俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

·論著·

后踝骨折的手術治療

俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

目的探討內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療后踝骨折的臨床效果。方法回顧性分析2012年1月至2015年1月收治的后踝骨折61例患者臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為2組，觀察組31例患者采用內(nèi)外后側(cè)聯(lián)合入路治療，對照組30例采用常規(guī)復位及石膏固定，2組患者術后隨訪5～36個月，對2組患者臨床治療效果、完全負重時間、下床活動時間、住院時間和骨折愈合時間等均進行全面的觀察和記錄。結果2組患者均獲隨訪，平均21個月，骨折復位效果均滿足以下標準：恢復踝穴的正常解剖關系；踝關節(jié)負重面與小腿縱軸垂直；踝關節(jié)面平滑。觀察組患者術后下床活動時間、骨折愈合時間、完全負重時間、住院時間等均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者臨床治療優(yōu)良率83.9%；對照組患者臨床治療優(yōu)良率89.2%，觀察組患者臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療后踝骨折可顯著改善臨床效果，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間及康復時間，可獲得滿意療效，是一種有效的治療方法。

后踝；骨折；骨折固定術

隨著交通和建筑業(yè)的發(fā)展，踝關節(jié)骨折越來越多見。關于后踝骨折常常合并內(nèi)外踝骨折，對于后踝的手術指征當前存在爭議。當后踝骨折塊達到關節(jié)面的10%～25%時，其中20%的患者易發(fā)生踝關節(jié)半脫位[1]。踝關節(jié)為全身重要的關節(jié)之一，踝穴表面有大量軟骨覆蓋[2]。內(nèi)外踝合并后踝骨折后如果治療不當，晚期可以出現(xiàn)踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，對患者工作生活影響很大。本文2012年1月至2015年1月通過內(nèi)外后側(cè)聯(lián)合入路治療后踝骨折31例，獲得了較好的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京市仁和醫(yī)院2012年1月至2015年1月收治的后踝骨折61例患者臨床資料，所有患者接受臨床檢查、X線掃描及CT掃描得以確診，患者排除標準：精神功能異?；颊摺⒁庾R嚴重模糊者、妊娠期患者、其它類型骨折患者、骨性腫瘤患者。根據(jù)治療方法不同分為2組，觀察組31例采用內(nèi)外后側(cè)聯(lián)合入路治療，對照組30例采用常規(guī)復位及石膏固定。觀察組男20例，女11例；年齡25～48歲，平均年齡(38.9±7.7)歲；受傷至手術時間3～15 d，平均(4.9±0.8)d；致傷原因：墜落傷6例，交通傷10例，扭傷15例。左側(cè)16例，右側(cè)15例；均為閉合性骨折，無其他部位合并損傷。旋后外旋型21例，旋前外旋型10例。對照組男20例，女11例；年齡25～48歲，平均年齡(38.9±7.7)歲；受傷至手術時間3～15 d，平均(4.9±0.8)d；致傷原因：墜落傷4例，交通傷8例，扭傷18例。左側(cè)14例，右側(cè)16例；均為閉合性骨折，無其他部位合并損傷。旋后外旋型17例，旋前外旋型13例。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)復位及石膏固定，針對單純后踝骨折者，采用常規(guī)C臂X線機透視下手法復位，復位滿意后以石膏外固定；多踝骨折者則在全麻狀態(tài)下對內(nèi)踝或外踝骨折行常規(guī)手術入路固定，內(nèi)踝采用4.0半螺紋松質(zhì)骨釘2枚予以固定，外踝則采用直型重建鋼板進行固定。骨折固定完畢后于C臂X線機透視下手法閉合復位，后以石膏進行外固定4周，拆除外固定后開始部分負重功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：采用內(nèi)外后側(cè)聯(lián)合入路治療，患者取仰臥位，在連續(xù)硬膜外麻醉及氣囊止血帶下進行手術。根據(jù)后踝骨片的位置體位和入路有所變化。手術均使用內(nèi)外側(cè)入路。如果后踝骨折部位位于脛骨遠端外側(cè),則先采用半側(cè)臥位，患側(cè)偏上，采用腓骨后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下,顯露腓骨長短肌，剪開肌鞘，分開腓骨長短肌與踇長屈肌間隙，向兩側(cè)牽開腓骨肌，暴露后踝,在牽引下充分暴露脛距關節(jié)，用骨膜剝離子將后踝復位，先打入兩根克氏針作固定針。術中透視無誤后，再以空心鉆頭由后向前鉆孔，擰入合適長度的兩枚空心釘對后踝進行加壓固定。如果后踝骨折骨折塊比較大，則先采用平臥位，采用腓骨后外側(cè)切口,切開皮膚、皮下，分開腓骨肌與踇長屈肌間隙,向兩側(cè)牽開腓骨肌,觸摸后踝,在牽引下用骨膜剝離子將后踝復位，由前向后打入兩根克氏針作固定針。術中透視無誤后，再以空心鉆頭由前向后鉆孔,擰入合適長度的兩枚空心釘對后踝進行加壓固定。而外踝則采用同一腓骨后外側(cè)入路，暴露腓骨骨折線。復位并臨時固定，使用一塊合適長度的腓骨外側(cè)解剖鎖定鋼板完成對外踝骨折的固定。術中注意保護外踝的骨膜。取平臥位，采用以內(nèi)踝為中心作內(nèi)側(cè)弧形切口，顯露三角韌帶和內(nèi)踝。復位后，在內(nèi)踝尖端下外側(cè)與脛骨縱軸線成45°角鉆孔,再擰入兩枚加壓空心螺釘。另外一種情況，如果后踝骨折塊偏向內(nèi)側(cè)，與內(nèi)踝骨折塊接近或相連，則采取平臥位，內(nèi)踝偏后弧形切口。切開踝內(nèi)側(cè)支持帶，暴露脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、足底動靜脈及神經(jīng)和踇長屈肌腱。牽開這些結構后，牽引下復位內(nèi)踝及后踝骨折塊。使用2～3枚細克氏針固定固定塊。術中透視無誤后，由后向前外擰入2～3枚空心螺釘加壓固定。術中探查關節(jié)活動度正常，內(nèi)固定牢靠后，徹底沖洗傷口、止血?？p合切口。置引流片，包扎后以小腿石膏托固定。

