丁錦希 潘 越 李 偉 郝 麗 周樂(lè)章

（中國(guó)藥科大學(xué) 南京 211198）

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策框架下醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)控費(fèi)機(jī)制實(shí)證分析

丁錦希 潘 越 李 偉 郝 麗 周樂(lè)章

（中國(guó)藥科大學(xué) 南京 211198）

在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策框架下，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療改革聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)改目標(biāo)。本文結(jié)合域內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)探討其聯(lián)動(dòng)機(jī)制和優(yōu)化方案，以推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度落地實(shí)施，完善三醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度設(shè)計(jì)。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；三醫(yī)聯(lián)動(dòng)；控費(fèi)機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出持續(xù)增長(zhǎng)是全球醫(yī)療衛(wèi)生改革的難點(diǎn)。自實(shí)行新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用仍呈逐年上升趨勢(shì)，2015年高達(dá)40974.64億元，增長(zhǎng)率較高，為16%，占GDP比重的5.98%，人均費(fèi)用支出亦增長(zhǎng)至2980.80元[1]，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)較重。

2015年5月，我國(guó)取消絕大部分藥品政府定價(jià)，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)成為引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的主要政策杠桿。2017年元月，中央深改組第31次會(huì)議通過(guò)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》，指出“加快按通用名制訂醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)……合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。省級(jí)層面也積極展開(kāi)實(shí)踐，福建省、安徽省、浙江省、天津市、重慶市等地已率先制定并發(fā)布指導(dǎo)文件，開(kāi)始積極探索。

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)系醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ斯餐湍骋凰幤废蛩幤诽峁┓剑ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）結(jié)算費(fèi)用的基準(zhǔn)，通過(guò)發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)真實(shí)價(jià)格的大數(shù)據(jù)測(cè)算形成，直接影響藥品采購(gòu)與醫(yī)保結(jié)算，間接影響醫(yī)生處方與參保人消費(fèi)行為，從而對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出產(chǎn)生重大影響。作為我國(guó)藥品價(jià)格管理制度乃至我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革風(fēng)向標(biāo)，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三大領(lǐng)域改革聯(lián)動(dòng)，共同發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用的制度效應(yīng)。

1 醫(yī)保：與支付方式改革聯(lián)動(dòng)，分類支付精準(zhǔn)控費(fèi)

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)用專業(yè)化手段，為參保人購(gòu)買合理醫(yī)藥服務(wù)時(shí)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式，是對(duì)有限醫(yī)保基金分配對(duì)象和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的直接選擇，與控費(fèi)效果緊密關(guān)聯(lián)。我國(guó)廣泛應(yīng)用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，即“基金對(duì)參保人享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按其制定價(jià)格支付”，其主要負(fù)面效應(yīng)是，易引發(fā)醫(yī)院誘導(dǎo)消費(fèi)，造成過(guò)度醫(yī)療，加速醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)。

2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確規(guī)定，重點(diǎn)推行“按病種付費(fèi)”預(yù)付制方式，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)分組付費(fèi)，即根據(jù)年齡、病癥、治療手段等因素將患者分組歸類，基金按組別支付固定費(fèi)用，超額留存、不足自補(bǔ)，通過(guò)“費(fèi)用打包”方式激勵(lì)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用。

1.1 聯(lián)動(dòng)機(jī)制

如圖1，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是與按病種支付平行推進(jìn)的改革措施，兩者聯(lián)動(dòng)形成“住院藥房按病種支付、門診和社會(huì)藥房按照藥品支付標(biāo)準(zhǔn)支付”的分類支付模式，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)。

圖1 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與按病種支付的分類支付示意圖

一方面，在門診藥房和社會(huì)藥房，預(yù)先設(shè)定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)?；饘?duì)藥品費(fèi)用結(jié)算的基準(zhǔn)。通過(guò)超額部分參保人按比例自付機(jī)制，控制藥品價(jià)格。另一方面，采取以按病種支付為主的醫(yī)保支付方式對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行核算與支付，即基金對(duì)住院藥房不單獨(dú)結(jié)算藥品費(fèi)用，而是對(duì)參保人在住院治療過(guò)程中醫(yī)院提供的所有藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用打包付費(fèi)，從而鼓勵(lì)醫(yī)院在保障療效和參保人滿意度的前提下，通過(guò)簡(jiǎn)化診斷流程、控制藥物過(guò)度使用（或強(qiáng)化仿制藥替代）、縮短住院天數(shù)達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)。

