唐 敏 張春焰 吳海波

(1江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2南京郵電大學(xué) 南京 210003)

“保險+醫(yī)療”創(chuàng)新模式的必要性與可行性探討

唐 敏1張春焰2吳海波1

(1江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2南京郵電大學(xué) 南京 210003)

實踐表明，傳統(tǒng)醫(yī)保合作模式（即直線模式）難以從源頭上控制患者的疾病風(fēng)險，難以對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)價格實行有效監(jiān)督和管理，其結(jié)果必然導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長，商業(yè)健康險賠付壓力與日俱增。為此，在傳統(tǒng)模式基礎(chǔ)上構(gòu)建的“保險+醫(yī)療”創(chuàng)新模式，可以通過推動保險與醫(yī)療的深度融合，從而形成“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”的醫(yī)保合作機制，并最終實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方利益最大化。國內(nèi)外實踐經(jīng)驗表明，醫(yī)保融合模式不僅是必要的，同時也是切實可行的。

商業(yè)健康保險；醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療控費；利益融合

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求。隨著生活水平的提高和疾病譜的變化，人們對健康險的需求愈加強烈。然而過度醫(yī)療、道德風(fēng)險等不合理現(xiàn)象層出不窮，保險公司面臨舉步維艱的發(fā)展困局。為此，有必要進(jìn)一步強化“保險”與“醫(yī)療”的深度合作，構(gòu)建“保險+醫(yī)療”創(chuàng)新發(fā)展模式，使保險與醫(yī)療成為利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的共同體，并最終實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

1 現(xiàn)有醫(yī)、保合作模式及其存在的主要問題

1.1 直線模式：醫(yī)療費用的財務(wù)支付者

我國商業(yè)健康險遵循大數(shù)法則，通過分擔(dān)被保險人群不確定的患病或傷害風(fēng)險，以賠款的方式支付患病人群的費用損失[1]。為了有效控制承保合同質(zhì)量，保險公司需要用核保的方式來了解和判斷投保人的身體狀況以及基本信息，從而進(jìn)行風(fēng)險篩選并聚集同類健康人群，其抗風(fēng)險的能力與人群聚合程度成正比。該模式下，醫(yī)療服務(wù)方、被保險人和保險人三者處在一條直線上（見圖1），即被保險人（患者）從醫(yī)療服務(wù)方獲得醫(yī)療服務(wù)，再將醫(yī)療費用賬單交給保險公司獲得相應(yīng)補償。保險人僅僅是被保險人（患者）的醫(yī)療費用支付者，難以介入醫(yī)療服務(wù)全過程，這會導(dǎo)致醫(yī)療費用的快速增長，成為制約商業(yè)健康險持續(xù)發(fā)展的一大桎梏。

1.2 三角模式：醫(yī)療消費的支付方

醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)化導(dǎo)致醫(yī)患之間普遍存在著信息不對稱等問題，誘導(dǎo)需求在所難免，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象日益嚴(yán)重。據(jù)此，保險方期望將醫(yī)患的二元關(guān)系變?yōu)槿e極參與醫(yī)療決策，盡可能爭取到與醫(yī)療服務(wù)方開展談判的機會，以此規(guī)避醫(yī)方可能誘發(fā)的醫(yī)療濫用風(fēng)險，即站在患者角度，客觀、專業(yè)地參與醫(yī)學(xué)決策，衡量、評估醫(yī)療供給的效率與效果，并篩選出匹配效率最佳的衛(wèi)生資源，引導(dǎo)合理醫(yī)療行為，以此改變患者在醫(yī)患二元關(guān)系中的弱勢地位（見圖2）。在三角模式下，保險公司作為醫(yī)療消費的支付方，掌握醫(yī)療過程的資金流向，通過支付力量推動醫(yī)療服務(wù)供給方的競爭和效率，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置[2]。對于醫(yī)療服務(wù)方而言，健康險通過不同檔次的保險產(chǎn)品，區(qū)分了被保險人的不同醫(yī)療需求和購買能力，從而匹配了不同層次的個性化醫(yī)療服務(wù)，為各類醫(yī)療機構(gòu)引流了客戶。但值得注意的是，該模式下，保險與醫(yī)療之間依然缺乏共同利益，所謂合作只是相互利用、各取所需。

