焦月新 張愛英 林小蘭 杜冬 吳偉晴 龔靜山

·調(diào)查研究·

深圳市體檢人群結(jié)腸鏡機(jī)會性篩查結(jié)直腸癌的結(jié)果分析

焦月新 張愛英 林小蘭 杜冬 吳偉晴 龔靜山

目的探討在體檢人群中采用結(jié)腸鏡機(jī)會性篩查結(jié)直腸癌(CRC)的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2015年1月至2015年12月間在體檢科采用直腸鏡檢查篩查CRC的220例健康成年人 。采用Logistic回歸分析篩查 CRC的危險(xiǎn)因素，對確定的危險(xiǎn)因素采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線確定最佳分界點(diǎn)。結(jié)果220例結(jié)腸鏡篩查 ，結(jié)直腸息肉47例，腺瘤35例，陽性率為37.3%。Logistic分析表明年齡為結(jié)腸息肉或腺瘤的危險(xiǎn)因素(P=0.021,OR值為1.042，95%可信區(qū)間1.006～1.080) ，ROC曲線確定最佳分界點(diǎn)為40.5歲(敏感度為95.1%，特異度為28.3%)。結(jié)論結(jié)腸息肉和腺瘤在健康體檢人群中有較高的發(fā)病率， 年齡為危險(xiǎn)因素之一，采用無創(chuàng)價(jià)廉的手段在40歲以上人 群中進(jìn)行CRC篩查十分必要。

結(jié)直腸癌；機(jī)會性篩查；結(jié)腸鏡

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是女性第二位和男性第三位最常見的惡性腫瘤[1]。在全球范圍，CRC的發(fā)病率和致死率存在較大差距。通過篩查早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)，在美國已使CRC的發(fā)病率和致死率都有所下降[2,3]。大部分CRC是從起源于腸腺上皮的腺瘤樣息肉發(fā)展而成[4]。由于基因突變和染色體的不穩(wěn)定性，使正常腸上皮轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭鰳酉⑷?，而后高級別腺瘤，最后發(fā)展成為腺癌[5,6]。因此，通過篩查發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期CRC可以降低CRC的發(fā)病率和致死率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，有重要的臨床意義。目前CRC的篩查方法包括大便潛血試驗(yàn)(fecal occult blood testing,FOBT)、糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)(fecal immunochemical test，F(xiàn)IT)、 糞便DNA試驗(yàn)(stool deoxyribonucleic acid,sDNA)、CT仿真結(jié)腸鏡和光學(xué)結(jié)腸鏡(即傳統(tǒng)結(jié)腸鏡)。結(jié)腸鏡檢查為CRC篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以同時(shí)對小病變可以直接切除以及活檢[7]。我國由于健康宣教不夠，導(dǎo)致人們對CRC認(rèn)識不足，目前尚無成熟的篩查方案。近些年來隨著人民生活水平提高，健康意識的不斷增強(qiáng)，在健康體檢中接受結(jié)腸鏡檢查的人也增多。本研究回顧性分析2015年1～12月在我院體檢科接受結(jié)腸鏡機(jī)會性篩查的220例患者，探討結(jié)腸鏡機(jī)會性篩查在結(jié)直腸癌和癌前病變檢出中的應(yīng)用價(jià)值，并為進(jìn)一步開展群體性或社區(qū)CRC篩查提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2015年12月在我院體檢科體檢接受直腸鏡檢查的220例健康成年人，其中男123例，女97例;年齡22～82歲，平均年齡(46.1±2.8)歲。全部觀察對象檢查前均有護(hù)士對其進(jìn)行直腸鏡檢查的健康宣教，包括檢查前1 d的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng)，并簽署書面知情同意書。 知情同意書內(nèi)容包括同意直腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)息肉樣病變，能夠在直腸鏡下切除的直接切除送病理檢查，以及發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行經(jīng)直腸鏡取組織學(xué)活檢標(biāo)本送病理檢查。