更重要的是，通過(guò)分類支付和分類結(jié)算，將引導(dǎo)公立醫(yī)院兩類藥房經(jīng)營(yíng)模式分化，從而為公立醫(yī)院門診藥房社會(huì)化奠定基礎(chǔ)。一方面，由于住院藥房不再單獨(dú)結(jié)算藥費(fèi)，因此住院藥房藥師將專業(yè)從事臨床藥學(xué)服務(wù)，與該病種主治醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)化配合更加密切，并獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬。另一方面，對(duì)于門診藥房，將通過(guò)采購(gòu)價(jià)與支付標(biāo)準(zhǔn)差額以及配方費(fèi)獲得相應(yīng)收入，門診藥房經(jīng)營(yíng)模式將與社會(huì)藥房趨同化，其藥師將對(duì)藥品的價(jià)格與可替代性更加關(guān)注和專業(yè)化。

1.2 實(shí)踐案例

大多數(shù)西方國(guó)家的醫(yī)?；饘?duì)門診、社會(huì)藥房藥品和醫(yī)院服務(wù)分類結(jié)算。美國(guó)實(shí)行的老年和殘障健康保險(xiǎn)（Medicare）是醫(yī)?；鸱诸愔Ц兜牡湫?，其實(shí)施使2009年以來(lái)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率得到較好控制，費(fèi)用總支出占GDP比重穩(wěn)定在16%—17%左右[2]，這是精準(zhǔn)控費(fèi)效果的具體表現(xiàn)。同時(shí)，美國(guó)醫(yī)藥分業(yè)模式也已經(jīng)基本成熟，表明分類支付可引導(dǎo)醫(yī)藥分開(kāi)。

具體而言，Medicare的住院保險(xiǎn)（Part A）部分主要對(duì)住院參保人享受的診療項(xiàng)目和護(hù)理服務(wù)費(fèi)用采用按病種預(yù)付體系（DRGs-PPS）進(jìn)行結(jié)算[3]。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)、病因?qū)W、社會(huì)學(xué)等因素將疾病診療與衛(wèi)生資源消耗相結(jié)合進(jìn)行病例聚類歸組，并以病例歷史平均診療費(fèi)用為基礎(chǔ)測(cè)算每組疾病的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]。而處方藥計(jì)劃（Part D）部分則是針對(duì)門診處方藥實(shí)行的報(bào)銷計(jì)劃。藥品費(fèi)用達(dá)到起付線310美元的參保人享受75%的報(bào)銷待遇；當(dāng)藥品費(fèi)用為2850-6691美元，參保人使用品牌藥自付47.5%，使用仿制藥自付72%[5]。

我國(guó)部分省份率先發(fā)布分類支付的指導(dǎo)文件。2015年《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)》明確“在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)新機(jī)制”，2016年《浙江省深化醫(yī)保支付方式改革工作方案》部署在醫(yī)院住院部門實(shí)行按病種支付的相關(guān)工作。但如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)和推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，尚需數(shù)據(jù)積累和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

國(guó)家層面，2017年6月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)……”。其中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)?；鹪谌珖?guó)定點(diǎn)醫(yī)院門診藥房的藥品結(jié)算基準(zhǔn)。由此，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和按病種支付的分類支付、分類結(jié)算的醫(yī)改大格局正在逐步形成。

2 醫(yī)藥：與一致性評(píng)價(jià)聯(lián)動(dòng)，量?jī)r(jià)雙通道綜合控費(fèi)

2016年，我國(guó)仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作進(jìn)入政策推動(dòng)密集期。5月25日，《關(guān)于落實(shí)<國(guó)務(wù)院辦公廳開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)>有關(guān)事項(xiàng)的公告》規(guī)范了一致性評(píng)價(jià)的具體實(shí)施工作。截至當(dāng)前，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局在官網(wǎng)持續(xù)發(fā)布相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)、通知公告等共計(jì)30余條，公布八批參比制劑目錄，召開(kāi)三次工作培訓(xùn)會(huì)議[6]。

原研藥與仿制藥質(zhì)量與療效差異大導(dǎo)致價(jià)格差距過(guò)大是我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的主要因素之一。仿制藥一致性評(píng)價(jià)對(duì)已上市仿制藥品進(jìn)行質(zhì)量再評(píng)價(jià)，全面提升其質(zhì)量與療效，使通過(guò)評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥質(zhì)量一致、生物等效，從而具備替代原研藥的臨床藥效基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與仿制藥一致性評(píng)價(jià)聯(lián)動(dòng)，可通過(guò)量?jī)r(jià)雙通道進(jìn)行綜合控費(fèi)(見(jiàn)圖2)。