圖1 直線模式

圖2 三角模式

圖3 利益融合模式

2 “保險+醫(yī)療”創(chuàng)新模式的內(nèi)涵與外延

基于直線模式和三角模式的缺陷與不足，有必要在傳統(tǒng)模式基礎(chǔ)上構(gòu)建一種新的醫(yī)保合作模式，即“保險+醫(yī)療”模式。構(gòu)建該模式的目的就是要實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方利益的深度融合（見圖3），做到“你中有我、我中有你”，形成“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”的合作機制。該模式下，醫(yī)療服務(wù)方與保險方通過深度整合變“利益分離體”為“利益共同體”，即支付方（保險公司）代表患者的利益，參與到患者的健康管理周期，介入到醫(yī)療服務(wù)費用發(fā)生的全過程中，以控制醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療行為，達(dá)到減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。供方和需方利益的整合，即醫(yī)療服務(wù)方為被保險人提供有效的健康管理服務(wù)，通過前期的預(yù)防，中期的醫(yī)療，后期的康復(fù)護(hù)理等服務(wù)，大大減少其發(fā)病率，從源頭上控制醫(yī)療費用的產(chǎn)生，同時也降低了賠付風(fēng)險。健康險不僅是醫(yī)療費用的支付方，更是健康管理周期的直接參與者，通過關(guān)注醫(yī)療服務(wù)過程的費用、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果，以及被保險人的全健康管理需求來控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)療服務(wù)使用頻率。這不僅有利于控制醫(yī)療費用，更有利于提高患者的健康狀況。

3 發(fā)展“保險+醫(yī)療”創(chuàng)新模式的必要性

3.1 緩解基本醫(yī)保基金壓力的需要

截止到2016年底，我國60歲及65歲以上老年人口分別達(dá)到了23086萬和15003萬人，占總?cè)丝诘?6.7%和10.8%[3]。日益增大的老年人群體對醫(yī)療和健康的基本需求必然與日俱增。與此同時，我國慢性病患者已經(jīng)超過2.6億，造成的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的半數(shù)以上[4]，必將加大基本醫(yī)療保險的支出負(fù)擔(dān)。為減輕基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，急需商業(yè)健康險作為補充，來滿足不同人群對保險的多樣化需求。

3.2 提高健康險支出占醫(yī)療總費用比例的需要

我國商業(yè)健康險在2007-2016年期間的保費復(fù)合增長率高達(dá)29.89%（同時期的財險、壽險及意外險的保費復(fù)合增長率僅為17.80%、16.35%及16.47%），其中2016年的同比增長速度高達(dá)67.71%。但值得注意的是，健康險快速增長的同時，健康險賠付支出占我國醫(yī)療費用支出的比重依然很低。以2017年為例，我國健康險支出僅占衛(wèi)生總費用支出的2.16%，與發(fā)達(dá)國家的10%相比還有較大的差距，健康險消費與人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求之間還存在較大矛盾，健康險的發(fā)展空間還很大（見表1）。

表1 2007-2016年我國商業(yè)健康險與醫(yī)療衛(wèi)生總費用相關(guān)數(shù)據(jù) （單位：萬元）

3.3 有效控制醫(yī)療費用快速增長的需要

本文所提出的醫(yī)保融合的根本目的都是要借助資源共享和優(yōu)勢互補之契機來控制醫(yī)療費用，提高人民健康生活水平。目前，我國險企主要通過簽訂定點醫(yī)療合作協(xié)議的方式與二級以上醫(yī)院開展合作。該模式最大的弊端在于，它難以監(jiān)督與管理醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，難以控制道德風(fēng)險，難以把控被保險人的健康狀況，難以與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息共享。健康險因而無法實現(xiàn)精準(zhǔn)定價，賠付成本因此居高不下。

3.4 促進(jìn)醫(yī)、保共同發(fā)展的需求

當(dāng)前看病難且貴的問題比較突出，患者無有效的健康管理服務(wù)，公立醫(yī)院管理和費用失控，基本醫(yī)保資金緊張。因此發(fā)展“保險+醫(yī)療”創(chuàng)新模式，保險公司可利用產(chǎn)品、資金、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢控制和管理醫(yī)療費用，在防止過度醫(yī)療等方面發(fā)揮積極作用。而保險公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計，缺乏市場開發(fā)、醫(yī)療管理等領(lǐng)域的全方位人才，這些卻是醫(yī)院的優(yōu)勢所在，保險公司所需的數(shù)據(jù)資料可以由醫(yī)院幫助收集，這樣保險公司可以獲得參保人的健康信息檔案，有利于優(yōu)化產(chǎn)品的定價。同時，也可以從單純的病后報銷，轉(zhuǎn)為病前預(yù)防，更好地發(fā)揮保險的風(fēng)險管理作用[5]。因此，建立保險公司與醫(yī)療機構(gòu)將各自優(yōu)勢有效“融合”的創(chuàng)新發(fā)展模式至關(guān)重要。

