王培 潘旭 張靜

·藥物研究·

門診藥房調(diào)劑前處方干預(yù)效果分析

王培 潘旭 張靜

目的開展門診中成藥處方調(diào)劑前干預(yù)，促進臨床合理用藥。方法收集2015年全年門診中成藥調(diào)劑前干預(yù)處方，分析不合理處方類別，統(tǒng)計處方合格率，藥師干預(yù)成功率等，分析并總結(jié)干預(yù)措施效果。結(jié)果處方中不合理情況主要表現(xiàn)在開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全(57.04%)和藥品超劑量使用未注明原因(7.65%)，經(jīng)調(diào)劑前處方干預(yù)可顯著降低月不合理處方例次(P<0.01)，干預(yù)成功率與月份存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。結(jié)論中成藥處方調(diào)劑前干預(yù)措施可以促進合理用藥，保障患者用藥安全有效，對提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極的作用。

中成藥;調(diào)劑前干預(yù);干預(yù)效果;不合理處方

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。藥師依據(jù)處方調(diào)配藥品，因此處方具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟責(zé)任。藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師在發(fā)現(xiàn)嚴重用藥錯誤時可以拒絕調(diào)劑，同時告知醫(yī)師并及時記錄[1]。目前，大部分醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》對處方采取事后點評的方式進行干預(yù)[2-6]，但由于處方抽樣制度存在主觀性和隨意性，處方點評依據(jù)缺乏統(tǒng)一性[7]，干預(yù)效果存在嚴重滯后性，難以對處方進行全面、實時監(jiān)控。為保證合理用藥，處方事前干預(yù)逐漸成為門診開展藥學(xué)服務(wù)的必然趨勢。我院門診中藥房通過窗口藥師的調(diào)劑前處方干預(yù)，必要時臨床藥師介入，對不合理處方進行事前干預(yù)并與處方醫(yī)師進行高效溝通，實時監(jiān)控處方合理性，保證患者用藥安全，對提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取處方干預(yù)登記表2015年1～12月全年不合理用藥處方，分析不合理處方類別，統(tǒng)計處方合格率，藥師干預(yù)成功率等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法 北京積水潭醫(yī)院中藥房依據(jù)相關(guān)中醫(yī)藥理論知識、藥品說明書中記載的適應(yīng)證、用法用量、注意事項等，以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和《處方管理辦法》中對藥師審核處方的相關(guān)規(guī)定,建立全面的處方動態(tài)監(jiān)測、評估制度，對門診處方中不合理用藥處方時時登記，建立中藥門診處方干預(yù)登記表。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分類統(tǒng)計 2015年1～12月我院門診中藥房處方共計345 244張，不合理用藥1 164例次，成功干預(yù)1 117例次，總干預(yù)成功率95.96%，處方合格率由99.66%上升至99.99%。見表1。

2.2 干預(yù)前后不合理處方例次對比 2015年1～12月干預(yù)前不合理處方共計1 164例次，月平均值97.00±25.40；干預(yù)后不合理處方共計47例次，月平均值 3.92±1.78。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

2.3 1～12月不合理處方干預(yù)成功率分析 2015年1～12月不合理處方干預(yù)成功率(月干預(yù)成功率=月采納例次/月不合理處方例次×100%)呈逐月上升趨勢。經(jīng)相關(guān)性分析，干預(yù)成功率與月份間存在顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.630，為顯著性中等程度正相關(guān)。見圖2。

3 討論

本研究中，不合理處方發(fā)生最多的情況是未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，多因醫(yī)師開具處方時疏忽所致，門診中藥師經(jīng)調(diào)劑前干預(yù)，要求醫(yī)師補充紙質(zhì)和電子處方的診斷即可。對于醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范，則必須要求醫(yī)師重新簽名后方可調(diào)劑藥品，否則藥師有權(quán)拒絕調(diào)配；對于處方顏色用錯的情況，則要求醫(yī)師為患者重新開具正確處方，藥師方可發(fā)放藥品。對于藥品給藥途徑不適宜，用法、用量不適宜和超劑量使用的情況，多由于醫(yī)師對說明書不十分了解，或忘記根據(jù)患者病情調(diào)整用法用量，門診中藥師經(jīng)調(diào)劑前發(fā)現(xiàn)，需要求醫(yī)師再次確認并雙簽字。