圖2 支付標(biāo)準(zhǔn)與一致性評(píng)價(jià)聯(lián)動(dòng)控費(fèi)機(jī)制示意圖

2.1 控制原研與仿制藥價(jià)格差

2.1.1 聯(lián)動(dòng)機(jī)制

通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥在臨床療效與質(zhì)量上接近甚至等同于原研藥，使醫(yī)?；饘?duì)同通用名項(xiàng)下的原研藥與仿制藥，可按統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

根據(jù)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》（發(fā)改價(jià)格〔2015〕904號(hào)）規(guī)定，企業(yè)可以自主定價(jià)，即原研藥可以根據(jù)其品牌溢價(jià)效應(yīng)，自主設(shè)定一個(gè)高于支付標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)零售價(jià)，但溢價(jià)超額部分則由參保人自行承擔(dān)。因此，參保人在購(gòu)藥時(shí)將會(huì)綜合考慮藥品療效/價(jià)格比，放棄購(gòu)買價(jià)格過(guò)高的原研藥，倒逼價(jià)格虛高藥品退出市場(chǎng)，引導(dǎo)原研藥自發(fā)理性定價(jià)。

2.1.2 實(shí)踐案例

以德國(guó)為例，由于在仿制藥上市前已完成質(zhì)量與療效的一致性評(píng)價(jià)工作，故醫(yī)?；饘?duì)同通用名藥品設(shè)定統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。因超額部分由參保人自付，大多數(shù)原研藥與仿制藥的品牌溢價(jià)控制在20%—80%以內(nèi)，尤其以價(jià)差在50%以下的品種數(shù)量較多[7]，這對(duì)我國(guó)原研藥價(jià)格控制具有較大借鑒意義。

2016年，國(guó)家人社部頒布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》指出，“對(duì)已通過(guò)藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)”。4月，福建省發(fā)布《福建省2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》，要求“探索按通用名制定部分醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，但目前僅實(shí)現(xiàn)了同通用名下國(guó)內(nèi)仿制藥的“同名同付”，對(duì)原研藥仍單獨(dú)制定支付標(biāo)準(zhǔn)，控價(jià)作用有限。2017年6月，浙江省發(fā)布《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)及藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，明確“對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥……制訂與原研藥品相同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”，引導(dǎo)參保人選擇優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥并促使原研藥自主合理定價(jià)。

2.2 促進(jìn)仿制藥替代

2.2.1 聯(lián)動(dòng)機(jī)制

為了控制醫(yī)療費(fèi)用支出，域外國(guó)家從醫(yī)院、醫(yī)生和藥師等多個(gè)環(huán)節(jié)采取措施鼓勵(lì)仿制藥替代，主要包括將仿制藥替代率納入醫(yī)院績(jī)效考核，鼓勵(lì)通用名處方并減少仿制藥處方限制，以及向仿制藥替代的藥師支付更高的配藥費(fèi)等。

但是，事實(shí)上，一致性評(píng)價(jià)工作的展開(kāi)是進(jìn)行仿制藥替代的質(zhì)量保障和基本前提。只有仿制藥的內(nèi)在品質(zhì)得到根本性提升，才能提高醫(yī)生、藥師和參保人增加仿制藥使用量以替代原研藥的意愿，從而降低醫(yī)療費(fèi)用支出。

2.2.2 實(shí)踐案例

域外國(guó)家普遍實(shí)施仿制藥上市前一致性評(píng)價(jià)。1984年，美國(guó)《藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和專利期補(bǔ)償法》（即《Hatch Waxman法案》）規(guī)定，仿制藥通過(guò)生物等效性試驗(yàn)是其取得上市許可的前提條件，以有效保障仿制藥療效與質(zhì)量。