4 發(fā)展 “保險+醫(yī)療”創(chuàng)新模式的可行性

4.1 政府大力支持為創(chuàng)新“保險+醫(yī)療”模式提供了政策保障

國家時刻關(guān)注人民健康問題，大力推進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展進(jìn)程，早在2007年黨的十七大報告中，就提出了商業(yè)健康險在完善社會保障體系中的地位和作用。近年來，國務(wù)院先后發(fā)布十幾個政策文件，均將“發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)”放在顯著位置，提出要讓“商業(yè)健康保險在發(fā)展健康服務(wù)業(yè)中發(fā)揮‘生力軍’作用”。2016年8月，中國保監(jiān)會印發(fā)的《中國保險業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》中提及“支持保險公司利用股權(quán)或協(xié)議合作方式設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)”；同年10月，中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“鼓勵商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機構(gòu)合作”等。因此探索“醫(yī)”“?！比诤系膭?chuàng)新發(fā)展模式，將保險產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)兩者有效銜接起來，是政策的訴求，也是落實政策的有益嘗試，有利于讓險企進(jìn)入良性循環(huán)、健康發(fā)展的狀態(tài)。

4.2 國內(nèi)外實踐探索為創(chuàng)新“保險+醫(yī)療”模式提供了經(jīng)驗借鑒

4.2.1 國內(nèi)創(chuàng)新實踐及其經(jīng)驗借鑒

國家高度關(guān)注人民的身體健康，大力推進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展，為此，各大保險公司紛紛投入到健康服務(wù)行業(yè)。目前，我國保險公司開展“保險+醫(yī)療”發(fā)展模式的主要路徑有三條，即：第一條為保險公司與醫(yī)療機構(gòu)或者健康管理機構(gòu)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議；第二條為保險公司自建、參股醫(yī)療機構(gòu)或者與醫(yī)療機構(gòu)簽約特許經(jīng)營[6]；第三條則為保險公司迎合“互聯(lián)網(wǎng)+”熱潮，布局移動醫(yī)療平臺（見表2）。

表2 我國“保險+醫(yī)療”模式的實踐探索（部分）

（1）協(xié)議合作模式。這種合作模式由保險公司同醫(yī)療機構(gòu)或健康服務(wù)機構(gòu)簽署合作協(xié)議，由合作機構(gòu)提供相應(yīng)的服務(wù)，保險公司在保險范圍內(nèi)提供“直賠式”報銷服務(wù)。在國內(nèi)，陽光保險集團(tuán)與濰坊市人民政府合作建設(shè)的陽光融合醫(yī)院是保險資本助推醫(yī)改、融入健康中國建設(shè)、創(chuàng)新醫(yī)療健康服務(wù)的新模式，開辟了保險業(yè)履行社會職能的新路徑，此舉啟動了“保險+醫(yī)療”模式的先河。

（2）以收購或參股投資形式介入醫(yī)院管理模式。保險機構(gòu)通過自建醫(yī)院、股權(quán)投資以及與醫(yī)院簽約特許經(jīng)營等形式，介入醫(yī)療機構(gòu)運行，共同參與管理。但無論以哪種形式都需要大量的資金保障來面對成本和盈利周期等問題，所以這種路徑更適合實力雄厚的保險集團(tuán)。例如，泰康人壽在控股南京仙林鼓樓醫(yī)院后，又自建泰康燕園康復(fù)醫(yī)院，該醫(yī)院以醫(yī)養(yǎng)融合、慢病管理為特色，打造了集預(yù)防保健、疾病治療、慢病康復(fù)及老年護(hù)理為一體的醫(yī)療保健體系，有效降低了社會的醫(yī)療和保險成本。

