梁 鴻 王文儀 蘆 煒 袁 麗

（1復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433；2海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 海口 571158）

三醫(yī)聯(lián)動推廣腹膜透析優(yōu)化終末期腎病治療

梁 鴻1王文儀1蘆 煒2袁 麗1

（1復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433；2海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 ?？?571158）

終末期腎病患者只能依靠維持性治療（包括腎透析和腎移植抗排異）生存，治療費(fèi)用高昂。應(yīng)優(yōu)先選擇直接與間接醫(yī)療費(fèi)用低、治療效果優(yōu)、社會回歸程度高的經(jīng)濟(jì)適宜技術(shù)，以減輕患者和社會負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn),腹膜透析具備上述技術(shù)優(yōu)勢，但由于醫(yī)護(hù)人員激勵不足而不被臨床優(yōu)先選擇。應(yīng)通過三醫(yī)聯(lián)動改革的方式，規(guī)范臨床操作的技術(shù)路徑，對診療服務(wù)項目合理定價，在績效考核中激勵醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用適宜透析技術(shù)，并通過醫(yī)保支付方式優(yōu)化予以制度保障，聯(lián)動破解“因病致貧”。

腹膜透析；三醫(yī)聯(lián)動；終末期腎病

1 終末期腎病治療是重大公衛(wèi)問題

終末期腎病（腎衰竭）是一種典型的致貧慢性重特大疾病，一旦發(fā)病不可逆轉(zhuǎn)，其主要治療方式包括維持性治療的血液透析（血透）、腹膜透析（腹透）和腎移植。2011-2013年上海市終末期腎病患者單人年均治療費(fèi)用分別為10.3958萬元、11.2800萬元和11.2688萬元。在連續(xù)治療8年后采用血液透析、腹膜透析和腎移植抗排異治療的終末期腎病患者分別累計支出直接醫(yī)療費(fèi)用102.6951萬元、87.1556萬元、87.2399萬元。治療使得患者和社會承受巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

不僅如此，終末期腎病患病人數(shù)也在不斷增加。根據(jù)《上海市透析登記報告（2014年）》數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國全人群慢性腎病患病率為10.8%[1]，推算全國有1-1.2億慢性腎病患者，150-200萬終末期腎病患者，終末期腎病患者人數(shù)年漲幅10%。在上海，終末期腎病發(fā)病率（新增透析患者比率）基本維持不變，在96.0人/百萬人口至128.1人/百萬人口之間波動。而治療率則持續(xù)增加，2013年治療率較2007年累計漲幅達(dá)107.30%，年均漲幅達(dá)12.92%，漲速高于世界平均水平。

人均治療開支高、患者人數(shù)多、發(fā)病率高的終末期腎病治療與保障已然成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大問題。保障已發(fā)病患者治療，并盡可能減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者社會回歸程度是政府與社會的共同責(zé)任。

2 推廣適宜技術(shù)，聯(lián)動破解終末期腎病治療困境

2.1 提高保障待遇不是解決問題唯一手段

終末期腎病治療獲得重視主要原因在于治療費(fèi)用高。為應(yīng)對治療引起的社會矛盾與 “因病致貧”問題，各省市紛紛將其直接醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)保范疇，并提高報銷比例。杭州、成都、西安、上海對治療合規(guī)費(fèi)用報銷均達(dá)到85%以上。但高保障水平不能從根源上緩解終末期腎病治療給患者和社會帶來的巨大負(fù)擔(dān)。對患者獲得保障后由個人和家庭承擔(dān)的費(fèi)用仍然高達(dá)萬元，尤其是有并發(fā)癥治療使用目錄外藥品后負(fù)擔(dān)更難以承受。患者比重最高的血液透析治療要求每周前往醫(yī)院透析1-2次乃至更多，患者為此承擔(dān)交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、收入損失，社會回歸程度降低并形成心理抑郁。對社會，高保障屬于個人負(fù)擔(dān)向社會負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)嫁，個人經(jīng)濟(jì)風(fēng)險向社會經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的轉(zhuǎn)嫁，長此以往隨著患病人數(shù)增多和已發(fā)病患者持續(xù)治療，醫(yī)?；鸪惺芫薮箫L(fēng)險。

