曹愛華 龐艷雷 宋文靜

·論著·

黃芪注射液聯(lián)合左卡尼汀治療兒童病毒性心肌炎對心率減速力及心律變異性的影響

曹愛華 龐艷雷 宋文靜

目的探討黃芪注射液聯(lián)合左卡尼汀對兒童病毒性心肌炎心率減速力(DC)及心率變異性(HRV)的影響。方法將80例病毒性心肌炎患兒隨機分為A組、B組、C組，A組(26例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液；B組(27例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀，C組(27例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用黃芪注射液和左卡尼汀，對所有病毒性心肌炎患兒在治療前及治療后均進行24 h動態(tài)心電圖檢查，運用動態(tài)心電圖系統(tǒng)采集患兒的心電信號進行DC和HRV各項指標(biāo)的分析。結(jié)果3組治療后DC值及HRV時域指標(biāo)的各項參數(shù)值較治療前均明顯升高(P<0.05),HRV時域指標(biāo)主要包括RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)化差(SDNN)、RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根值(RMSSD)，且C組DC及SDNN、SDANN、RMSSD值比A、B組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A、B組DC及SDNN、SDANN、RMSSD值升高差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論病毒性心肌炎患兒DC及HRV各時域值均降低，而DC及HRV各時域值能可靠反應(yīng)迷走神經(jīng)功能，可以作為患兒病情嚴(yán)重程度判斷、臨床治療指導(dǎo)的可靠依據(jù)。黃芪注射液與左卡尼汀均可改善迷走神經(jīng)功能，對心肌有保護作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用，效果更佳。

黃芪注射液;左卡尼汀;病毒性心肌炎;心率減速力;心率變異性

兒童病毒性心肌炎(VMC)病情嚴(yán)重者會影響心功能甚至發(fā)生心力衰竭[1,2]，是患兒發(fā)生惡性心律失常和心臟性猝死(SCD)的高危因素，其發(fā)病機制尚未完全明確，故缺乏特效治療。目前認(rèn)為其發(fā)病機制與病毒對被感染心肌的直接損害和病毒觸發(fā)人體免疫反應(yīng)及自由基損傷心肌細(xì)胞有關(guān)[3]。有研究顯示，迷走神經(jīng)功能因心肌細(xì)胞損傷會有不同程度降低，使其對機體的保護能力下降，導(dǎo)致猝死的發(fā)生增加。而黃芪注射液具有調(diào)節(jié)機體免疫功能，增強心肌細(xì)胞抗氧化能力，保護心肌細(xì)胞等作用[4]；左卡尼汀主要是促進代謝，通過改善心肌細(xì)胞供能，減少心肌細(xì)胞壞死[5]，在一定程度上對迷走神經(jīng)有一定保護作用。曹曉曉等[6]發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患兒均存在迷走神經(jīng)受損，致使迷走神經(jīng)張力下降，對人體保護作用減弱。心率減速力(DC)與心率變異性(HRV)是判斷心臟自主神經(jīng)活動的重要指標(biāo)，其降低提示心臟性猝死風(fēng)險增加。DC主要是用來預(yù)警猝死發(fā)生風(fēng)險高低，DC 值降低預(yù)示迷走神張力減低，猝死發(fā)生風(fēng)險增加[7,8]。目前DC值已廣泛應(yīng)用于預(yù)警心臟性猝死的發(fā)生[9]。HRV主要用來評價自主神經(jīng)功能，其預(yù)測猝死方法的價值已得到認(rèn)可。本研究觀察黃芪注射液聯(lián)合左卡尼汀治療病毒性心肌炎患兒后DC及HRV各時域值的變化、來指導(dǎo)病毒性心肌炎患兒的治療及評判其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組制定的VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集2013年1月至2015年1月我院兒科住院的VMC患兒80例，其中男42例，女38例;年齡1～13歲，平均年齡(6.8±3.2)歲；排除先天性心臟病、心房顫動、三度及高度房室傳導(dǎo)阻滯呢、糖尿病、合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、急性傳染性疾病。80例患兒被隨機分為A組26例，B組27例，C組27例。3組性別比、年齡、病情嚴(yán)重程度及生活方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 3組均給予常規(guī)治療，A、B組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別加用黃芪注射液(石家莊神威藥業(yè)有限公司)1～2 ml/kg+5%葡萄糖250 ml，左卡尼汀注射液(常州蘭陵制藥有限公司)100 mg/kg+5%葡萄糖250 ml靜脈滴注。C組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀和黃芪注射液，用法同上。1次/d，療程14 d。

1.3 評價方法 患兒在治療前后均佩戴十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖(北京世紀(jì)今科)，采集24 h心電信號,由計算機自動算出DC值及HRV各時域參數(shù)。(1) DC正常值標(biāo)準(zhǔn)：DC>4.5 ms為猝死低危值，2.5～4.5 ms 為猝死中危值，DC<2.5 ms為猝死高危值，提示迷走神經(jīng)張力過低，對心臟的保護作用顯著下降[5]。(2)HRV各時域值：總標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)反映自主神經(jīng)整體的變化；SDANN主要反映24 h自主神經(jīng)功能平均變化，差值均方根(RMSSD)反映迷走神經(jīng)張力大小。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組DC值及HRV各時域值比較 3組VMC患兒治療后DC均較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后DC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后C組患兒與A、B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別DC值(ms)治療前治療后A組(n=26)4．17±1．345．46±1．43?#B組(n=27)4．08±1．265．52±1．67?#C組(n=27)4．13±1．286．92±1．45?