同時(shí)，美國(guó)采取多種措施鼓勵(lì)仿制藥替代。第一，醫(yī)院層面，醫(yī)保基金實(shí)行按績(jī)效付費(fèi)（P4P），即結(jié)構(gòu)指標(biāo)(指衛(wèi)生保健設(shè)施，包括設(shè)施，設(shè)備，用品，藥品，信息技術(shù)和人力資源等)、過(guò)程指標(biāo)(指提供醫(yī)療保健服務(wù)的程序集，包括如何使用實(shí)踐指南和疾病管理協(xié)議進(jìn)行處方、診療等，包括“仿制藥處方水平”）和效果指標(biāo)(包括死亡率或發(fā)病率。在P4P計(jì)劃中，結(jié)果指標(biāo)僅限于中間的臨床結(jié)果，如控制血壓、血糖、膽固醇水平)三項(xiàng)考核結(jié)果排名前10%的醫(yī)院，在應(yīng)得費(fèi)率之外額外獲得2%的獎(jiǎng)勵(lì)。第二，醫(yī)生層面，對(duì)創(chuàng)新藥處方限制每月處方數(shù)量、每張?zhí)幏剿幤肥褂脭?shù)量，但給予仿制藥處方較少的使用限制；采用“分步療法”，開(kāi)具處方時(shí)須先使用一線藥物（通常是仿制藥），唯有證明一線藥物對(duì)該癥治療無(wú)效才可使用二線藥物（通常是創(chuàng)新藥）[8]。第三，藥師層面，賦予藥師調(diào)配處方的權(quán)利，同時(shí)各州醫(yī)療援助計(jì)劃（Medicaid）給予仿制藥更高的配藥費(fèi)，激勵(lì)仿制藥替代。2010年，美國(guó)仿制藥替代率高達(dá)91%，醫(yī)療費(fèi)用增速有所減緩。2010年世界各國(guó)仿制藥替代率見(jiàn)圖3。

在我國(guó)，2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》指出，“同品種藥品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在藥品集中采購(gòu)等方面不再選用未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種”，并將其“納入與原研藥可相互替代藥品目錄……在醫(yī)保支付方面予以適當(dāng)支持”。

省級(jí)層面，《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)及藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，明確在藥品采購(gòu)和臨床用藥環(huán)節(jié)優(yōu)先配備和使用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，同時(shí)規(guī)定將其“優(yōu)先納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄……制訂與原研藥品相同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”，以促進(jìn)仿制藥替代。

圖3 2010年世界各國(guó)仿制藥替代率

3 醫(yī)療：與公立醫(yī)院綜合改革聯(lián)動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)療自發(fā)控費(fèi)

現(xiàn)階段，我國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，醫(yī)院仍是我國(guó)藥品銷售和使用的主要渠道，80%的藥品通過(guò)醫(yī)院終端到達(dá)患者。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)結(jié)算機(jī)制和利益分配制度設(shè)計(jì)，與醫(yī)院集中采購(gòu)制度和人事薪酬制改革相結(jié)合，直接影響藥品采購(gòu)，間接作用于醫(yī)生藥品處方管理，通過(guò)激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)主體自發(fā)控費(fèi)。

3.1 醫(yī)院——差額利潤(rùn)誘導(dǎo)采購(gòu)議價(jià)的內(nèi)生動(dòng)力

3.1.1 聯(lián)動(dòng)機(jī)制

2017年9月1日，我國(guó)將全面推廣公立醫(yī)院零加成政策。即取消藥品加成，藥品以實(shí)際采購(gòu)價(jià)格銷售，醫(yī)院藥房由利潤(rùn)部門轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀静块T。由此所帶來(lái)的一個(gè)負(fù)面效應(yīng)是，在省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中，醫(yī)院缺乏主動(dòng)議價(jià)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力，使得通過(guò)醫(yī)院議價(jià)為主體的醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)模式遇到瓶頸問(wèn)題。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)則通過(guò)結(jié)算模式的設(shè)計(jì)形成激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)院積極議價(jià)的內(nèi)生動(dòng)力。

如圖4所示，以“按廠牌制定支付標(biāo)準(zhǔn)”為例進(jìn)行分析，其結(jié)算模式為：當(dāng)藥品零售價(jià)低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，差額利潤(rùn)歸屬醫(yī)院；當(dāng)藥品零售價(jià)高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，全部由醫(yī)院承擔(dān)。如此，醫(yī)院為了避免承擔(dān)高出部分成本，并更多地獲取藥品實(shí)際價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差額利潤(rùn)，將主動(dòng)建立成本控制機(jī)制，在藥品采購(gòu)過(guò)程中與生產(chǎn)企業(yè)談判議價(jià)以壓低采購(gòu)價(jià)。

圖4 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院集中采購(gòu)聯(lián)動(dòng)的控費(fèi)機(jī)制示意圖

而在下一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)年度，人社部門以醫(yī)院自主上報(bào)的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格和采購(gòu)數(shù)量為基準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。因此，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將隨藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格降低而“螺旋式下降”，從而達(dá)到持續(xù)控制藥品價(jià)格的效果。

