□文/ 唐 鈞

從醫(yī)療資源配置到健康服務(wù)資源配置

□文/ 唐 鈞

唐 鈞中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心秘書長,研究員

近年來，新醫(yī)改向縱深發(fā)展，改革的力度不斷加大，應(yīng)該說取得了顯著的成績(jī)。但是，作為最主要的利益悠關(guān)者——人民群眾，卻仍然覺得獲得感不強(qiáng)。常見的現(xiàn)象是：一個(gè)新的改革措施出臺(tái)，往往又會(huì)引發(fā)新的矛盾。這種“按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象，也許是在提醒我們：如果把醫(yī)改的眼光局限在“醫(yī)療”，恐怕很難找到真正的出路。也正因?yàn)槿绱?，在圈?nèi)圈外，我們常常聽到的一句話就是：醫(yī)改是個(gè)世界性的大難題。

實(shí)際上，為了應(yīng)對(duì)這個(gè)大難題，世界衛(wèi)生組織自建立起就極力反對(duì)醫(yī)療中心主義。為了給自己正名，世界衛(wèi)生組織——實(shí)際上應(yīng)該是“世界健康組織”——給“健康”下了一個(gè)定義：健康不僅是不生病或不衰弱，而且還是身體的、精神的和社會(huì)的完好狀態(tài)。近年來，國內(nèi)很多權(quán)威人士也再三強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)療對(duì)人的健康只起8%的作用”“在影響健康的因素中，生物學(xué)因素占15%，環(huán)境影響占17%，行為和生活方式占60%，醫(yī)療服務(wù)僅占8%”。這應(yīng)該與前面提到的“健康”概念所體現(xiàn)的邏輯和思路是高度一致的。

從以上的理念出發(fā)，我們也許需要破除醫(yī)療中心主義，從“健康”這一更高層次的理念和思維來部署包括醫(yī)療資源在內(nèi)的健康服務(wù)資源。

1 醫(yī)療資源稀缺性難以改變

在當(dāng)今世界上，說到醫(yī)療資源，尤其是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，任何一個(gè)國家或地區(qū)都極為稀缺，這確實(shí)需要合理配置。但是，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的核心，又是優(yōu)質(zhì)的人力資源——好醫(yī)生、好護(hù)士。歸根結(jié)底，醫(yī)療服務(wù)是人對(duì)人的服務(wù)。所以，合理配置的根本，應(yīng)該是人的因素第一。首先是合理配置人力資源，而其他的資源，則應(yīng)該圍繞著人力資源的配置進(jìn)行分配和建設(shè)。

接下來，我們要盤點(diǎn)一下我們?cè)卺t(yī)療服務(wù)領(lǐng)域人力資源的家底。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)披露，中國有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師共計(jì)300多萬人。坊間所謂的“好醫(yī)生”估計(jì)在四分之一上下，也就是70多萬人。

這點(diǎn)家底和我們當(dāng)前很多雄心勃勃的計(jì)劃似乎并不相稱。譬如，目前大量建設(shè)三級(jí)醫(yī)院可能是個(gè)誤區(qū)。因?yàn)槿?jí)醫(yī)院不僅是硬件設(shè)施的建設(shè)和改善，更要有好醫(yī)生當(dāng)家坐陣。但是，如前所述，我們現(xiàn)在只有這么多醫(yī)生，好醫(yī)生就更少了。按衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)公報(bào)披露：中國現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)院2000多個(gè)，床位200多萬張，如果按工作人員1∶1.5計(jì)算，那就要300多萬人；其中七成是衛(wèi)生技術(shù)人員，那就是210萬人；又其中三成五是醫(yī)師，那就是75萬人。這也就是說，僅現(xiàn)有的三級(jí)醫(yī)院，就可以將好醫(yī)生吸收殆盡。

“十二五”期間，中國的三級(jí)醫(yī)院的增長速度是驚人的。在短短三五年中，從不到1300個(gè)增長到2100多個(gè)，增長幅度是40%。同期，中國的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增長了四分之一，明顯滯后于三級(jí)醫(yī)院的增長速度。那么，如果繼續(xù)大量增加三級(jí)醫(yī)院，好醫(yī)生從何而來？缺乏好醫(yī)生的三級(jí)醫(yī)院是否有點(diǎn)名不副實(shí)。

另一方面，中國還有7500多個(gè)二級(jí)醫(yī)院，以及一級(jí)醫(yī)院和未定級(jí)醫(yī)院各為9000個(gè)上下。在這25000多家醫(yī)院中，因?yàn)楸徽J(rèn)為缺乏好醫(yī)生，有多少是業(yè)務(wù)量不足的。因?yàn)檫@個(gè)原因，全國可能有五成左右將近150萬醫(yī)生并沒有充分發(fā)揮作用。這也就意味著，一方面，我們的醫(yī)療資源很稀缺；另一方面，我們還有大量醫(yī)療資源被閑置。

