□文/邱夕來

直面醫(yī)療“倒金字塔”隱患

□文/邱夕來

邱夕來江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室副主任

筆者作為三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保一線“操盤手”，置身于醫(yī)療衛(wèi)生體系“倒金字塔”困局，感觸頗多。坐著醫(yī)保和醫(yī)院的雙板凳，已習(xí)慣于全局性思考：條塊部門隔閡擱置，凝聚對(duì)“倒金字塔”危害以及“讓強(qiáng)基層真正強(qiáng)起來”的共識(shí)，共同謀劃，要比無休止地爭(zhēng)論和相互的指責(zé)，更能有利于現(xiàn)實(shí)問題的解決和潛在窘境的規(guī)避。

眼前憂慮“大醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”和“小醫(yī)院門可羅雀”疊加，社會(huì)輿論急，衛(wèi)生行業(yè)管理部門更急，但一些片面過激的指責(zé)，譬如“上世紀(jì)五六七十年代三級(jí)醫(yī)療體系好的框架被……”，圖一時(shí)之快，卻于事無補(bǔ)。這種說法明顯沒有考量過當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平跟世界水平差距之大，而今我國醫(yī)療頂尖水平與國際先進(jìn)水平不分伯仲，欠缺的只是基層與三級(jí)大醫(yī)院發(fā)展的失衡。當(dāng)今需共推大醫(yī)院反哺基層醫(yī)院，建立大中小醫(yī)院間的醫(yī)聯(lián)體，以及更廣泛的大醫(yī)院與中小醫(yī)院的合作，“院府合作”制度形式（江蘇省人民醫(yī)院模式）是保證合作初衷，而不基于淪為“大手拉小手起步，大魚吃小魚收尾”局面。

中期隱憂醫(yī)?；鹑氩环蟪?，社區(qū)轉(zhuǎn)診要求淪為許多百姓認(rèn)為的“多此一舉”。我想講，門診慢病確診在大醫(yī)院，治療穩(wěn)定期（1-3個(gè)月）在大醫(yī)院，其后期返回基層醫(yī)院，要用支付制度引導(dǎo)和制約。大醫(yī)院能否以難易程度區(qū)別支付（上海申康DRGs支付辦法），取代原先粗線條抱怨聲不斷的支付模式。

遠(yuǎn)期隱患健康中國建設(shè)打折扣，隨著慢病和老年人口日趨增多，相應(yīng)的保障挑戰(zhàn)更大。我以為，群策群力推進(jìn)健康守門人制度，社區(qū)簽約醫(yī)生制度落地生根。我贊同民營(yíng)醫(yī)療發(fā)展，但時(shí)下有兩點(diǎn)我以為值得關(guān)注，一是民營(yíng)體檢忽悠問題，二是疑難雜癥的神療法。民眾的健康體檢應(yīng)有主流醫(yī)院牽頭，質(zhì)量標(biāo)化，健康體檢檔案返回各社區(qū)簽約醫(yī)生。媒體多一點(diǎn)耐心，引導(dǎo)民眾信任基層醫(yī)生，衛(wèi)生務(wù)實(shí)提升基層醫(yī)生水平或下沉醫(yī)療資源，社保將簽約醫(yī)生列入醫(yī)保醫(yī)師真正的績(jī)效獎(jiǎng)懲考核。確立民眾與簽約責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師穩(wěn)定的關(guān)系，推動(dòng)后者逐步成為費(fèi)用和健康的雙重守門人。唯有此，不可無限擴(kuò)張醫(yī)療資源才能發(fā)揮最大效用，健康中國才有了真正牢固的基石。

（責(zé)任編輯：張 琳）

進(jìn)醫(yī)保支付方式。在基層醫(yī)療集團(tuán)采用“總額控制、結(jié)余留用”的醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)基層醫(yī)療集團(tuán)主動(dòng)開展家庭醫(yī)生服務(wù)，做好預(yù)防保健和分級(jí)診療工作。四是加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入。提高政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。允許符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)康復(fù)護(hù)理等床位。完善基本醫(yī)療服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助政策，改變財(cái)政“按人頭補(bǔ)助”方式，實(shí)行“以事定費(fèi)”，降低或取消三級(jí)醫(yī)院門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（深圳由原每門診人次補(bǔ)助20元提高到40元）。建立家庭醫(yī)生服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供的家庭醫(yī)生服務(wù)，按每一簽約參保人每年一定標(biāo)準(zhǔn)（深圳120元），由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助。五是改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員薪酬制度。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生或者其他類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，薪酬待遇原則上不應(yīng)低于公立醫(yī)院同級(jí)?？漆t(yī)生的薪酬水平。對(duì)于取得副高級(jí)以上職稱的全科醫(yī)師，如承諾在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作若干年的，其崗位聘任可不受所在單位高級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位數(shù)量的限制。鼓勵(lì)醫(yī)院專家在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以個(gè)人名義設(shè)專家工作室，專家掛號(hào)費(fèi)和診金大部分作為專家的勞務(wù)報(bào)酬。六是切實(shí)解決老百姓在基層看病遇到的實(shí)際問題。配備足夠多的常見病、多發(fā)病的藥品，對(duì)于部分暫時(shí)短缺的藥品甚至可以承諾在24小時(shí)內(nèi)由醫(yī)藥公司工作人員送到家里。根據(jù)病情需要適當(dāng)突破處方管理辦法的規(guī)定，慢性病一次可開1個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的藥量（深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最多可開3個(gè)月藥量），盡量減少病人去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開藥次數(shù)，從而提高群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度。