2.2 選擇適宜技術(shù)提高患者治療質(zhì)量并降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

優(yōu)化終末期腎病治療應(yīng)加強(qiáng)慢性腎病中期患者的干預(yù)和治療，減緩終末期腎病發(fā)病。對已經(jīng)進(jìn)入終末期階段的重癥患者應(yīng)優(yōu)先采用直接與間接成本雙低、社會回歸程度高的經(jīng)濟(jì)適宜技術(shù)（方法）進(jìn)行治療，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少疾病損失。由于腎臟供體有限，腎移植難以普及不做討論。在透析治療中，有70%患者是兩種治療方式都適宜，并可以自由選擇。比較血液透析和腹膜透析的經(jīng)濟(jì)適宜性，基于文獻(xiàn)回顧與梳理做成本效益定性分析。

2.2.1 患者生存率

腹膜透析的早期生存率優(yōu)于血液透析。2013年上海市腎透析患者每1000病人年死亡率為28.6，血透患者每1000病人年死亡率為29.7，而腹透患者每1000病人年死亡率僅為23.7。

2.2.2 患者治療質(zhì)量

對兩種透析治療方法下患者治療質(zhì)量比較如表1所示，腹膜透析治療效果在一定程度上優(yōu)于血液透析[3]。世界各國臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)基本達(dá)成共識，對兩種透析治療都適宜的終末期腎病患者，在一體化治療中應(yīng)該提倡首選腹透治療，然后再適時轉(zhuǎn)向血透。這種一體化治療能使兩種透析方式的優(yōu)點互補(bǔ)，最大程度延長終末期患者的生存期和提高患者生存質(zhì)量[4-7]。

表1 血液透析和腹膜透析治療質(zhì)量比較

2.2.3 社會回歸程度

腹膜透析患者社會回歸程度高[8]。受益于可以居家治療，腹膜透析患者不必頻繁往返醫(yī)院，仍可以從事力所能及的輕體力和腦力工作并參與社會活動?；颊咴谏鐣貧w過程中獲得認(rèn)可、緩解壓力、減輕焦慮，并免于車費(fèi)、陪護(hù)、務(wù)工損失等間接費(fèi)用開支。

2.2.4 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

國際、國內(nèi)各地方診療服務(wù)數(shù)據(jù)分析均支持腹膜透析直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕、成本效益比高的結(jié)論。在上海2007-2013年血液透析患者治療年均費(fèi)用為10.75萬元，年均漲幅5.18%，同期腹膜透析只有8.60萬元，年均漲幅3.27%。腹膜透析治療費(fèi)用低，增幅低。國際大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)論相似，中國香港、泰國先后出臺腹透優(yōu)先政策[9]。

對全社會資源投入而言，腹膜透析同樣占優(yōu)。若年凈新增患者1000人全部采用一種透析治療，選擇腹膜透析可以減少配置透析機(jī)112臺，減少醫(yī)院場地面積需求510平米，醫(yī)生配置減少6.1人，護(hù)士配置減少17.3人，并等比例減少保潔人員、醫(yī)用廢棄物處置回收人員配置。推廣腹膜透析并可以解決土地資源、人力資源不足情況下血液透析中心床位不夠、透析患者不能獲得穩(wěn)定治療的社會問題。

對終末期腎病治療腹膜透析是一種更具衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的適宜技術(shù)，在中國進(jìn)一步推廣腹透，是對患者、醫(yī)保、臨床各方共贏的需要。

