其心肺儲(chǔ)備功能逐漸降低，更容易同時(shí)罹患心腦血管疾病，造成血管內(nèi)膜受損，加之體內(nèi)促凝物質(zhì)較年輕人增多，故更易形成血栓[13]，多個(gè)因素綜合作用使老年人患高/中危PTE的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

本研究結(jié)果顯示，高/中危組PTE患者心悸、暈厥、瀕死感、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈充盈的發(fā)生率高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這為臨床工作中PTE患者的危險(xiǎn)分層和后續(xù)治療提供了依據(jù)。急性PTE發(fā)生后，機(jī)體受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、肺動(dòng)脈機(jī)械阻塞程度及基礎(chǔ)心肺功能等因素的影響從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及體征。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)給予高度重視，密切監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、呼吸、心率及血壓水平，進(jìn)一步進(jìn)行確診并給予合適的治療。另外，高/中危組、低危組患者最常見(jiàn)的臨床癥狀均為呼吸困難，發(fā)生率高于75.0%；而兩組三聯(lián)征的發(fā)生率均較低，分別為2.9%、20.0%。掌握PTE患者常見(jiàn)的臨床癥狀和體征，有助于臨床明確診斷和進(jìn)行PTE危險(xiǎn)分層，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定臨床方案和改善患者預(yù)后[14]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，PTE患者的三酰甘油水平較健康對(duì)照人群高，高密度脂蛋白膽固醇的水平較健康對(duì)照人群降低[15-16]。本研究結(jié)果顯示，低危組和高/中危組PTE患者血脂水平無(wú)差異，故血脂水平對(duì)PTE患者的危險(xiǎn)分層可能無(wú)指導(dǎo)意義。但本研究樣本量較小，可能存在一定的偏倚，今后有賴(lài)于大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，年齡是PTE患者危險(xiǎn)分層的影響因素。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)高齡PTE患者給予重視，熟練掌握不同危險(xiǎn)分層PTE患者常見(jiàn)的臨床癥狀和體征，便于早期識(shí)別高/中危PTE患者，及時(shí)給予合適的治療。另外，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者肺栓塞面積與臨床癥狀的嚴(yán)重程度并不成正相關(guān)。例如有些患者肺栓塞面積較小，但臨床癥狀卻十分嚴(yán)重。進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性大樣本研究，并探討肺栓塞面積對(duì)PTE危險(xiǎn)分層的影響是未來(lái)研究的方向。

作者貢獻(xiàn)：趙曉宇負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；陳瑩瑩負(fù)責(zé)試驗(yàn)實(shí)施和評(píng)估；葉茂盛、吳莎負(fù)責(zé)資料收集；鄭銳負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、審校及論文修改。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

ClinicalManifestationsandSerumLipidLevelsofPatientswithPulmonaryThromboembolisminDifferentRiskStratificationandtheInfluencingFactorsofRiskStratification

ZHAOXiao-yu1,CHENYing-ying1,YEMao-sheng1,WUsha2,ZHENGRui1*

1.DepartmentofRespiratoryInternalMedicine,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110022,China2.DepartmentofCriticalCareMedicine,the739HospitalofShenyang,Shenyang110034,China

*Correspondingauthor:ZHENGRui,Professor,Mastersupervisor;E-mail:zhengr@sj-hospital.org

ObjectiveTo explore the clinical manifestations and serum lipid levels of patients with pulmonary thromboembolism (PTE) in different risk stratification and the influencing factors of risk stratification,in order to provide a rational treatment plan and preliminary diagnostic evidence for different risk stratified PTE.MethodsA total of 60 patients with PTE were enrolled from 2010 to 2014 in Shengjing Hospital of China Medical University in this study.According to the PTE risk classification standards proposed in theGuidelinesonDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismwhich was developed by the European Society of Cardiology (ESC) in 2014,PTE patients were divided into high/medium risk PTE group(n=35) and low risk PTE group(n=25).The clinical data of two groups such as baseline information, clinical manifestations and serum lipid levels were collected and the baseline information was statistically analyzed through multivariate Logistic regression to explore the influencing factors of risk stratification.ResultsThe difference of age between two groups was statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in the proportion of male,smoking,alcohol consumption,hypertension,coronary heart disease,diabetes mellitus,cerebrovascular disease,deep venous thrombosis (DVT),recent surgery,trauma and long-term bed rest between two groups (P>0.05).Age is the influencing factor of PTE risk stratification〔OR=1.145,95%CI(1.059,1.238),P<0.05〕.There were significant differences in the incidence of palpitations,hemoptysis or blood-stained sputum,syncope and feeling impending death between two groups(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of dyspnea,cough,chest pain and triple syndromes between two groups(P>0.05).There were statistically significant differences in the incidence of tachycardia and jugular vein distension between two groups (P<0.05).There were no significant differences in the incidence of lower extremity swelling,fervescence,shortness of breath,moist rale,cyanosis,accentuation of second heart sound and wheeze between two groups (P>0.05).There were no significant differences in levels of serum total cholesterol,triglyceride,high density lipoprotein,low density lipoprotein,apolipoprotein AⅠand apolipoprotein B between two groups(P>0.05).ConclusionAdvanced age is the risk factor of high/medium risk of PTE.When PTE patients develop the clinical symptoms such as palpitations,syncope,feeling impending death,tachycardia,jugular vein distension and so on,the onset of high/medium risk of PTE should be forecasted.

Pulmonary thromboembolism;Risk stratification;Root cause analysis;Clinical features;Serum lipid

2015年遼寧省臨床能力建設(shè)項(xiàng)目(青年)(LNCCC-D14-2015)

R 563.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.012

2017-04-12；

2017-08-10)

1.110022遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2.110034遼寧省沈陽(yáng)七三九醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

*通信作者：鄭銳，教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：zhengr@sj-hospital.org