1.2 檢查儀器 采用奧林巴斯電子結(jié)腸鏡CF-H170I進(jìn)行全段結(jié)直腸檢查。

1.3 檢查方法 全部觀察對象接受無痛直腸鏡檢查。檢查前5 min，由麻醉科醫(yī)生按右美托咪定0.3 μg/kg,復(fù)合負(fù)荷劑量1 μg/kg及維持劑量0.1 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼體重靜脈滴注。發(fā)現(xiàn)病變由醫(yī)生根據(jù)病變的性狀決定內(nèi)鏡下切除或活檢。檢查結(jié)束后，受試者留院觀察30 min。如無不適，則有護(hù)士交待直腸鏡檢查后注意事項(xiàng)后立院。如受試者有不適，則報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄全部觀察對象的空腹血糖、總膽固醇和體重指數(shù)(body weight index,BMI)?；仡櫺詮?fù)習(xí)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果及病理報(bào)告。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Logistic 回歸分析篩查結(jié)腸癌前病變的危險(xiǎn)因素(協(xié)變量包括性別、年齡、空腹血糖、總膽固醇和BMI)，采用受試者操作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線確定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素的最佳臨界值(Youden指數(shù)最大)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者血糖、膽固醇和BMI情況 220例受試者的空腹血糖為(5.28±0.88)mmol/L，總膽固醇為(5.42±0.96)mmol/L，BMI為(23.46±2.88)kg/m2。

2.2 受試者一般特征 直腸鏡篩查檢出息肉47例，腺瘤35例(其中1例為高級別腺瘤)，陽性率37.3%。有無息肉或腺瘤受試者的年齡、性別、空腹血糖、總膽固醇和BMI見表1，圖1，2。

表1 受試者一般特征

圖1 結(jié)腸鏡顯示直腸扁平腺瘤(箭頭)

2.3 CRC癌前病變的危險(xiǎn)因素Logistic分析 Logistic回歸分析表明，年齡為CRC癌前病變的危險(xiǎn)因素(P=0.021)[1]。ROC曲線(圖3)確定年齡的臨界值為40.5歲(敏感度為95.1%，特異度為28.3%)[2]。見表2，圖3。

2.4 不良反應(yīng) 檢查完成后7例(3.2%)患者出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，經(jīng)短時(shí)間院內(nèi)觀察，未經(jīng)任何處理癥狀消失離開醫(yī)院。1例0.5%患者回家后反映少許便血，幫助患者聯(lián)系消化科門診咨詢和就診處理。

3 討論

CRC是最為常見的惡性腫瘤之一。在美國2016年估計(jì)會有134 000例CRC，而有49 000例會死于CRC，約15%的CRC患者小于50歲[8]。 在我國，和其他亞洲國家一樣，隨著膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，在過去幾十年內(nèi)CRC的發(fā)病率上升2～4倍[9]。而美國過去幾十年CRC的發(fā)病率和致死率都有顯著降低，其中篩查起重要的作用(占53%)[8]。

