張日新，王凡雅，侯瑞昌，張 曉

（1.河南省焦作市五官醫(yī)院，河南 焦作 454001；2.河南省焦作市中醫(yī)院，河南 焦作4 54001）

苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合激光治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變療效觀察

張日新1，王凡雅2，侯瑞昌1，張 曉1

（1.河南省焦作市五官醫(yī)院，河南 焦作 454001；2.河南省焦作市中醫(yī)院，河南 焦作4 54001）

目的：觀察苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合激光治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的療效。方法：70例隨機(jī)分為兩組各35例，兩組均給予激光光凝治療，治療組加用苓桂術(shù)甘湯加減方治療。結(jié)果：治療4周、12周，兩組視力、黃斑中心6mm直徑區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度均較本組治療前改善（P＜0.05）；治療4周、12周，黃斑中心6mm直徑區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度治療組改善更顯著（P＜0.05）；本組治療4周，視力治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療12周，總有效率治療組97.1%、對(duì)照組88.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪期間治療組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合激光治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變可促進(jìn)水腫的消退，提高療效，減少復(fù)發(fā)。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；苓桂術(shù)甘湯；激光

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）簡(jiǎn)稱“中漿”，是由脈絡(luò)膜毛細(xì)血管高灌注、視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能失常，引起的后極部局限性、漿液性的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離的疾病。多發(fā)于20～50歲男性，常單眼發(fā)病［1］。本病為自限性疾病，多可在3～6個(gè)月內(nèi)自愈，遷延不愈或反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性視力損害［2］。采用直接光凝封閉滲漏點(diǎn)治療，可迅速提高患者視力，縮短病程，是目前治療CSC的主要方法，但是有研究認(rèn)為激光僅能縮短病程，不能改善最終視力，也不能減少復(fù)發(fā)［3］。筆者用苓桂術(shù)甘湯化裁聯(lián)合激光治療CSC取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共70例，均為2014年6月至2016年6月焦作市五官醫(yī)院門診初發(fā)CSC患者，隨機(jī)分為兩組各35例。治療組男31例、女4例，年齡（32.3±3.2）歲，病程（14.6±6.8）天。對(duì)照組男29例、女6例，年齡（30.5±4.2）歲，病程（12.3±5.7）天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用眼科學(xué)》［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①自覺眼前暗影，輕中度視力減退，視力多在0.5～1.0之間，常伴視物變形；②眼底檢查見黃斑區(qū)水腫，周圍有暈輪狀反光，中心凹光反射消失，病灶區(qū)可見黃白色小點(diǎn)沉著；③眼底熒光血管造影檢查黃斑部可見一個(gè)或多個(gè)熒光滲漏點(diǎn)，隨著時(shí)間推移，滲漏點(diǎn)逐漸擴(kuò)大；④光學(xué)相干斷層掃描見黃斑區(qū)漿液性神經(jīng)上皮脫離伴或不伴視網(wǎng)膜色素上皮層脫離。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CSC診斷標(biāo)準(zhǔn)，滲漏點(diǎn)位于中心凹外500μm以外，初次發(fā)病，未曾接受眼底激光治療，知情同意，配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他影響視力或影響眼底觀察眼病，如白內(nèi)障、青光眼、角膜斑翳、視神經(jīng)相關(guān)眼病等；妊娠或哺乳期；不能接受激光治療；合并心、腦、肺、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；對(duì)造影劑過敏或其他原因無法實(shí)施眼底熒光血管造影；已接受其他治療。

2 治療方法

兩組均采用法國光太532 nm 眼底激光，直接光凝法光凝滲漏部位，光斑大小50～100μm，曝光時(shí)間0.1s，能量80～120mW，光斑反應(yīng)一級(jí)，每個(gè)滲漏點(diǎn)光凝1～4點(diǎn)。

治療組加用苓桂術(shù)甘湯加減方。藥用茯苓12g，桂枝9g，白術(shù)6g，甘草6g。水腫甚者加黃芪18g，澤蘭12g，豬苓9g，車前子9g；黃斑滲出甚者加川貝母6g、半夏9g，陳皮6g；肝郁氣滯者加香附6g，柴胡6g，郁金6g。水煎，日1劑，分兩次服，2周為一療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

治療前均行FFA檢查，治療前及治療后4周、12周均行最佳矯正視力（ 國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、90D前置鏡下眼底檢查及OCT檢查（采用美國Zeiss－Cirrus HD－OCT的512×128掃描模式對(duì)受試者患病眼黃斑區(qū)進(jìn)行檢測(cè)，記錄黃斑中心6mm直徑區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度），隨訪6～12個(gè)月。

