葉萬定 何時軍 鄭煒琨

兒童面部蜂窩織炎相關(guān)臨床因素分析

葉萬定 何時軍 鄭煒琨

目的 研究兒童面部蜂窩織炎相關(guān)臨床因素對病情評估的意義。 方法 收集社區(qū)獲得性面部蜂窩織炎患兒49例。采用Pearson相關(guān)分析總病程、住院日及發(fā)熱天數(shù)與年齡、最高體溫、WBC、C反應(yīng)蛋白（CRP）值、靜脈抗菌藥物起用時間的相關(guān)性；采用兩獨立樣本t檢驗比較起病后48h內(nèi)及72h內(nèi)使用不同抗菌藥物類型（普通β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物和加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物或萬古霉素）所對應(yīng)的總病程、住院日及發(fā)熱天數(shù)；以發(fā)熱天數(shù)為因變量（Y），年齡（X1）、最高體溫（X2）、WBC（X3）、CRP值（X4）、靜脈抗菌藥物起用時間（X5）為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果 發(fā)熱天數(shù)與最高體溫、CRP值、靜脈抗菌藥物起用時間均呈正相關(guān)（r=0.755、0.455和0.351，均P＜0.05），與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.304，P=0.034），與WBC無相關(guān)性（r=0.094，P=0.522）；住院日與CRP值呈正相關(guān)（r=0.442，P=0.001），與其他指標(biāo)無相關(guān)性（均P＞0.05）；總病程與臨床指標(biāo)均無相關(guān)性（均P＞0.05）。起病后48h內(nèi)及72h內(nèi)使用普通β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物和使用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物或萬古霉素其總病程、住院日及發(fā)熱天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。發(fā)熱天數(shù)（Y）與最高體溫（X2）及靜脈抗菌藥物起用時間（X5）具有線性回歸關(guān)系，回歸方程為：Y=-84.200+2.204X2+0.762 X5。 結(jié)論 發(fā)熱天數(shù)與年齡、最高體溫、CRP值、靜脈抗菌藥物起用時間具有相關(guān)性，即該4項指標(biāo)對病情評估具有臨床意義；早期使用抗菌藥物可縮短病程，而使用普通β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物和使用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物或萬古霉素其療效無明顯差異；最高體溫、靜脈抗菌藥物起用時間對發(fā)熱病程具有預(yù)測意義。

蜂窩織炎 WBC C反應(yīng)蛋白值 體溫 抗菌藥物

皮膚軟組織感染是由病原菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病，臨床較為常見，癥狀表現(xiàn)輕重不一。蜂窩織炎是皮膚軟組織感染的一種類型，臨床癥狀相對較重，易伴發(fā)膿毒癥，尤其是兒童患者，病情往往進(jìn)展較快。本研究選取社區(qū)獲得性面部蜂窩織炎患兒，探討其病情程度與相關(guān)臨床指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2017年1月在本院住院治療的社區(qū)獲得性面部蜂窩織炎患兒49例，男32例，女17例；年齡1月齡～14歲，1例為1月齡，其余均為1歲以上，平均（4.2±3.4）歲；住院時間3～25（7.8± 3.1）d。其中1月齡患兒出現(xiàn)膿毒性休克，其余無休克癥狀；2例進(jìn)行穿刺抽膿，1例切開排膿；38例進(jìn)行血培養(yǎng)，僅2例陽性，均為表皮葡萄球菌，其中1例耐β-內(nèi)酰胺酶，1例為廣譜耐藥菌。35例起病后48h內(nèi)使用抗菌藥物（26例使用普通β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物，9例使用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物或萬古霉素），43例起病后72h內(nèi)使用抗菌藥物（27例使用普通β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物，15例使用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物或萬古霉素），使用抗菌藥物患兒中無單用青霉素G者。入選患兒要求：（1）感染部位為眼周或面頰部皮膚及軟組織，除外腮腺炎、頜下腺炎及淋巴結(jié)炎；（2）年齡為1月齡～14歲，除外新生兒（因新生兒存在產(chǎn)傷可能）；（3）信息齊全，相關(guān)指標(biāo)描述清晰；（4）無合并其他疾病且非醫(yī)院內(nèi)感染。