2.3 腹膜透析推廣存在瓶頸，應(yīng)三醫(yī)聯(lián)動進(jìn)行改革

當(dāng)前國內(nèi)腹透與血透患者比為1∶9，且部分欠發(fā)達(dá)省市未開展腹透治療，腹透普及程度有限。對醫(yī)療服務(wù)供給方，腹膜透析診療服務(wù)激勵機(jī)制扭曲，醫(yī)護(hù)人員完成患者管理耗費(fèi)心力但沒有定價收費(fèi)和績效認(rèn)可，個人得不到工資、績效獎勵，使得醫(yī)護(hù)人員不愿意學(xué)習(xí)腹膜透析技術(shù)并參與治療。這種參與缺乏形成惡性循環(huán)，由于應(yīng)用少、技術(shù)生疏、管理不規(guī)范進(jìn)一步導(dǎo)致臨床成績少、績效考核低、科研進(jìn)步難，腹膜透析逐漸被邊緣化對待。供給方積極性不足影響需求方服務(wù)選擇。對患者（醫(yī)療服務(wù)需求方）而言，一則醫(yī)療服務(wù)賣方市場和信息不對稱雙重制約下，患者對腹膜透析缺乏了解，不能綜合判斷，往往直接接受醫(yī)生推薦多的血液透析治療；二則腹膜透析推廣應(yīng)用少，伴隨醫(yī)護(hù)人員技術(shù)欠缺，也使得患者對腹膜透析治療缺乏信心，擔(dān)心透析治療質(zhì)量低，而拒絕腹膜透析治療。醫(yī)療服務(wù)市場選擇下，血液透析患者增加，患者保障問題更容易被突顯并獲得重視，使得如江西等省市在透析保障政策中更重視、細(xì)化并規(guī)范血液透析治療，保障政策被優(yōu)先完善。進(jìn)一步加強(qiáng)臨床、患者對血液透析治療選擇傾向。

解決腹膜透析推廣應(yīng)用不足應(yīng)從上述循環(huán)著手，直擊其中激勵不足的關(guān)鍵問題，通過三醫(yī)聯(lián)動的方式，基于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動改革，實現(xiàn)“人民群眾得實惠、醫(yī)護(hù)人員受鼓舞、財政保障可持續(xù)”。

三醫(yī)聯(lián)動通過腹膜透析技術(shù)規(guī)范與管理規(guī)范的編訂，形成技術(shù)保障，奠定改革基礎(chǔ)，確保技術(shù)可行；以醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整為核心，理順價格機(jī)制實現(xiàn)對臨床醫(yī)護(hù)人員的有效激勵，實現(xiàn)激勵可行；以透析相關(guān)的醫(yī)保支付制度調(diào)整為配套措施，實現(xiàn)制度護(hù)航，減輕患者負(fù)擔(dān)的同時，最大化醫(yī)?；鹗褂眯?，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)可行。三醫(yī)聯(lián)動優(yōu)化終末期腎病臨床治療路徑，減輕患者、醫(yī)保、社會負(fù)擔(dān)。

3 腹膜透析三醫(yī)聯(lián)動改革路徑

3.1 醫(yī)療服務(wù)規(guī)范奠定改革基石

通過十余年臨床實踐應(yīng)用，腹膜透析技術(shù)已經(jīng)成熟。上海市所有三級醫(yī)院均開展腹膜透析診療，但執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范程度不一。以患者隨訪管理為例，2014年7月對上海18家二級、三級醫(yī)院腹膜透析中心進(jìn)行調(diào)查情況如表2所示。

各醫(yī)院從實際臨床診療需要出發(fā)，基于經(jīng)驗對患者進(jìn)行管理，管理標(biāo)準(zhǔn)、隨訪頻次存在差異。這使得按高標(biāo)準(zhǔn)操作醫(yī)院收不抵支，患者管理不到位醫(yī)院渾水摸魚，腹膜透析治療質(zhì)量參差不齊，影響全社會對腹膜透析規(guī)范治療的認(rèn)知。缺乏規(guī)范使得衛(wèi)生、醫(yī)保管理監(jiān)督政策難以實施。技術(shù)推廣在二、三線城市受阻。