注：與治療前比較，*P<0.05，與C組比較，#P<0.05

2.2 治療前后SDNN值比較 3組VMC患兒治療后SDNN值較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后SDNN值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后C組患兒SDNN與A、B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別SDNN治療前治療后A組(n=26)116．74±37．24129．38±32．43?#B組(n=27)115．98±38．23130．54±33．42?#C組(n=27)116．28±36．27137．67±36．24?

注：與治療前比較，*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

2.3 治療前后SDANN值比較 3組VMC患兒治療后SDANN值較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后SDANN值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后C組患兒SDANN與A、B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別SDANN治療前治療后A組(n=26)106．43±35．46119．35±34．26?#B組(n=27)107．98±36．82120．58±35．74?#C組(n=27)106．82±37．23126．64±36．27?

注：與治療前比較，*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

2.4 治療前后RMSSD值比較 3組VMC患兒治療后RMSSD值較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后RMSSD值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后C組患兒RMSSD與A、B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

病毒性心肌炎是兒科常見病，重者起病急、發(fā)展快，猝死風(fēng)險較高，其發(fā)病機制與病毒侵犯心肌和病毒

組別RMSSD治療前治療后A組(n=26)43．27±17．6449．26±18．56?#B組(n=27)42．28±16．5850．76±19．23?#C組(n=27)43．98±18．2260．38±20．67?

注：與治療前比較，*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

觸發(fā)人體免疫反應(yīng)、自由基損傷引起心肌損害有關(guān)，從而造成心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理特性發(fā)生異常改變[6]，導(dǎo)致患者心肌電不穩(wěn)定，迷走神經(jīng)張力降低，對心臟保護作用明顯減弱，使心臟猝死發(fā)生率明顯升高[9]。

心率減速力(DC)是德國慕尼黑心臟中心發(fā)現(xiàn)的用于篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術(shù)，其通過對24 h心率的整體趨向性分析及減速能力的測定，來定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，當(dāng)減速力降低時提示迷走神經(jīng)的張力降低，對人體的保護性作用下降，使患者猝死的危險性增加。而心率減速力正常時，提示迷走神經(jīng)張力正常，受檢者屬于猝死低?；颊遊10]。兒童病毒性心肌炎致殘率及死亡率均較高，故在病毒性心肌炎患兒中應(yīng)該加強 DC值檢測，以提早評估患兒病情輕重，同時還可用于評價臨床療效，盡最大努力減少猝死等惡性事件發(fā)生，目前，國內(nèi)對病毒性心肌炎患兒藥物治療前后DC值的變化趨勢尚無研究，本研究通過觀察病毒性心肌炎患兒不同藥物治療前后的DC 值變化，發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患兒治療前的DC 水平較低，治療后DC值水平明顯升高，預(yù)示該類患者通過藥物積極治療，猝死風(fēng)險有不同程度降低。提醒臨床醫(yī)生加強對該病重視程度，及早進行藥物治療。

HRV是預(yù)測心臟性猝死的另一個重要的有價值的指標(biāo)，已應(yīng)用于臨床多年，其主要反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性、用于定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性。主要通過測量連續(xù)正常P-P間期變化的變異性來反映心率變化程度、規(guī)律，從而用以判斷其對心血管活動的影響。HRV降低表示交感神經(jīng)活性增高，室顫閾降低，猝死風(fēng)險增加；HRV升高為迷走神經(jīng)張力增高，提示室顫閾升高，猝死風(fēng)險降低。而本研究病毒性心肌炎患兒的HRV各時域值均較低，提示有猝死風(fēng)險，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，積極治療。

左卡尼汀是肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來源，其主要功能是促進脂類代謝，用于能量儲備，是三磷酸腺苷合成的后備力量。足夠量的游離卡尼汀可以使堆積的脂酰-CoA進入線粒體內(nèi)，減少其對腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行，為心肌細(xì)胞提供足夠能量，促進心肌細(xì)胞收縮功能的回復(fù)，最大程度修復(fù)和保護受損的心肌細(xì)胞[5]?？嵬∵€能穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，增加缺氧組織對氧的利用，使組織含氧量增加，改善心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷，同時能提高細(xì)胞色素C還原酶、細(xì)胞色素氧化酶的活性[11]，故其一方面能改善缺血心肌的能量代謝，另一方面能提高心肌細(xì)胞的抗氧化能力，使受損細(xì)胞免受破壞，保證心肌細(xì)胞正常生理功能的作用。多項基礎(chǔ)與臨床研究發(fā)現(xiàn)黃芪能夠穩(wěn)定線粒體膜結(jié)構(gòu)， 促凋亡基因 bax 的作用與復(fù)制，保護心肌細(xì)胞，修復(fù)人體免疫系統(tǒng)過激反應(yīng)對心肌細(xì)胞的損傷，還可以提高人體胞漿內(nèi)谷胱甘肽以及血清超氧化物歧化酶的含量，降低丙二醛含量，減少氧化應(yīng)激對心肌的損害[12]。本次研究的結(jié)果也表明，黃芪注射液與左卡尼汀聯(lián)合應(yīng)用，DC和HRV的改善明顯優(yōu)于兩藥的單獨應(yīng)用，故對患兒治療效果優(yōu)于單獨應(yīng)用上述任何一種藥物，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究中，3組VMC患兒治療后DC值及HRV各時域值均較治療前升高，尤其黃芪注射液聯(lián)合左卡尼汀治療組DC值及HRV各時域值升高均大于單獨應(yīng)用黃芪注射液或左卡尼汀治療組，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用能更快更好提高迷走神經(jīng)力，改善心肌能量代謝，縮短損傷的心肌細(xì)胞恢復(fù)時間，減輕心功能損害，減少惡性心律失常及猝死的發(fā)生率，在小兒VMC治療中值得廣泛推廣應(yīng)用。

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053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.036

R 542.211

A

1002-7386(2017)19-3003-03

2017-03-28)