圖2 與圖1同一受試者，直腸扁平腺瘤經(jīng)結(jié)腸鏡切除，病理證實(shí)為高級別腺瘤，光鏡檢查顯示上皮細(xì)胞不典型增生

表2 CRC癌前病變的危險(xiǎn)因素的Logistic分析

圖3 年齡作為危險(xiǎn)因素檢出CRC癌前病變的ROC曲線，曲線下面積為0.663

由于大多數(shù)CRC是腸上皮發(fā)生的腺瘤樣息肉癌變而來[4]。腺瘤首先由抑癌基因APC 突變引起[10]，其他一些癌基因或抑癌基因在數(shù)年的分步演變中起作用[11]， 使得正常的上皮層演變成腺瘤樣息肉，進(jìn)而發(fā)展成高級別的腺瘤和癌。從息肉到癌這一演變過程需要7～12年[12]。在這數(shù)年的演變中，給患者留下經(jīng)過篩查發(fā)現(xiàn)病變并切除可以阻斷其轉(zhuǎn)變成癌的過程 ，可以預(yù)防CRC和及時(shí)早期診斷和治療。在50歲的人群中，結(jié)腸腺瘤的發(fā)病率20%～53%，因此對健康人群開展CRC 的篩查有較重要的社會和經(jīng)濟(jì)效益。美國 59%的50歲以上的成人正在接受CRC篩查[8]。 篩查手段包括大便潛血或DNA試驗(yàn)、氣鋇灌腸檢查、CT結(jié)腸鏡和光學(xué)結(jié)腸鏡檢查。這些篩查手段都各具優(yōu)缺點(diǎn)[8]。柔性乙狀結(jié)腸鏡具有簡單快捷，較結(jié)腸鏡和CT結(jié)腸鏡較少的腸道準(zhǔn)備，較少的并發(fā)癥，能降低遠(yuǎn)段結(jié)直腸CRC的發(fā)病率和致死率等優(yōu)點(diǎn)，但僅能顯示遠(yuǎn)端1/3的結(jié)腸；建議和每年大便潛血試驗(yàn)(fecal occult blood testing，F(xiàn)OPT)結(jié)合采用。結(jié)腸鏡可以顯示整段結(jié)腸，可以活檢及切除息肉，對大于10 mm的息肉檢出的敏感性約90%，但需要鎮(zhèn)靜，有0.3%～0.6%的不良反應(yīng)和費(fèi)用高的確定。鋇灌腸可以檢查整段結(jié)腸，快捷，較少并發(fā)癥，但有需要腸道準(zhǔn)備，比結(jié)腸鏡和CT結(jié)腸鏡敏感性低，低劑量輻射等缺點(diǎn)。CT結(jié)腸鏡能檢查整段結(jié)腸，快捷，較少并發(fā)癥；對大于10 mm的息肉檢出的敏感性約90%(與結(jié)腸鏡相當(dāng))，但有低劑量的輻射，可能會發(fā)現(xiàn)無臨床價(jià)值的結(jié)腸外病灶。愈創(chuàng)木脂糞便潛血試驗(yàn)(guaiac-based fecal occult blood testing， gFOBT)簡單，可廣泛應(yīng)用，與柔性乙狀結(jié)腸鏡結(jié)合更加有效，但敏感性較低；，需要重復(fù)檢查。糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)(fecal immunochemical test，F(xiàn)IT)對人類血紅蛋白特異，對CRC的敏感性約74%，對高級別腺瘤敏感性約24%，與柔性乙狀結(jié)腸鏡結(jié)合更加有效，存在還沒有標(biāo)準(zhǔn)化，與gFOPT比較需要復(fù)雜技術(shù)分析和費(fèi)用高的缺點(diǎn)。糞便DNA(stool deoxyribonucleic acid，sDNA)提供多靶點(diǎn)DNA分析，對CRC的敏感性約92%，對高級別腺瘤敏感性約42%，但價(jià)格昂貴。由于這些篩查手段各有千秋，國際上不同組織結(jié)構(gòu)推薦CRC篩查指南也不盡相同[13]。以美國胃腸病學(xué)會指南為例，建議每一年可進(jìn)行一次gFOPT和FIT，每三年一次sDNA，每5年一次CT結(jié)腸鏡和柔性乙狀結(jié)腸鏡，每10年一次結(jié)腸鏡，而不推薦鋇灌腸檢查[13]。結(jié)腸鏡可以通過直接觀察結(jié)直腸腔內(nèi)病變形態(tài)和色澤檢出息肉或腺瘤，而且可以直接對病變進(jìn)行切除或活檢，因此在對CRC的篩查中起重要作用，被所有的組織和機(jī)構(gòu)推薦。在一項(xiàng)13 992例受試者參與的結(jié)腸鏡篩查中，切除5 891例息肉，其中3 469例(59.0%)為腺瘤 ，而且920例(15.6%) 為高級別腺瘤[14]。由于地域和人種(基因)的差異，我國CRC的危險(xiǎn)因素以及發(fā)病率和西方也存在一定的差異。我國CRC的高危因素主要包括陽性家族史,腸息肉史,慢性便秘,腹瀉,粘液血便,精神創(chuàng)傷史,闌尾疾病和膽囊疾病等[15]，因此，制定適合我國國情的CRC篩查指南也十分必要。中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會和中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會制定的《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》建議對年齡 50～75歲，男女不限和糞便隱血試驗(yàn)(FOBT)陽性，既往有結(jié)直腸腺瘤性息肉或潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等癌前疾病作為高危人群納入CRC篩查，未能對健康人群篩查提供詳盡的指導(dǎo)性意見[16]。