1.2 相關(guān)臨床指標(biāo) （1）記錄年齡、總病程、住院日、發(fā)熱天數(shù)、最高體溫、WBC、C反應(yīng)蛋白（CRP）值；（2）靜脈抗菌藥物起用時間：即靜脈抗菌藥物開始使用時間距離起病的天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，采用Pearson相關(guān)分析總病程、住院日及發(fā)熱天數(shù)與年齡、最高體溫、WBC、CRP值、靜脈抗菌藥物起用時間的相關(guān)性；采用兩獨立樣本t檢驗比較起病后48h內(nèi)及72h內(nèi)使用不同抗菌藥物類型所對應(yīng)的總病程、住院日及發(fā)熱天數(shù)；以發(fā)熱天數(shù)為因變量（Y），年齡（X1）、最高體溫（X2）、WBC（X3）、CRP值（X4）、靜脈抗菌藥物起用時間（X5）為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)臨床指標(biāo)與總病程、住院日及發(fā)熱天數(shù)的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示，發(fā)熱天數(shù)與最高體溫、CRP值、靜脈抗菌藥物起用時間均呈正相關(guān)性（均P＜0.05），與年齡呈負(fù)相關(guān)性（P=0.034），與WBC無相關(guān)性（P=0.522）；住院日與CRP值呈正相關(guān)（P=0.001），與其他指標(biāo)無相關(guān)性（均P＞0.05）；總病程與臨床指標(biāo)均無相關(guān)性（均P＞0.05），見表1～3。

表1 總病程與相關(guān)臨床指標(biāo)的相關(guān)性

表2 住院日與相關(guān)臨床指標(biāo)的相關(guān)性

表3 發(fā)熱天數(shù)與相關(guān)臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2.2 使用抗菌藥物類型與總病程、住院日及發(fā)熱天數(shù)的關(guān)系 起病后48h內(nèi)及72h內(nèi)使用普通β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物和使用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物或萬古霉素其總病程、住院日及發(fā)熱天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

2.3 發(fā)熱天數(shù)與相關(guān)臨床指標(biāo)的線性回歸關(guān)系 以發(fā)熱天數(shù)為因變量（Y），年齡（X1）、最高體溫（X2）、WBC（X3）、CRP值（X4）、靜脈抗菌藥物起用時間（X5）為自變量作多元線性回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)熱天數(shù)（Y）與最高體溫（X2）及靜脈抗菌藥物起用時間（X5）具有線性回歸關(guān)系，回歸方程為：Y=-84.200+2.204X2+0.762X5，見表5。

表4 起病后48h內(nèi)及72h內(nèi)使用抗菌藥物類型與總病程、住院日及發(fā)熱天數(shù)的關(guān)系

表5 發(fā)熱天數(shù)與相關(guān)臨床指標(biāo)的線性回歸關(guān)系

3 討論

本文以面部蜂窩織炎患兒為研究對象，此類患兒臨床表現(xiàn)往往較重，研究意義較大；感染部位除外腮腺炎、頜下腺炎及淋巴結(jié)炎，以排除不同組織類型對病情的影響。多元線性回歸以發(fā)熱天數(shù)作為因變量，是因為該指標(biāo)能直觀反應(yīng)炎癥程度且受其他因素影響小，而總病程或住院日等指標(biāo)會受醫(yī)患雙方醫(yī)療抉擇及院內(nèi)感染影響。臨床上常用體溫、WBC、CRP值等指標(biāo)評估感染病情的輕重，其中體溫持續(xù)升高和/或CRP明顯升高者，往往提示感染嚴(yán)重，此外有研究顯示年齡是膿毒癥預(yù)后的危險因素，因此本文將上述指標(biāo)作為研究內(nèi)容[1-2]。

CRP對細(xì)菌感染具有預(yù)測及診斷意義，薈萃分析顯示CRP預(yù)測術(shù)后感染敏感性和特異性分別達(dá)85%和86%[3]。CRP峰值為炎癥出現(xiàn)后24～72h，本文大部分患兒為該時段檢測CRP，具有較好的臨床意義[4]。本研究顯示，CRP值越高者，發(fā)熱病程越長，提示病情越重，因此也需要更積極地治療；而WBC不具有顯著的病情評估意義，是因為WBC對感染輕重的評估不如CRP敏感，并且重癥膿毒癥可表現(xiàn)為WBC降低，會影響統(tǒng)計學(xué)意義[5]。對嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床預(yù)測，CRP比WBC更有意義，而現(xiàn)研究認(rèn)為降鈣素原（PCT）意義更大[6-7]，但以往本院PCT檢測尚未普及，本研究患兒僅部分有檢測PCT，因此未將此項指標(biāo)納入研究。

本研究顯示靜脈抗菌藥物使用越早，發(fā)熱病程越短，因此對面部蜂窩織炎患兒應(yīng)盡早使用靜脈抗菌藥物，并且須選用有效抗菌藥物。皮膚軟組織感染的主要病原為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌最常見，表皮葡萄球菌、β-溶血鏈球菌次之[8-9]。臨床一般選用青霉素類或頭孢類抗菌藥，目前社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥性達(dá)90%以上，因此首選耐β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物[8，10]。本研究顯示48h內(nèi)及72h選用普通耐β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物和使用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物或萬古霉素，其總病程、住院日、發(fā)熱天數(shù)不存在明顯差異，說明社區(qū)獲得性感染者尚以產(chǎn)普通β-內(nèi)酰胺酶類細(xì)菌為主，但近20余年，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的皮膚軟組織感染病例報道不斷增多，嚴(yán)重者甚至危及生命[11]。因此對于就診時膿毒癥狀嚴(yán)重的患者或經(jīng)普通耐β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥治療24～48h后病情進(jìn)展的患者，應(yīng)及時更換有效抗菌藥物如萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等[8]。研究顯示對于MRSA感染的重癥皮膚軟組織感染，48h內(nèi)使用有效抗菌藥物與72h后使用者，其病程存在顯著差異[12]。根據(jù)本研究，臨床醫(yī)生可以參考相關(guān)臨床指標(biāo)對病情進(jìn)行評估，即年齡越小，體溫和CRP值越高，靜脈抗菌藥物起用時間越遲，提示病程越長、病情越重，更須及時應(yīng)用強(qiáng)有效的抗菌藥物。