（3）“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+保險”的閉環(huán)模式。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的熱潮下，保險公司通過布局移動醫(yī)療平臺，建立“客戶—保險公司—醫(yī)院資源”的對接[7]。例如平安集團(tuán)推出了線上醫(yī)療健康平臺“平安好醫(yī)生”來開展健康管理、就醫(yī)協(xié)助、健康保險等環(huán)節(jié)。隨后平安銀行協(xié)助平安好醫(yī)生打通支付環(huán)節(jié)，探索以家庭為單位醫(yī)療授信以及個人健康險商保賬戶的資金增值[8]?！捌桨埠冕t(yī)生”正式上線僅100天后，已經(jīng)率先打通支付閉環(huán)，由保險企業(yè)控費為核心的醫(yī)療O2O生態(tài)布局初露端倪。

4.2.2 美國Kaiser模式及其經(jīng)驗借鑒

美國凱撒集團(tuán)（Kaiser Permanente）從最初的一家醫(yī)療保健集團(tuán)逐漸發(fā)展成為了整合醫(yī)療（Integrated Care）模式的典范，也是美國主要的健康維護(hù)組織(HMO)的鼻祖。該集團(tuán)在疾病的預(yù)防控制、健康管理以及降低醫(yī)療成本等方面優(yōu)勢明顯，同時強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的供給成本、醫(yī)療機構(gòu)的運行成本和效率[9]。它的成功對于目前中國健康保險業(yè)具有極強的借鑒意義，具體如下：

（1）注重健康管理。凱撒集團(tuán)非常注重疾病的預(yù)防和人群的健康管理，通常都會宣發(fā)各樣健康讀本以及開展多種健康促進(jìn)的活動，例如：幫助參保人正確使用藥物、改變不良行為與生活習(xí)慣，提倡健身運動。同時讓服務(wù)對象享受到從預(yù)防、治療、護(hù)理及康復(fù)等一體化的健康服務(wù)。這樣的健康干預(yù)可以增強參保人的體質(zhì)，減少就診和住院的機率，有效節(jié)約醫(yī)療費用。

（2）構(gòu)建醫(yī)、保、患利益共同體。凱撒集團(tuán)健康管理模式的核心內(nèi)容就是醫(yī)療服務(wù)方、參保人、保險方三者關(guān)系的利益統(tǒng)一。醫(yī)療服務(wù)方與保險方的整合，使結(jié)余的資金在集團(tuán)內(nèi)部再分配，有效的控制了醫(yī)療費用；醫(yī)療服務(wù)方與參保人利益整合，通過一體化的健康管理手段，減少參保人的發(fā)病率，從源頭上節(jié)約大量資金，以此，降低疾病的發(fā)生和醫(yī)療成本的控制成為醫(yī)、保、患三方共同的目標(biāo)。

（3）以優(yōu)質(zhì)的信息系統(tǒng)為支撐。凱撒集團(tuán)斥巨資建立的一套電子化系統(tǒng)，為集團(tuán)的各種活動提供了有力的支撐作用。例如：集團(tuán)可以利用信息平臺對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實時管理和監(jiān)控，防止醫(yī)療浪費，保證服務(wù)質(zhì)量；醫(yī)生利用信息系統(tǒng)可以為病人建立電子健康檔案，方便與患者溝通有關(guān)檢查、治療及用藥等事，引導(dǎo)醫(yī)生診療決策，防止過度醫(yī)療；同時該系統(tǒng)也方便病人在線預(yù)約、付費、健康咨詢與診療等服務(wù)。

5 進(jìn)一步完善“保險+醫(yī)療”模式的對策建議

5.1 推動保險服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的深度融合

我國區(qū)域差異明顯、用戶需求不一，保險和醫(yī)療機構(gòu)的融合應(yīng)該是根據(jù)實際情況進(jìn)行深度融合，在醫(yī)療機構(gòu)類型上，中端醫(yī)療機構(gòu)將會比大醫(yī)院更適合融合，通過合適的價格和成本控制辦法、優(yōu)化就醫(yī)流程來為商業(yè)保險客戶提供有價值的服務(wù)，以及個性化疾病管理、健康教育和預(yù)防干預(yù)等醫(yī)療衍生服務(wù)。在融合辦法上，除直接收購，還可以與醫(yī)療機構(gòu)共同制定讓支付方和服務(wù)方都接受的服務(wù)、支付和管理標(biāo)準(zhǔn)，讓兩者在治療、控制費用以及長期的疾病管理上有更標(biāo)準(zhǔn)化的合作。