我國由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及認(rèn)識程度等原因，對CRC的篩查開展率十分低[17]，僅在少數(shù)發(fā)達(dá)城市部分社區(qū)有進(jìn)行，而且順應(yīng)性低[18]。 如杭州社區(qū)篩查中， 初篩的完成率僅為17.53%，結(jié)腸鏡檢查完成率僅2.75%[19]。在嘉善、海寧結(jié)直腸癌兩早診早治示范基地，初篩順應(yīng)性分別達(dá)88.9%及89.8%，腸鏡順應(yīng)率為 78.6%及79.0%[20]。 開展CRC的結(jié)腸鏡篩查在我國仍然存在較大困難，而約28%的CRC大便隱血檢測可能為陰性[21]，因此，即接受采用無創(chuàng)低廉的篩查，對特定人群進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查也十分必要。本組資料的觀察對象主要為單位體檢，觀察對象文化程度較高，健康宣教容易溝通和對癌前病變的切除以及腫塊的活檢接受程度較高，因此順從性較好。全部受試者均術(shù)前均接受活檢和小病灶經(jīng)內(nèi)鏡切除的方案。 由于CRC可以通過早期檢出和切除結(jié)腸息肉或腺瘤得到預(yù)防，而且早期CRC也可以通過經(jīng)結(jié)腸鏡或腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式切除得到治愈，而提高患者的生存率和生活質(zhì)量，因此，在我國開展健康人群的CRC篩查應(yīng)得到廣泛重視[21]。采用結(jié)腸鏡或CT結(jié)腸鏡篩查中發(fā)現(xiàn)在無癥狀人群中結(jié)腸息肉的發(fā)病率可高達(dá)50%，其中3.4%～7.6%為高級別腺瘤，0.2%～0.6%為癌[8]。本組資料在220例健康體檢機(jī)會性結(jié)腸鏡篩查受試者中，檢出息肉47例，腺瘤35例(其中1例為高級別腺瘤)，陽性率為37.3%(其中高級別腺瘤0.5%)，說明結(jié)腸息肉和腺瘤在健康人群中有較高的發(fā)病率。通過篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可以阻斷這些癌前病變發(fā)展成為CRC，能產(chǎn)生較好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。本組資料息肉和腺瘤發(fā)病率低于文獻(xiàn)報(bào)道可能與本研究為機(jī)會性篩查有關(guān)，存在選擇性偏性(selection bias)，而且受試者較年輕，平均年齡48.5歲。本研究結(jié)果也表明，年齡是結(jié)腸發(fā)生息肉和腺瘤的危險(xiǎn)因素。說明隨年齡增長，罹患息肉和腺瘤風(fēng)險(xiǎn)會增加，一次篩查陰性并不能除外在此后的時(shí)間內(nèi)不會有病變發(fā)生，因此，美國對結(jié)直腸腺瘤和腺癌的篩查指南要求50歲以上的成年人無論首次篩查的結(jié)果如何，都應(yīng)該一定的間期接受新的篩查[8]。通過ROC曲線確定臨界點(diǎn)為40歲，因此，對40歲以上成年人進(jìn)行CRC的篩查應(yīng)該得到家庭和社會的重視。采用結(jié)腸鏡可以通過活檢直接診斷CRC和切除息肉或腺瘤，因此，可以積極預(yù)防CRC和起幫助早期診斷和治療的作用。此外，少數(shù)CRC發(fā)生于非息肉扁平病變，而且這些病變較難診斷而且侵襲性更高，CT結(jié)腸鏡等較難發(fā)現(xiàn)這類病變。結(jié)腸鏡可以根據(jù)病變的色澤和表面黏膜變化檢出這類病變。結(jié)腸鏡為有創(chuàng)性檢查，有0.1%～0.6%的出血和0.1%～0.3%的穿孔等并發(fā)癥[8]。本組資料，檢查后出血發(fā)生率為0.5%(1/220)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，未出現(xiàn)穿孔?？赡芘c本組觀察對象主要為單位體檢，較為年輕(平均年齡48.5歲)有關(guān)。此外，無痛腸鏡需要采用靜脈注射進(jìn)行全麻，部分患者檢查結(jié)束后，有惡心嘔吐等不良反應(yīng)，需要觀察或?qū)ΠY處理。本組資料中，7例出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，但均經(jīng)觀察后癥狀消失。