1.2.3 術后處理：術后患肢抬高，術后2 d主動屈伸活動足趾，以利于消腫。3 d換藥，1周去除石膏托主動練習活動。于術后2周拆線，術后6～8周扶拐部分負重。負重時要注意無疼痛或稍有疼痛尚可忍受，一般不超過20 kg。骨折線完全愈合后完全負重。

1.3 觀察指標 對2組患者完全負重時間、下床活動時間、住院時間和骨折愈合時間等均進行全面的觀察和記錄。

1.4 評價標準 踝關節(jié)達到無腫痛、無畸形、功能正常、X線檢查踝穴正常者評價為踝關節(jié)功能優(yōu)；踝關節(jié)存在輕微酸痛、稍腫等癥狀，但功能基本正常，伸屈受限在10°～15°，X線檢查踝穴正常評價踝關節(jié)功能為良；踝關節(jié)腫痛癥狀有所改善，患者可堅持行走，伸屈受限16°～20°，X線檢查可見外踝外移不超過2 mm評價踝關節(jié)功能為可；踝關節(jié)存在負重即痛、腫脹等癥狀，伸出受限30°以上，走路呈跛行，X線檢查可見外踝外移2 mm以上評價踝關節(jié)功能為差[3]。

2 結果

2.1 2組患者術后恢復情況比較 2組患者均獲隨訪，隨訪時間5～36個月，平均21個月，骨折復位效果均滿足以下標準：恢復踝穴的正常解剖關系；踝關節(jié)負重面與小腿縱軸垂直；踝關節(jié)面平滑。觀察組患者術后下床活動時間、骨折愈合時間、完全負重時間、住院時間等均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別下床活動時間(d)骨折愈合時間(d)完全負重時間(周)住院時間(d)觀察組(n=31)6．2±1．470．5±2．410．1±2．211．7±2．2對照組(n=30)9．9±2．397．5±2．712．8±3．017．7±3．1t值2．3848．2752．1824．263P值<0．05<0．05<0．05<0．05