3.1.2 實(shí)踐案例

德國(guó)《社會(huì)法典》第五部相關(guān)法律條文規(guī)定，“當(dāng)藥品實(shí)際零售價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人需自行支付超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)部分；當(dāng)藥品實(shí)際零售價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鸢戳闶蹆r(jià)格償付”[9]。同時(shí)，規(guī)定議價(jià)結(jié)余的利潤(rùn)全部或部分歸藥房所有。因此，社會(huì)藥房為爭(zhēng)取以低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的采購(gòu)價(jià)格，進(jìn)行議價(jià)談判的動(dòng)力較高，藥品價(jià)格控制效果比較理想。

我國(guó)部分省市也開(kāi)始試點(diǎn)上述激勵(lì)政策。2015年5月26日，《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)》規(guī)定，“鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判……藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格低于藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或參考銷售價(jià)格的差額部分上繳同級(jí)財(cái)政……依據(jù)考核情況對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)”。浙江省寧波市、紹興市成立醫(yī)聯(lián)體積極展開(kāi)議價(jià)談判，以某公司生產(chǎn)的阿德福韋酯片為例，寧波市議價(jià)后的成交價(jià)格為41.80元，低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)50%[10]。

4 結(jié)論與建議

綜上所述，為了充分發(fā)揮醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度控費(fèi)效應(yīng)，應(yīng)把握以下要點(diǎn)，堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

4.1 與醫(yī)保支付方式改革聯(lián)動(dòng)

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和按病種支付方式在門診、社會(huì)藥房及住院藥房發(fā)揮分類支付、分類結(jié)算作用。前者通過(guò)藥品零售價(jià)超額部分參保人自付、采購(gòu)價(jià)低于支付標(biāo)準(zhǔn)差額利潤(rùn)歸醫(yī)院的結(jié)算機(jī)制，引導(dǎo)藥房與患者自主控費(fèi)；后者對(duì)醫(yī)療服務(wù)打包付費(fèi)，以促進(jìn)醫(yī)院自主控費(fèi)，加速住院藥師服務(wù)專業(yè)化。

4.2 與一致性評(píng)價(jià)改革聯(lián)動(dòng)

質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)系仿制藥替代基本保障。在此基礎(chǔ)上，支付標(biāo)準(zhǔn)制度通過(guò)按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)和仿制藥處方減限、配藥費(fèi)用差異化管理等制度設(shè)計(jì)，控制原研藥與仿制藥價(jià)格差，促進(jìn)仿制藥替代，從量?jī)r(jià)兩通道綜合控費(fèi)。

4.3 與公立醫(yī)院綜合改革聯(lián)動(dòng)

將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度與公立醫(yī)院綜合改革制度聯(lián)動(dòng)，宏觀上，激發(fā)醫(yī)院藥品采購(gòu)議價(jià)的內(nèi)生動(dòng)力；微觀上，將醫(yī)生薪酬分配與處方用藥合理性掛鉤，從而引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)主體自發(fā)控費(fèi)。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2016）[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2016/indexch.htm

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[10]寧波市藥品（耗材）集中采購(gòu)管理辦公室.關(guān)于執(zhí)行寧波市公里醫(yī)院共同體抗微生物藥品集中采購(gòu)成交結(jié)果的通知[Z].2015.

Empirical Analysis on Expenditure Control Mechanism of Drug Medical Insurance Payment Standard System Under the Tripartite Reform in Health System

Ding Jinxi,Pan Yue,Li Wei,Hao Li,Zhou Yuezhang(China Pharmaceutical University,Nanjing,211198)

In the framework of tripartite reform in health system,the standard of medical insurance payment should be linked with medical insurance,medical and medical reform,to achieve the goal of controlling expenditure. This article focuses on the linkage mechanism and optimization program,in order to promote the implementation of medical insurance payment standard system in China,and improve the design of the tripartite reform in health system.

medical insurance payment standard,tripartite reform in health system,expenditure control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-20-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.004

2017-8-18

丁錦希，中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院副院長(zhǎng)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：醫(yī)藥政策法規(guī)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。

2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目《藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與節(jié)約型激勵(lì)機(jī)制相關(guān)性研究》；2017年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目《三醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度框架下完善我國(guó)基本藥物制度研究》；2017年國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部項(xiàng)目《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定及實(shí)施有關(guān)問(wèn)題研究》。