表1 調(diào)劑前處方干預(yù)分類統(tǒng)計

圖1 1～12月不合理處方干預(yù)前后例次比較

圖2 1～12月不合理處方干預(yù)成功率

本研究中，干預(yù)成功率最高的為醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范和處方顏色用錯，成功率均可達到100%，原因可能與這兩種不合理類型均影響到處方的法律意義有關(guān)，醫(yī)師對干預(yù)的配合程度及患者的理解程度較高，同時窗口藥師對干預(yù)更加敏感，處理問題處方的態(tài)度也相對堅決。干預(yù)成功率最低的處方類型為無特殊情況，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由，成功率僅為66.67%。通常自費患者希望一次門診多開藥量，比如1個月或2個月的藥量，還有的患者要求開3～4個月甚至半年的藥量，患者以“家在外地”、“老年人歲數(shù)大”、“患者行動不便”等理由要求醫(yī)師在處方中延長用藥時間、加大藥量。窗口藥師干預(yù)時，患者的配合度很低，考慮到患者確有困難，藥師和醫(yī)師的堅決度較弱，因此干預(yù)成功率較差。針對藥品給藥途徑不適宜、用法、用量不適宜和遴選藥品不適宜等不合理用藥，均有不同程度的干預(yù)失敗率，考慮原因可能與部分醫(yī)師的用藥習(xí)慣有關(guān)。雖然藥品說明書未明確標明，但醫(yī)師臨床治療行之有效，或古今中外文獻中確有記載，藥師在干預(yù)過程中盡量尊重醫(yī)師經(jīng)驗，請醫(yī)師雙簽字確認醫(yī)囑。

本研究顯示，通過窗口藥師的調(diào)劑前處方干預(yù)，2015年1～12月每月不合理處方例次平均值由(97.00±25.40)例次/月降至(3.92±1.78)例次/月，下降程度顯著(P<0.01)，說明窗口藥師對不合理處方的干預(yù)效果明顯。通過藥師的調(diào)劑前干預(yù)，患者在拿到藥品前可以獲得安全用藥保護，醫(yī)師在開具處方后可以得到合理處方監(jiān)督。調(diào)劑前處方干預(yù)是保證處方合理性的有效手段，在保障了患者的合理用藥的前提下，降低了不合理處方的發(fā)生率，提高了處方質(zhì)量。

本研究中，1～12月的處方干預(yù)成功率最低值為92%(1月份)，最高值為99%(9月份)，平均值為96%。通過分析月干預(yù)成功率與月份之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者間存在顯著性相關(guān)(P<0.05)，即隨著月份的不同，干預(yù)成功率也隨之變化。進一步研究顯示，兩者的相關(guān)系數(shù)r=0.630，即月干預(yù)成功率與月份間不僅存在顯著性相關(guān)，而且相關(guān)程度為中等程度正相關(guān)。說明通過窗口藥師和臨床藥師的努力，醫(yī)師的理解和執(zhí)行程度逐漸提高，患者的配合程度也逐漸提高。很多醫(yī)師剛開始接收問題處方干預(yù)時不理解，患者也不愿意配合，但隨著調(diào)劑前處方干預(yù)工作的全面展開和貫徹執(zhí)行，以及藥師對專業(yè)知識和相關(guān)政策、法規(guī)掌握的提高，醫(yī)師逐漸愿意傾聽和接受藥師的建議，患者也更愿意配合藥師工作，因此問題處方的干預(yù)成功率會隨著時間推移而逐漸上升，這也從另一個層面上證實了調(diào)劑前處方干預(yù)的良好效果。

近年來，中成藥因其療效確切、對人體不良反應(yīng)較小、易于攜帶等優(yōu)點而廣泛為患者所接受，由于越來越多中成藥新藥的問世，藥品組成也逐漸復(fù)雜化，使不合格處方的出現(xiàn)率呈上升趨勢，不合理使用中成藥隨之增加[8]。

處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師調(diào)配藥品的依據(jù)，處方的規(guī)范與否直接關(guān)系到患者的用藥效果和安全。處方點評制度目前是大部分醫(yī)院采取的干預(yù)模式[9,10]，但其對處方的監(jiān)管存在滯后性。比如在點評后發(fā)現(xiàn)了問題，而患者早已經(jīng)按醫(yī)囑服藥多次，因此很容易發(fā)生安全隱患。調(diào)劑前處方干預(yù)是藥師審核處方時，對處方醫(yī)囑進行的合理干預(yù)。調(diào)劑前干預(yù)不僅僅是退回問題處方，還應(yīng)包括藥師對問題處方充分分析后，與患者進行溝通，與醫(yī)師取得聯(lián)系，對處方進行相應(yīng)的修改，使治療行為更加合理，保障患者的用藥安全。調(diào)劑前處方干預(yù)使患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意程度、處方合格率、醫(yī)藥師互動性均有提高[11-14]，是處方干預(yù)的有效方法。