2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床治療優(yōu)良率83.9%；對照組患者臨床治療優(yōu)良率89.2%，觀察組患者臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 例

2.3 典型病例 患者，男，35歲。因“扭傷致左踝腫痛、活動受限3 h”于2014年5月20日入院，查體皮膚無破損，左踝腫痛，活動受限。既往史：既往健康。急診拍片示：后踝骨折同時合并內(nèi)外踝骨折。見圖1。

3 討論

踝關節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端以及距骨構成，是一個適配度非常好的鞍狀關節(jié)。踝關節(jié)間隙前方寬，后方窄。當踝關節(jié)背伸時，踝穴適配性更好，踝關節(jié)趨于穩(wěn)定[4]。當踝關節(jié)跖屈時，踝關節(jié)變得松弛，距骨體與踝穴間隙增大，當踝關節(jié)受到扭轉(zhuǎn)暴力時，容易發(fā)生骨折。當踝關節(jié)扭轉(zhuǎn)暴力足夠大時，可以發(fā)生后踝骨折[5]。后踝骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，如果復位固定不適當，形成關節(jié)內(nèi)不平整，很容易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。關于后踝骨折的手術治療適應證的選擇，Michelsen等[2]研究顯示，在腓骨完成復位固定后，后踝骨折塊仍有移位>2 mm時，需對后踝關節(jié)面解剖復位，并穩(wěn)妥固定。當后踝骨折片達到負重面的25%～30%，大于關節(jié)面的1/3，腓骨重疊向外移位，踝穴向外半脫位，內(nèi)踝往往也伴有骨折[6-9]。對于這樣的后踝骨折，我們建議切開復位內(nèi)固定治療，以恢復后踝關節(jié)面，利于患者早期活動，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[10]。

圖1后踝骨折同時合并內(nèi)外踝骨折，使用后向前拉力螺釘固定。左圖后踝骨折術前，顯示后踝骨折有分離移位；右圖后踝骨折術后，顯示后踝骨折復位固定牢固

后踝手術入路的選擇，患者一般取仰臥位，患側(cè)臀下置墊，采用腓骨后外側(cè)切口。在腓骨長短肌與踇長屈肌之間，顯露后踝[11-14]。在牽引下將后踝復位，并用克氏針作臨時固定。最終用兩枚空心螺釘從后向前固定骨折塊[15]。如果后踝骨折塊較大，則可以在后外側(cè)切口監(jiān)視下，從前向后用導針作臨時固定，位置沒有問題后，前向后用二枚空心螺釘固定[16]。目前發(fā)現(xiàn)，后向前固定與前向后固定無顯著差異，固定均穩(wěn)定可靠。von Rüden等[17]認為，對于移位嚴重的后踝骨折，如果只進行閉合復位，并前向后空心螺釘固定，有可能不能達到滿意的程度。后外側(cè)入路開放手術復位固定后，經(jīng)CT驗證，比閉合復位前向后螺釘固定關節(jié)面復位更好，預后更好。本研究中結果顯示觀察組患者術后下床活動時間、骨折愈合時間、完全負重時間、住院時間等均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者臨床治療優(yōu)良率為83.9%；對照組患者臨床治療優(yōu)良率為89.2%，觀察組患者臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療后踝骨折可顯著改善臨床效果，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間及康復時間，可獲得滿意的療效，是一種有效的治療方法。

綜上所述，在對后踝骨折患者實施治療的過程中，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療的運用可以提高臨床治療的效果和有效性，縮短患者下床活動時間、住院時間和骨折愈合時間，具有較為理想和顯著的治療效果，值得予以臨床推廣和運用。

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102600 北京市仁和醫(yī)院骨科(俞廣、張樹志、姜良德、齊玉新、李宇俊)；中國人民解放軍總醫(yī)院骨科(王繼芳)

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.033

R 683.425

A

1002-7386(2017)19-2995-03

2017-04-18)