本研究主要缺陷之一為機(jī)會性篩查，因此，觀察對象的有較大選擇性偏性，對整體人群缺乏代表性。雖然低于文獻(xiàn)報(bào)道，但本組資料息肉和腺瘤的檢出率也高達(dá)37.3%，說明采用無創(chuàng)性手段如大便潛血或DNA等在人群中進(jìn)行篩查非常必要。其次，選擇性偏性還可能危險(xiǎn)因素篩查。由于受試者均為健康體檢者，受教育程度較高和經(jīng)濟(jì)狀況較好，可能有良好的生活習(xí)慣，如BMI僅為(23.46±2.88)kg/m2，可能導(dǎo)致本組資料僅年齡被確定為結(jié)腸息肉和腺瘤的危險(xiǎn)因素。 此外，本研究為回顧性研究，未采集觀察對象飲食習(xí)慣，是否吸煙及酒精的攝入量和是否經(jīng)常運(yùn)動，未能對CRC的危險(xiǎn)因素進(jìn)行詳細(xì)分析。文獻(xiàn)報(bào)道顯示吸煙、酒精攝入、高脂低纖維飲食、缺乏運(yùn)動均為CRC的危險(xiǎn)因素[22]。

綜上所述， 在深圳市健康體檢人群機(jī)會性結(jié)腸鏡篩查結(jié)果表明結(jié)腸息肉和腺瘤有較高的發(fā)病率，而這些病變可能會癌變?yōu)镃RC。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)切除，可以阻斷這一過程，能產(chǎn)生較好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。通過Logistic回歸分析證實(shí)年齡為危險(xiǎn)因素， ROC曲線確定分界點(diǎn)為40.5歲，因此，建議40歲以上成年人應(yīng)定期接受CRC篩查。雖然有活檢和治療作用，但結(jié)腸鏡為有創(chuàng)性檢查，而且費(fèi)用較高，不適合作為篩查手段在人群中普遍開展。本研究結(jié)果表明由于CRC癌前病變在無癥狀的健康人群中有較高的發(fā)病率，也為衛(wèi)生政策的制定和決策提供依據(jù)，制定適合我國國情的CRC篩查指導(dǎo)方案和在健康人群中開展CRC預(yù)防的宣教都十分必要。同時(shí)也應(yīng)提倡低脂飲食、經(jīng)常運(yùn)動、戒煙酒和降低BMI等預(yù)防CRC。

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項(xiàng)目來源：深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目資助 (編號：JCYJ2014041622811967)

518001 廣東省深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)體檢科(焦月新、張愛英、林小蘭、杜冬、吳偉晴)，放射科(龔靜山)

林小蘭，518001 廣東省深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)體檢科；

E-mail:169LXL@163.com

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.041

R 181

A

1002-7386(2017)19-3022-04

2017-03-29)