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

眼科所有檢查以符合入選標(biāo)準(zhǔn)一眼作為觀察對(duì)象，如果兩眼均符合入選標(biāo)準(zhǔn)以右眼為準(zhǔn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。治愈：癥狀消失，視力恢復(fù)正常，眼底病變?nèi)肯耍琌CT檢查神經(jīng)上皮層脫離消失。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，視力提高大于等于2行，黃斑水腫明顯減輕，OCT示神經(jīng)上皮層脫離高度降低。無效： 癥狀無好轉(zhuǎn)，視力提高小于2行或減退，黃斑水腫無好轉(zhuǎn)或加重，OCT示神經(jīng)上皮脫離無減小或增高。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后視力比較見表1。

表1 兩組治療前后視力比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后視力比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 治療前 治療4周 治療12周對(duì)照組 35 4.78+0.102 4.835+0.109*4.95+0.109*治療組 35 4.77+0.105 4.94+0.107*4.981+0.104*t -0.658 -3.12 -1.439 P 0.513 0.001 0.155

兩組治療前后黃斑中心6mm直徑區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度比較見表2。

表2 治療前后黃斑中心6mm直徑區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度比較 （±s）

表2 治療前后黃斑中心6mm直徑區(qū)域視網(wǎng)膜平均厚度比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療4周 治療12周對(duì)照組 35 322.57+14.257 300.376+11.681*285.27+9.195*治療組 35 325.371+9.798 293.8+7.749*277.857+15.66*t -1.281 3.779 2.137 P 0.205 0.000 0.036

兩組治療12周療效比較見表3。

表3 兩組治療12周療效比較 例（%）

兩組復(fù)發(fā)情況。隨訪6～12個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

6 討 論

CSC雖是自限性疾病，但自然病程較長（3～6個(gè)月），遷延不愈可對(duì)視功能造成損害，病程愈長損害愈大，特別是對(duì)比敏感度、色覺及后印象恢復(fù)時(shí)間常難以完全恢復(fù)［6-7］。激光是目前治療該病的主要治療手段，其基本原理是激光破壞失代償?shù)囊暰W(wǎng)膜色素上皮（RPE）細(xì)胞，并刺激周圍正常的RPE細(xì)胞增殖，形成新的脫色素RPE細(xì)胞覆蓋光凝區(qū)，封閉滲漏灶，形成新的視網(wǎng)膜外屏障。目前激光療法主要有離子激光療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）、光動(dòng)力學(xué)療法（PDT）［8］，與離子激光比較，TTT、PDT不會(huì)損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，對(duì)CSC患者視力恢復(fù)效果更加明顯［9-10］，但因價(jià)格高昂，目前，對(duì)于滲漏點(diǎn)位于中心凹無血管區(qū)外的CSC的治療，離子激光是最常采用的方式。近年來，激光光凝聯(lián)合中藥治療CSC取得了良好的效果［11］。

中醫(yī)認(rèn)為，漿液性神經(jīng)上皮脫離為機(jī)體水液代謝失常的表現(xiàn)，因水液宣化輸步失常，積聚局部而成，多責(zé)之與肺脾腎三臟功能失調(diào)，三焦氣道不利，可歸屬于痰飲病之范疇。遵循《金匱要略》“病痰飲者， 當(dāng)以溫藥和之”治則，當(dāng)采用溫陽化飲治法。黃斑位于視網(wǎng)膜后極中心區(qū)，《素問·金匱真言論》曰“中央色黃，入通于脾”。近代中醫(yī)眼科名家陳達(dá)夫先生所著《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》將眼內(nèi)部結(jié)構(gòu)與傷寒六經(jīng)相對(duì)應(yīng)，指出黃斑屬脾。因此治療中漿選用《金匱 要略》中溫陽化飲代表方劑苓桂術(shù)甘湯化裁。方中茯苓健脾利濕，桂枝溫陽降逆并助茯苓化氣行水；白術(shù)健脾燥濕，中焦健運(yùn)，則水濕自除；炙甘草健脾補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。全方有溫陽化飲，健脾利濕之功。水腫甚者加黃芪、 澤蘭、 豬苓、車前子益氣升陽、利水消腫，黃斑滲出甚者加川貝母、半夏、陳皮散結(jié)消腫，肝郁氣滯者加香附、柴胡、郁金疏肝解郁。

研究結(jié)果顯示，苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合激光治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變可以提高療效，還可以促進(jìn)水腫消退，減少疾病復(fù)發(fā)。

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