5.2 推動商業(yè)健康險積極參與健康全產(chǎn)業(yè)鏈

以支付方為紐帶整合健康產(chǎn)業(yè)鏈條，不僅要提供病后的醫(yī)療費用補償服務(wù)，更要為人民群眾提供病前預(yù)防、病中治療、病后康復(fù)的綜合性健康管理服務(wù)，全面增進(jìn)人民健康水平。進(jìn)一步發(fā)揮自身在技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)、人才等方面的優(yōu)勢，積極拓展移動互聯(lián)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)在健康保險領(lǐng)域的開發(fā)與應(yīng)用，加快形成戰(zhàn)略性創(chuàng)新發(fā)展領(lǐng)域，進(jìn)一步加強健康險產(chǎn)品創(chuàng)新。

5.3 加快專業(yè)人才隊伍建設(shè)

商業(yè)健康保險要注重數(shù)據(jù)的積累和分析，強化專業(yè)人才隊伍建設(shè)，加強與健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的交流和對接，推動商業(yè)健康保險信息化水平，不斷夯實發(fā)展基礎(chǔ)，培養(yǎng)商業(yè)健康保險在風(fēng)險管理、醫(yī)療衛(wèi)生、健康精算等方面的人才建設(shè)，提高行業(yè)管理團(tuán)隊的經(jīng)驗與能力。

5.4 加大政府支持力度

商業(yè)健康險發(fā)展需要有良好的外部環(huán)境，離不開國家的重視、相關(guān)部委的支持以及人民群眾保險意識的提高。因此，要加強頂層制度設(shè)計和政策引導(dǎo)，推動商業(yè)健康保險快速發(fā)展，形成有力支柱，為健康中國建設(shè)奠定良好基礎(chǔ)。商業(yè)健康保險涉及人民群眾健康利益，必須要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，為行業(yè)打造健康有序、公平公正的市場秩序。當(dāng)前，保監(jiān)會正在修訂《健康保險管理辦法》，指引商業(yè)健康保險始終健康有序發(fā)展，始終走在服務(wù)健康中國、服務(wù)新醫(yī)改的正確軌道上。

[1]王治軍,王沁.健康保險概念辨析與理論綜述[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016,9(8)：55-60.

[2]健康界.商業(yè)健康險的三重境界[EB/OL].http：//www.cn-healthcare.com/articlewm/20160426/content-1002717.html,2016-04-26.

[3]國家統(tǒng)計局.中華人民共和國2016年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html,2017-02-28.

[4]新華社.2020年我國老年人口將達(dá)到2.4億慢性病負(fù)擔(dān)重 [EB/OL].http：//www.gov.cn/xinwen/2016-09/28/content_5113197.htm,2016-09-28.

[5]中國保險報·中保網(wǎng).搭建醫(yī)療服務(wù)與健康保險合作平臺[EB/OL].http：//xw.sinoins.com/2014-06/04/content_113894_all.htm,2014-06-04.

[6]周潔卿.關(guān)于保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作模式探討[J].上海保險，2005(11)：16-18.

[7]程博.商業(yè)健康保險在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下的發(fā)展思考——以“平安模式”為例[J].上海保險，2016(09)：30-32.

[8]佚名.淺析互聯(lián)網(wǎng)在健康險業(yè)務(wù)中的應(yīng)用[J].上海保險，2016(09)：25-29.

[9]周娟.凱撒醫(yī)療管理模式及其對中國商業(yè)健康保險的借鑒意義[J].人力資源管理，2015(8)：14.

（責(zé)任編輯：李曉楠）

Discussion on the Necessity and Feasibility of "Insurance + Medical" Innovation Model

Tang Min1,Zhang Chunyan2,Wu Haibo1(1Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang,330004;2Nanjing University of Posts and Telecommunications,Nanjing,210003)

Practice shows that the traditional medical insurance cooperation model (that is,straight line mode) is diff cult to control the patient's disease risk from the source. It is also diff cult to effectively supervise and manage the service content,service quality and service price of medical institutions. The result will inevitably lead to the rapid growth of medical costs,and the pressure of commercial health insurance payment is increasing day by day. The "insurance + medical" innovation model built on the basis of the traditional model can promote the deep integration of insurance and medical care,so as to form a new medicare cooperation mechanism,and f nally realize the three party benef t maximization. Practical experience at home and abroad shows that the integration model of medical insurance is not only necessary,but also feasible.

commercial health insurance,medical institutions,control medical expenses,interest integration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-63-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.014

2017-7-25

唐敏，江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士在讀，主要研究方向：健康保險。

吳海波，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主要研究方向：健康保險、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。E-mail：whb4127@163.com