皮膚軟組織感染以金黃色葡萄球菌最常見，因其含有凝固酶，故容易形成膿腫，因此對皮膚軟組織感染的最好處理是切開引流合并抗菌治療[5，13]。但面部結(jié)締組織疏松，往往不易形成局限膿腫，且面部組織切開影響美觀，故面部蜂窩織炎極少切開排膿，回顧本文資料，僅1例切開排膿，2例進(jìn)行穿刺抽膿，且穿刺引流膿液少，因此抗感染治療顯得尤為重要。若經(jīng)抗菌治療后，體溫和CRP仍持續(xù)升高，又無明顯膿腫形成，此時提示可能存在感染擴(kuò)散或膿毒癥加重，因此，在等待局部切開排膿時機(jī)的同時，應(yīng)積極強(qiáng)化抗感染治療。

為了使研究更具嚴(yán)謹(jǐn)性，本研究選用病例均為面部蜂窩織炎，但各類皮膚軟組織感染的臨床特點具有相似性，筆者認(rèn)為，以上結(jié)論可能也適合于其他部位軟組織感染，但須將感染部位、切開排膿等因素考慮在內(nèi)，有待進(jìn)一步研究探討。

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Association of clinical factors with disease severity and prognosis in child facial cellulites

YE Wanding，HE Shijun，ZHENG Weikun.Department of Pediatric Infectious Diseases,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

Cellulitis WBC C-reactive p rotein value Temp erature Antib iotic

2017-03-15）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-575

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童感染科

何時軍，E-mail：heicu@163.com

【 Abstract】 Objective To analyze the association of clinical factors with d isease severity and p rog nosis in child facial cellulitis. Methods A totalof49 children with community-acquired facialcellulites ad mitted in our hosp italfrom January 2011 to January 2017 were recruited in the stud y.Pearson correlation analysis was used to analyze the correlation between the totald uration ofd isease,the length of hosp italstay,the leng th of fever and the ag e,the maximum temp erature,white b lood cell(WBC) count,C-reactive p rotein(CRP)value,the start time of intravenous antib iotic.T-test was used to analyze the effect of the choice of antimicrob ialagents in the early course of the d isease(normalβ-lactam antib iotic orβ-lactamase inhib itors antib iotics/vancomycin)on the totalduration ofdisease,the length ofhospitalstay,the length offever.Multip le linear reg ression analysis was p erformed with the leng th of hosp ital stay(Y)as the d ependent variab le,the ag e(X1),the maximum temperature(X2), WBC count(X3),CRP value(X4),and the start time ofintravenous antib iotic(X5)as the ind ep end ent variab les. Results The leng th of fever was p ositively correlated with the maximum temp erature,CRP value,and the start time of intravenous antib iotic(r=0.755, 0.455 and 0.351,all P＜0.05),neg atively correlated with the ag e(r=-0.304,P=0.034),and not correlated with WBC count (r=0.094,P=0.522).The leng th of hosp italstay was p ositively correlated with the CRP value(r=0.442,P=0.001),and notcorrelated with other ind icators(all P＞0.05).There was no sig nificance correlation b etween the d uration ofd isease and other ind exes(all P＞0.05).There were no sig nificant d ifferences in the d uration of d isease,the leng th of hosp italstay and the leng th of fever b etween p atients normalβ-lactam antib iotic orβ-lactamase inhib itors antib iotics/vancomycin within 48h or 72h of d isease onset (all P＞0.05).The maximum temp erature(X2)and the start time of intravenous antib iotic(X5)had linear reg ression with the leng th of fever(Y),and the reg ression eq uation was Y=-84.200+2.204X2+0.762X5. Conclusion The leng th offever is corre-lated with the ag e,the maximum temp erature,CRP value and the start time of intravenous antib iotic.The early use of antib iotics can shorten the course of community-acq uired facial cellulites,and no matter the normalβ-lactam antib iotic orβ-lactamase inhib itors antib iotics/vancomycin are used.The maximum temp erature and the starttime of intravenous antib iotic have p red ictive sig nificance for the leng th offever.