□文/呂國營

觀點(diǎn)爭鳴

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政等級與人往高處走

□文/呂國營

呂國營中南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 教授，博導(dǎo)

編者按：

多年來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系始終未走出“倒金字塔”困局，盡管新醫(yī)改提出要把強(qiáng)基層放在更加突出的位置，但事實(shí)上基層并沒有按意愿強(qiáng)大起來，基層不強(qiáng)，分級診療、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等無從談起，因此醫(yī)療資源合理配置已是醫(yī)改推進(jìn)和行業(yè)發(fā)展的必然要求。醫(yī)療服務(wù)改革的核心在于提高醫(yī)療資源配置效率，提高醫(yī)療資源配置效率的核心在于醫(yī)生資源的高效配置。

有人提出醫(yī)療服務(wù)是人對人的服務(wù)，醫(yī)療資源配置歸根結(jié)底是人力資源的配置。據(jù)此，有人認(rèn)為要改革醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度，吸引二三級醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部推動促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置；有人認(rèn)為在我國醫(yī)療人力資源“家底”比較薄的現(xiàn)狀下，應(yīng)該轉(zhuǎn)變視角，從“健康”這一更高層次的理念和思維來部署包括醫(yī)療資源在內(nèi)的健康服務(wù)資源。還有人認(rèn)為，醫(yī)療資源配置失衡尤其是“強(qiáng)者更強(qiáng)、弱者更弱”，在于當(dāng)前的思想認(rèn)識未及時從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，同時普遍未形成遏制醫(yī)院無序擴(kuò)張沖動的有效機(jī)制。究竟怎樣改變“倒金字塔”的現(xiàn)狀，讓基層真正強(qiáng)起來，本期特邀相關(guān)專家從不同的角度就此話題進(jìn)行討論。

“人往高處走，水往低處流”，這在我國醫(yī)療領(lǐng)域特別應(yīng)驗(yàn)。一方面，患者“人往高處走”，涌向大醫(yī)院，原本應(yīng)該“高處不勝寒”的大醫(yī)院卻變得“高處太熱鬧”，而基層醫(yī)療組織反而“不勝寒”；另一方面，醫(yī)生也是“人往高處走”，大醫(yī)院憑借強(qiáng)大的虹吸力量抽空了低等級醫(yī)療組織的軟實(shí)力。

“人往高處走，水往低處流”是人類社會的普遍現(xiàn)象，其他國家同樣存在，然而，我國醫(yī)療領(lǐng)域特別明顯，原因何在？

有高處和低處之別，才會有人往高處走的現(xiàn)象。不能說其他國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有高處和低處之別，但是一般而言沒有我國這樣嚴(yán)重。究其原因，在于我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政等級，這種行政等級人為地制造了行政高處和行政低處。

眾所周知，我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是有行政級別的，有部屬醫(yī)院和省屬醫(yī)院，有市屬醫(yī)院，有縣屬醫(yī)院，等等；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部是有編制的，行政等級越高的醫(yī)院其編制的含金量就越高，同時，主任醫(yī)師外加科主任要比單純的主任醫(yī)師更有分量。這就是醫(yī)生“人往高處走”的行政動力。

顯然，要緩解醫(yī)生“人往高處走”，公立醫(yī)院就必須去行政化，去編制，以弱化高處和低處的差別。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政等級的存在，也是患者“人往高處走”的重要原因。由于醫(yī)患之間信息不對稱，患者總是通過某種信號判斷“仙之靈”，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政等級正好提供了這種信號，這反過來又阻礙了分級診療的實(shí)現(xiàn)。

說到分級診療，不得不解釋一下。第一，分級診療應(yīng)該是改革成功的自然結(jié)果，是改革成功的一種標(biāo)志，而不是改革的手段。如果把分級診療當(dāng)做改革的手段強(qiáng)行實(shí)施，其結(jié)果將南轅北轍。第二，分級治療這種說法本身可能會產(chǎn)生一種隱喻，暗示人們高處和低處的差別，這反過來喚醒了人們對分級診療的抵觸。我贊成分科診療的提法，這種提法弱化了行政等級的味道。

近些年，基層醫(yī)療組織硬件建設(shè)明顯加強(qiáng)，醫(yī)保支付也在向基層傾斜，然而患者卻并不認(rèn)可。這不奇怪，第一，“山不在高，有仙則靈”，患者需要的是“仙之靈”而非“山之高”；第二，患者首先考慮的是“仙之靈”，其次才考慮醫(yī)療保險比例?；鶎俞t(yī)療組織只要有信得過的醫(yī)生，何愁門可羅雀？否則，僅靠改善醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式是很難產(chǎn)生效果的。

強(qiáng)基層重在軟實(shí)力，提升基層軟實(shí)力應(yīng)該分類指導(dǎo)。對于城市和比較富裕的農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)該通過公立醫(yī)院去行政化、去編制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，發(fā)揮醫(yī)療市場配置資源的決定性作用；老少邊窮地區(qū)則要加強(qiáng)政府作用，通過政府之手配置醫(yī)生資源。