我院中藥房通過藥師對處方的調(diào)劑前干預(yù)，提高了我院門診合理用藥水平，增加了處方合格率，保護了患者的用藥安全，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對患者的個性化服務(wù)，從而提升了醫(yī)院形象，減少了醫(yī)患之間糾紛。門診處方的質(zhì)量不僅反映出醫(yī)師診療的技術(shù)，也與醫(yī)院的醫(yī)療信譽和管理水平息息相關(guān)。為提高處方質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)水平，本文認為以下幾個重要環(huán)節(jié)應(yīng)當繼續(xù)完善:(1)提高藥師的專業(yè)水平：藥師的專業(yè)水平在“四查十對”的審方過程中體現(xiàn)出來，能否發(fā)現(xiàn)問題處方，改正問題處方，取決于藥師是否擁有豐富的藥學(xué)專業(yè)知識基礎(chǔ)。因此科室內(nèi)部應(yīng)經(jīng)常舉辦藥學(xué)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如處方的適宜性、藥物的相互作用、配伍禁忌等，發(fā)揮藥師對處方的質(zhì)量監(jiān)督作用。(2)提高藥師審方責(zé)任感：發(fā)藥窗口的藥師是可以發(fā)現(xiàn)和阻止嚴重處方事故的第一職責(zé)人，藥師應(yīng)把不合理處方消滅在其生成階段，主動干預(yù)問題處方，全面動態(tài)監(jiān)測不合理處方并進行有效干預(yù)。《處方管理辦法》規(guī)定：藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方?！短幏焦芾磙k法》中的內(nèi)容規(guī)定了藥師的責(zé)任和權(quán)利，明確了藥師的窗口工作中的法律地位。(3)增加臨床醫(yī)師和門診藥師之間的溝通：日常工作中，藥師應(yīng)及時反饋給醫(yī)師處方中常見的問題，建立良好溝通程序和有效的處方干預(yù)結(jié)果；同時，藥師應(yīng)經(jīng)常傳達藥品安全警示和最新用藥信息，幫助醫(yī)師及時了解藥品更新內(nèi)容；定期對處方干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析并整改。(4)提高醫(yī)師的綜合素質(zhì)：醫(yī)生對所開藥品的藥物相互作用、配伍禁忌等不能全面了解，可以通過院內(nèi)培訓(xùn)，如繼續(xù)教育工作、合理用藥專題研討會等方式使醫(yī)生及時掌握藥品信息，幫助醫(yī)師更新和補充合理用藥知識。(5)嚴格合理用藥制度：通過制度規(guī)范醫(yī)師的處方用藥行為,建立責(zé)任追究到人制度,使醫(yī)師的醫(yī)囑行為受到約束，避免隨意化用藥的發(fā)生；將處方干預(yù)納入績效考核，提高藥師干預(yù)處方積極性，不斷提高干預(yù)處方的水平。(6)完善電子處方系統(tǒng)：利用計算機軟件(如HIS系統(tǒng))將經(jīng)常出現(xiàn)的不合理用藥藥品信息，如品種、規(guī)格、用法等情況，制作進軟件程序內(nèi)，使醫(yī)師開具的處方一旦有不合理情況，自動觸發(fā)軟件的提醒和警告功能[15]，醫(yī)師根據(jù)臨床診斷進行判斷，確認無誤后再打印處方，從而以降低處方差錯。

調(diào)劑前處方干預(yù)體現(xiàn)了藥師在治療過程中發(fā)揮的作用。對于存在問題的處方，藥師跳過患者直接和醫(yī)師交流，不僅可以減少醫(yī)患矛盾，也可以提高解決問題的效率，幫助患者在最短時間內(nèi)得到有效治療。我院門診中藥房通過開展調(diào)劑前處方干預(yù)，減少了用藥差錯的發(fā)生，促進了合理用藥，使門診患者不必再奔波于醫(yī)、藥、護三方之間，形成了和諧的就醫(yī)環(huán)境，對提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極的作用。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53 號.

2 李堅，宋海生.2014年門診處方與合理用藥分析.中國藥物經(jīng)濟學(xué),2016,1:14-16.

3 亢衛(wèi)華，崔李平，李繼泉.我院門診中藥房不合理處方調(diào)查分析.中國當代醫(yī)藥,2016,23:152-154.

4 董寧.航天中心醫(yī)院2014年處方點評與分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析,2016,16:110-112.

5 周振宇.我院門診藥房中成藥處方調(diào)查與分析.天津藥學(xué),2015,27:41-43.

6 尚叢笑，吳顯珍.北京市某縣19家一級醫(yī)院門診處方點評及用藥分析.中國藥業(yè)，2016,25:86-89.

7 房德敏，高穎，戴濱，等.不同統(tǒng)計學(xué)抽樣方法在處方點評工作中的應(yīng)用.中國藥房，2011,22:1240-1241.

8 陳麗華，朱江，張吉菲，等.33 例中成藥不良反應(yīng)報告分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10:109-110.

9 徐書屏，封茂燕.醫(yī)院門診處方點評與用藥分析.中國藥業(yè)，2012，21:69-70.

10 楊梅.29793張門診處方點評與分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2015，15:691-693.

11 陳炳興，余綺釧.門診477例不合理處方事前干預(yù)分析.北方藥學(xué)，2016，13:171-173.

12 李邀俤，蔡瑞宏，許秋星，等.某基層婦幼醫(yī)院不合理處方事前干預(yù)分析.海峽藥學(xué)，2015，27:221-223.

13 劉延梅，魏香蘭，關(guān)靖.結(jié)核病?？漆t(yī)院門診不合理處方事前干預(yù)匯總分析.海南醫(yī)學(xué)，2016，27:2571-2573.

14 岳峰，朱宏亮，裔照國，等.事前處方審核與事后處方點評改善藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量對比研究.中國藥業(yè)，2016，25:77-78.

15 林文強，林琦，張金，等.醫(yī)院自主的門診處方審核干預(yù)系統(tǒng)的建立,2016，36:943-946.

100035 北京市，北京積水潭醫(yī)院

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.043

R 98

A

1002-7386(2017)19-3029-03

2017-05-18)