腹膜透析三醫(yī)聯(lián)動改革應(yīng)以技術(shù)規(guī)范為基石，建立和完善一體化、規(guī)范化的操作規(guī)程與管理制度，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)整體透析質(zhì)量與配套監(jiān)管、保障政策的提高與健全。該腹膜透析技術(shù)與管理規(guī)范應(yīng)由腎內(nèi)科領(lǐng)域權(quán)威專家?guī)ьI(lǐng)一線醫(yī)護(hù)人員共同完成，強(qiáng)調(diào)先進(jìn)性和可操作性相結(jié)合，省略冗長的基本理論描述，貼近臨床實踐。并在日后依據(jù)廣大醫(yī)護(hù)和管理工作者的意見和建議，依據(jù)腹膜透析診療服務(wù)發(fā)展需要，依據(jù)腹膜透析診療水平提高的程度，適時修訂并不斷完善，使規(guī)范能夠具有更強(qiáng)實用價值與指導(dǎo)功能。技術(shù)規(guī)范的修訂將可以推動醫(yī)護(hù)人員正視腹膜透析，并提高技術(shù)質(zhì)量，強(qiáng)化患者治療信心，緩解腹膜透析邊緣化局面，奠定診療服務(wù)價格核算、收費(fèi)監(jiān)管、醫(yī)保支付的工作基礎(chǔ)。

表2 2014年上海市18家醫(yī)院腹透在透患者隨訪管理情況

3.2 激勵相容激發(fā)改革活力

腹膜透析推廣舉步維艱的核心原因在于醫(yī)療賣方市場下對醫(yī)療服務(wù)供給方經(jīng)濟(jì)激勵不足?！?012年全國醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范》中共計有15個項目涉及腹膜透析專項診療，對所有腹膜透析患者在治療中必須應(yīng)用項目定價收費(fèi)情況統(tǒng)計如表3，實測成本數(shù)據(jù)于2014年采集自上海[10]。

所有29個省市都只對部分腹膜透析患者必須應(yīng)用項目定價收費(fèi)，且有的收費(fèi)項目定價遠(yuǎn)低于實測成本。進(jìn)而導(dǎo)致多項腹透診療工作不被醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員績效考評機(jī)制認(rèn)可。腹膜透析一線護(hù)士日常工作量高于病房護(hù)士，卻被護(hù)理部門認(rèn)為是“閑人”（不能為醫(yī)院創(chuàng)造效益的人），績效考核與工資薪酬均低于病房與一般科室護(hù)士。

解決腹膜透析應(yīng)用難的關(guān)鍵在于通過激勵激發(fā)醫(yī)護(hù)人員參與、應(yīng)用熱情，主動追求腹透治療水平的提高，真正從社會、患者最優(yōu)角度幫助患者選擇適宜透析技術(shù)。這一激勵將打破現(xiàn)有腹膜透析應(yīng)用不足的惡性循環(huán)，形成醫(yī)護(hù)人員有合理回報、愿意提供腹膜透析，技術(shù)水平在實踐中提高，患者信心增強(qiáng)，診療服務(wù)質(zhì)量提高，患者并發(fā)癥減少，醫(yī)護(hù)人員獲得認(rèn)可，更多參與腹膜透析的良性循環(huán)。同時腹膜透析患者人數(shù)增加也使得全社會承擔(dān)透析治療費(fèi)用下降，回歸社會的患者人數(shù)增加，不穩(wěn)定因素減少，利于全社會發(fā)展。

