□文/譚中和

改革醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度促進醫(yī)療資源合理配置

□文/譚中和

譚中和人力資源社會保障部勞動工資研究所副所長

隨著三醫(yī)聯(lián)動改革的深化，公立醫(yī)院薪酬制度改革提到了議事日程。建立符合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行業(yè)特點的薪酬制度，成為醫(yī)改乃至全社會關(guān)注的熱點和焦點問題。為什么要改、改什么、怎么改，醫(yī)生應該拿多少錢等一系列問題，政府十分關(guān)心，社會高度關(guān)注。

為什么要改，源自于醫(yī)療機構(gòu)的薪酬制度已經(jīng)不適應醫(yī)改的需要，諸多醫(yī)改的難點聚焦到了醫(yī)生的薪酬上。

首先是醫(yī)療機構(gòu)的工資結(jié)構(gòu)不合理，目前公立醫(yī)院工資分配主要執(zhí)行國家事業(yè)單位工作人員的收入分配制度，實行崗位績效工資制度，普遍存在基本工資（崗位工資加薪級工資）在整個收入中占比較低，人力成本費用偏低，未能公平公正地體現(xiàn)多勞多得、獎勤罰懶、獎優(yōu)罰劣；未能體現(xiàn)體力勞動與腦力勞動、復雜勞動與簡單勞動、熟練勞動和非熟練勞動的差別，薪酬的激勵機制不足甚至缺失。

其次是科學合理的崗位績效工資制度不健全不完善，崗位設(shè)置和劃分不合理，崗位的技術(shù)和勞務(wù)價值不清晰，未能很好地體現(xiàn)高崗高薪、低崗低薪，薪隨崗變、崗變薪變；未能很好地體現(xiàn)不同崗位的技術(shù)含量和醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價值。

三是基層醫(yī)療機構(gòu)薪酬水平普遍偏低，根據(jù)我們的調(diào)查，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的年人均薪酬水平是同地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)相當人員的1/2-1/3。醫(yī)務(wù)人員的知識價值、崗位職責和價值，以及工作風險等要素參與分配體現(xiàn)得不夠。另外，還存在績效管理不到位，目標不量化，結(jié)果運用不顯著等問題。

改什么，筆者認為，基本思路是將醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬分配管理從一般事業(yè)單位薪酬分配制度中分離出來，實行醫(yī)院主導和政府調(diào)控相結(jié)合，建立適合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的薪酬分配制度。重點從以下問題著手改革：

一是建立醫(yī)院人工費支出比例調(diào)節(jié)機制。財政補貼由過去的直接補貼改為以購買服務(wù)方式間接補貼，醫(yī)保支付資金通過履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況等指標考核來明確用于人工費支付的具體比例。二是健全完善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工資總額管理辦法，建立工資總額與其所完成的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量合理掛鉤的機制。三是建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人年薪制，確保醫(yī)療機構(gòu)負責人年薪與其年度績效考核結(jié)果緊密掛鉤。四是建立醫(yī)療機構(gòu)人員基準年薪制度。基準年薪要橫向與醫(yī)療機構(gòu)分類分級（如一、二、三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等），縱向與醫(yī)療機構(gòu)人員崗位及受聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)層級（如正高、副高、中級、初級、住院醫(yī)師等）相對應，還必須與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、生活成本、物價水平、職工社會平均工資等因素綜合確定?；鶞誓晷綐藴室蚧鶎觾A斜，引導醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員向基層流動。五是醫(yī)院自主建立以崗位績效工資制度為主、多種分配方式并存的薪酬分配制度體系。做好崗位設(shè)置和崗位分析工作，明確崗位職責和任職條件，清晰地界定好每一個崗位；做好崗位分類分層，明確各層級崗位任職資格標準；做好崗位價值度評估；做好崗位工資調(diào)查，兼顧醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部不同部門、不同崗位人員的工資平衡性，并與其他醫(yī)療機構(gòu)和其他行業(yè)的人力資源工資市場指導價位相對接。另外，要健全完善公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核目標體系，強化考核結(jié)果運用，提升績效管理效能。

怎么改，應在公立醫(yī)療機構(gòu)去行政化、去編制基礎(chǔ)上，賦予醫(yī)療機構(gòu)“三權(quán)”，即用人自主權(quán)、分配自主權(quán)和經(jīng)營自主權(quán)，使其能夠根據(jù)需要自主優(yōu)化人員配置，利用收入分配自主權(quán)充分調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，利用經(jīng)營自主權(quán)因地制宜開展制定醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展目標和發(fā)展戰(zhàn)略，同時利用“三權(quán)”吸引二三級醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部推動促進醫(yī)療資源的合理配置。

醫(yī)生該拿多少錢，不僅取決于醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)特點，還要與國家和當?shù)氐纳鐣?jīng)濟發(fā)展水平相適應，與我國國情相適應。醫(yī)療機構(gòu)的特點大致體現(xiàn)在，一是醫(yī)護人員的人力資本投入高（2014年全國醫(yī)療機構(gòu)大學本科以上學歷占67%，高于全國專業(yè)技術(shù)人員本科以上學歷人員近10個百分點）。醫(yī)學生是所有大學中學制最長的（本科是五年），并且按照住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度規(guī)定（簡稱規(guī)培），所有初級醫(yī)師大學畢業(yè)后要參加規(guī)培3年，晉升中級職稱后，再?？婆嘤?到4年等,醫(yī)生是人力資本投入周期最長最大的職業(yè)。二是醫(yī)護人員職業(yè)要求高，要求醫(yī)務(wù)人員無條件履行“救死扶傷”的人道主義，尊崇奉獻關(guān)愛友善精神。面對形形色色差異化的疾病個體，需要在提供醫(yī)療服務(wù)時既要遵從技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，還必須根據(jù)個體疾病的起因、體質(zhì)、癥狀等情況循癥隨機施治?？梢哉f，任何一起手術(shù)或治療方案，既需要一定的臨床經(jīng)驗和知識，又是一次科研創(chuàng)新。三是職業(yè)風險高。醫(yī)護人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，會使用或接觸一些有毒、有害、放射性、傳染性、腐蝕性的物品，也會接觸到傳染性的疾病。據(jù)北京市某精神病?？漆t(yī)院統(tǒng)計，幾乎所有的精神科醫(yī)務(wù)人員都曾受到過精神障礙患者的辱罵和威脅，60%以上的醫(yī)務(wù)人員遭受過患者的人身攻擊。另外，醫(yī)護人員經(jīng)常處于緊急待命狀態(tài)，超時加班是常態(tài)，隨時應對各種緊急救護和治療等等。這些特點，決定了在任何一個國家，醫(yī)生屬于較高收入的群體。在大多數(shù)的發(fā)達國家，醫(yī)生的平均收入在所有行業(yè)中均位列前茅（如OECD國家受雇?？漆t(yī)生的薪酬一般為社會平均工資的2-4倍）。但并不意味著我國醫(yī)生的收入就該是社會平均工資的N倍，其具體的收入水平，還應當充分考慮社會經(jīng)濟的發(fā)展階段和當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，兼顧其他行業(yè)的人力資源市場和職工居民的收入狀況，而不能一味強調(diào)行業(yè)的特殊性和國際慣例，不切實際地實行醫(yī)療機構(gòu)超出當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平的薪酬制度。