新醫(yī)改的另外一些政策設(shè)計(jì)，在人力資源方面似乎也同樣存在誤區(qū)。按常住人口計(jì)算，目前中國的城鎮(zhèn)人口有7.93億人，按平均每2000人簽約一名家庭醫(yī)生，可能需要將近40萬名家庭醫(yī)生；農(nóng)村人口5.90億人，按平均每1000人簽約一名家庭醫(yī)生，可能需要將近60萬名家庭醫(yī)生。加總起來，這個(gè)數(shù)字就是100萬，占目前醫(yī)生總數(shù)的三分之一。但從現(xiàn)在的實(shí)際情況看，在城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，平均也就1.3個(gè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。在農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，平均有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師12人；村醫(yī)療站，平均只有0.5個(gè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。

另外，在對(duì)失能老人提供長期照護(hù)服務(wù)方面，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的口號(hào)下大辦護(hù)理院。護(hù)理院的門檻是非常高的，按規(guī)定，每50張床位至少要有1名具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，至少有3名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。當(dāng)然，還要配備至少5名具有主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的護(hù)士，少不了還要有護(hù)理人員40名，其中至少要有13名注冊(cè)護(hù)士。中國目前完全失能老人在1000萬人左右，按上述配備，至少需要56萬名“具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師”，182萬名注冊(cè)護(hù)士。

2 健康服務(wù)視域下天地廣闊

在這樣的家底上談合理配置醫(yī)療資源，尤其是人力資源，肯定處于捉襟見肘的窘境。如何做到既能走出現(xiàn)實(shí)困境，又能實(shí)現(xiàn)宏偉計(jì)劃，還能發(fā)揮醫(yī)生護(hù)士的積極性，人民群眾還有獲得感——這樣四全其美的好事，也許需要我們改變思維方式，破除醫(yī)療中心主義，從“健康”這一更高層次的理念和思維來部署我們的健康服務(wù)資源。

從國際經(jīng)驗(yàn)看，一個(gè)國家的健康服務(wù)體系可能應(yīng)該這樣去部署：首先要有一個(gè)扎根于基層的健康管理體系，其任務(wù)就是從生活方式和個(gè)人行為入手去進(jìn)行健康管理，讓人們少生病。其次，要有一個(gè)致力于疾病的診斷、治療、手術(shù)和醫(yī)學(xué)研究的綜合性或?qū)？漆t(yī)院的體系，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源則應(yīng)該相對(duì)集中到這一層面，讓醫(yī)生護(hù)士去干他們應(yīng)該干的事情。當(dāng)然，也要考慮在這一層面上如何實(shí)現(xiàn)空間上均衡分布的問題。再次，應(yīng)該有一個(gè)廣泛而普及的康復(fù)醫(yī)院體系。忽視康復(fù)療養(yǎng)是當(dāng)今中國醫(yī)療資源配置最不合理的所在。最后，應(yīng)該有一個(gè)長期照護(hù)體系，為因年老、殘疾而生理功能喪失者提供相應(yīng)的服務(wù)。

一個(gè)普通居民如果通過基層的健康管理發(fā)現(xiàn)了問題，就應(yīng)該去第一層次的醫(yī)院進(jìn)行診治。這一層次的醫(yī)院現(xiàn)在都注重床位利用率，在7—10天之后一般就要出院。如果沒有第二層次的康復(fù)醫(yī)院，直接回家其實(shí)很容易出問題，一旦復(fù)發(fā)又得重復(fù)住院，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。所以，這一層次實(shí)在很重要，可以將很多業(yè)務(wù)量不足的二級(jí)及以下醫(yī)院改造成康復(fù)醫(yī)院。當(dāng)然很重要的是，在規(guī)定期間內(nèi)的康復(fù)療養(yǎng)應(yīng)該納入醫(yī)保。然后，恢復(fù)健康的人可以回家，在日常生活中再次得到基層的健康管理服務(wù)。不能完全恢復(fù)甚至自理能力受損乃至完全喪失的人，則要接受長期照護(hù)，嚴(yán)重的最好是去相關(guān)的專業(yè)機(jī)構(gòu)。長期照護(hù)則應(yīng)該有獨(dú)立的長期照護(hù)保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)資金保障。

對(duì)于基層的健康管理體系，我們不必執(zhí)拗于動(dòng)用專業(yè)的醫(yī)療資源，可以用有社會(huì)工作專業(yè)背景并具備相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)知識(shí)的“社區(qū)健康指導(dǎo)師”來擔(dān)任。在老年人服務(wù)和殘疾人服務(wù)方面，可發(fā)展將生活照料、康復(fù)訓(xùn)練和健康管理融為一體的獨(dú)立的長期照護(hù)專業(yè)。著眼于事業(yè)更為廣闊的健康服務(wù)，才能使我們真正走出人力資源上的困境。同時(shí)，也讓醫(yī)療資源能夠更加專注于他們應(yīng)該而且能夠發(fā)揮作用的“救死扶傷”的特殊領(lǐng)域。