3.3 優(yōu)化支付形成制度保障

醫(yī)保支付是影響透析選擇的重要因素。中國香港、泰國采用腹透優(yōu)先，拒絕向非絕對只能進(jìn)行血液透析治療的患者報銷醫(yī)療費(fèi)用，腹透、血透患者占比迅速扭轉(zhuǎn)。中國香港、澳大利亞、新西蘭予以消毒補(bǔ)貼或宣教補(bǔ)貼；中國臺灣地區(qū)由健保局和醫(yī)院建立考核機(jī)制，按照患者治療質(zhì)量予以獎懲，從而提高患者透析治療質(zhì)量和自我管理質(zhì)量，降低腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)病率，降低單個患者一年內(nèi)的總醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)?；鹬С鯷9]。

為破解終末期腎病“因病致貧”問題，醫(yī)保支付方式優(yōu)化應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗，配合三醫(yī)聯(lián)動系統(tǒng)改革，不單純只著眼于報銷比例提高，同時形成對包括患者管理在內(nèi)的利于患者治療質(zhì)量提高項目的定向傾斜支付和績效考核獎懲，激勵醫(yī)院、患者提高自我管理質(zhì)量，從而提高治療質(zhì)量并降低并發(fā)癥發(fā)生率、延緩病情發(fā)展，繼而促進(jìn)患者社會回歸，降低患者每年治療支出，實現(xiàn)醫(yī)保與患者的共贏。

4 總結(jié)

基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)推算，如上海市進(jìn)行腹膜透析三醫(yī)聯(lián)動改革，將可以促使腹膜透析患者規(guī)范治療率達(dá)到100%，腹膜透析病人存活時間延長，并發(fā)癥發(fā)病率降低10%，每年節(jié)約并發(fā)癥治療醫(yī)療支出100萬元。同時在取消藥品加成率、提高醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)報酬，理順診療服務(wù)價格機(jī)制后，腹膜透析年均治療費(fèi)用和改革前相比不增加，腹膜透析患者連續(xù)治療五年的費(fèi)用將由53.18萬元降低至48.67萬元。在血液透析治療藥費(fèi)去加成且診療服務(wù)費(fèi)用不變的假設(shè)下，腹膜透析治療費(fèi)用也將由血液透析的83.0%下降至81.5%，腹膜透析治療的成本效益優(yōu)勢進(jìn)一步顯現(xiàn)。

表3 常用腹膜透析診療服務(wù)項目定價收費(fèi)情況

總結(jié)認(rèn)為，腹膜透析三醫(yī)聯(lián)動改革是一項系統(tǒng)工程，由醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方共同發(fā)力實現(xiàn)規(guī)范治療、有效激勵、保障與監(jiān)督相配套，確保終末期腎病患者（病情已經(jīng)惡化必須透析治療）可以獲得及時、有效、適宜治療，并降低疾病治療中直接、間接費(fèi)用開支，延緩患者病情發(fā)展，降低疾病連帶損失，實現(xiàn)綜合改革目標(biāo)。

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（責(zé)任編輯：李曉楠）

Popularizing PD Treatment for End-Stage Renal Disease Patients through “Tripartite Reform in Health System ”

Liang Hong1,Wang Wenyi1,Lu Wei2,Yuan Li1(1School of Social Development and Public Policy,Fudan University,Shanghai,200433;2School of Economy and Management,Hainan Normal University,Haikou,571158)

The maintenance treatment for End-Stage Renal Disease,including dialysis and kidney transplant anti-rejection therapy,costs high. To reduce the economic burden on patient and society,the therapy method with the advantage of low direct and indirect costs,good treatment effects,and high returning to society should be recommended as f rst choice. Peritoneal dialysis is the one with all mentioned advantage. However,because of low payment and award,doctors and nurses didn’t take PD as f rst. Trough“Tripartite reform in health system”,including standardizing the technical path in clinical operation,pricing medical service reasonably,incenting doctors and nurses to provide PD f rst via KPI,and optimizing the health insurance system,PD will be popularized. Via the“Tripartite reform in health system” for PD treatment,poverty caused by disease will decrease.

peritoneal dialysis,tripartite reform in health system,end-stage renal disease

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-29-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.006

2017-6-15

梁鴻，復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授，主要研究方向：社會保障、醫(yī)療改革。