劉 聰 袁 濤

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100041；2貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 貴陽 550001）

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員能力建設(shè)芻議

劉 聰1袁 濤2

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100041；2貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 貴陽 550001）

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員已成為醫(yī)院與醫(yī)?；?dòng)的紐帶和橋梁，肩負(fù)著醫(yī)院與醫(yī)保共同發(fā)展的重任。這種責(zé)任和作用，迫切要求加快醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍的能力建設(shè)。目前醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在著職能模糊、角色尷尬、管理體制不順等問題，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員業(yè)務(wù)能力不足、繼續(xù)教育滯后，亟待建立專項(xiàng)培訓(xùn)制度、繼續(xù)教育制度和有效的考核機(jī)制。

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員；現(xiàn)狀；能力建設(shè)

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員應(yīng)該是既懂醫(yī)學(xué)知識又懂保險(xiǎn)的復(fù)合型人才。隨著我國步入全民醫(yī)保時(shí)期，醫(yī)院與醫(yī)保的互動(dòng)更加頻繁，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員已成為醫(yī)院與醫(yī)?；?dòng)的紐帶和橋梁，肩負(fù)著醫(yī)院與醫(yī)保共同發(fā)展的重任。這種責(zé)任和作用，迫切要求加快醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍的能力建設(shè)。

1 醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員現(xiàn)狀

目前我國的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)分為兩大部分，一部分是作為第三支付方的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由政府舉辦；另一部分是醫(yī)院的醫(yī)保管理組織，如醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（或醫(yī)保處、科），是醫(yī)院組織架構(gòu)中的一個(gè)職能科室[1]。由于我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起步較晚、有關(guān)配套建設(shè)尚不健全等原因，目前醫(yī)院醫(yī)保管理工作普遍存在著管理服務(wù)職能模糊、地位與角色尷尬、管理服務(wù)體制混亂等問題。有關(guān)方面對醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)缺乏應(yīng)有的重視，存在著人手不足、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)、從業(yè)人員人力資源開發(fā)水平落后等系列問題[2]。

表1 2010年部分省市醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員學(xué)歷構(gòu)成（單位：%）

表2 2010年部分省市被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員專業(yè)背景（單位：%）

據(jù)2010年中國醫(yī)院協(xié)會資料顯示，全國101家三甲醫(yī)院中，醫(yī)保辦平均配有工作人員5.2人，年齡構(gòu)成比：20-30歲占21.02%，31-40歲占29.58%，41歲以上占49.41%[3]，總體上年齡偏大。部分省市醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的學(xué)歷構(gòu)成和專業(yè)背景情況如表1、表2所示。

以北京市為例。在醫(yī)院醫(yī)保管理15年的實(shí)踐中，工作人員呈現(xiàn)出明顯的“老中青”三代特征：老一代，源于醫(yī)院原有的公費(fèi)醫(yī)療辦公室，人員來自醫(yī)院的各個(gè)部門，有的是從臨床抽調(diào)的，有的是從財(cái)務(wù)、收費(fèi)等崗位抽調(diào)的，不具備與醫(yī)保相關(guān)的專業(yè)知識，屬于以往從事過與醫(yī)保相關(guān)工作的人員，雖然能夠認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策，但缺乏專業(yè)化培訓(xùn)[4]。中一代，是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室成立之初進(jìn)入醫(yī)保管理崗位的人員，與老一代有類似情況，來自于醫(yī)院的各個(gè)部門，但不具備與醫(yī)保相關(guān)的專業(yè)知識，之前未接觸過醫(yī)保相關(guān)工作，醫(yī)保政策水平、專業(yè)技能參差不齊，對醫(yī)保政策的理解和把握能力不足。年青一代，雖然招聘的是醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)科班畢業(yè)人才，但缺乏醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)，不能全面把握醫(yī)保政策與醫(yī)療實(shí)際相結(jié)合的規(guī)律。

以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)曾被多方引用。時(shí)隔六七年，至今尚無機(jī)構(gòu)對目前北京市醫(yī)保從業(yè)人員自然情況進(jìn)行新的統(tǒng)計(jì)。但據(jù)筆者觀察，隨著當(dāng)年轉(zhuǎn)崗到醫(yī)院醫(yī)保辦的老護(hù)士退休，護(hù)士比例應(yīng)該有所下降。醫(yī)院行政部門新入職員工，多從衛(wèi)生管理專業(yè)畢業(yè)。同時(shí)，由于醫(yī)療護(hù)理人才緊缺，目前普通醫(yī)保從業(yè)職員已經(jīng)不再從臨床醫(yī)療與護(hù)理隊(duì)伍轉(zhuǎn)崗。由此可以預(yù)測，今后一個(gè)時(shí)期的醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍，將會出現(xiàn)一個(gè)年輕人、高學(xué)歷、低年齡比例“三個(gè)增加”的趨勢。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的要求

醫(yī)院醫(yī)保管理工作政策性強(qiáng)，對醫(yī)保從業(yè)人員工作的規(guī)范性、專業(yè)性要求很高。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)提供方、患者是醫(yī)療服務(wù)受益方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)，提供給患者使用，要按照各種規(guī)定進(jìn)行合理支付，其中涉及社會保險(xiǎn)法、醫(yī)政管理、藥政管理、物價(jià)管理、病案管理、信息管理等。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，在其中起到承上啟下的作用，其工作內(nèi)容和特性可從以下四個(gè)方面來把握。

2.1 依據(jù)社會保險(xiǎn)法進(jìn)行管理

已于2011年7月1日起實(shí)施的《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》，明確規(guī)定“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付”。這不僅是對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的要求，也是對醫(yī)療服務(wù)提供方的要求。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須提供符合三個(gè)目錄范圍內(nèi)的項(xiàng)目和藥品，提供三個(gè)目錄范圍之外的服務(wù)就需要征得參保人員的同意，否則就是違規(guī)。社會保險(xiǎn)法還規(guī)定，“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)”。怎樣把握“合理、必要”這個(gè)尺度，需要醫(yī)院醫(yī)保工作人員深刻領(lǐng)會法律規(guī)定的精神實(shí)質(zhì)。筆者以為，符合三個(gè)目錄的醫(yī)療服務(wù)就是合理、必要的，否則就是不合理、不必要的，這種不合理、不必要的醫(yī)療服務(wù)就是過度服務(wù)或服務(wù)不足，就是違規(guī)行為。社會保險(xiǎn)法是社會保障領(lǐng)域的一部國家基本法律，與醫(yī)療服務(wù)關(guān)聯(lián)密切，是醫(yī)院醫(yī)保工作者必須掌握的基本法律知識，否則難以做好醫(yī)院醫(yī)保工作。

2.2 依據(jù)醫(yī)政管理規(guī)范進(jìn)行管理

醫(yī)政管理是確保醫(yī)療行為合理性的一項(xiàng)不可或缺的行業(yè)行政管理措施。醫(yī)療規(guī)章制度是醫(yī)療活動(dòng)必須遵循的管理原則，也是醫(yī)療質(zhì)量的制度保障，醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣取決于各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度是否嚴(yán)格執(zhí)行。貫徹醫(yī)政管理制度與執(zhí)行醫(yī)保管理制度的目標(biāo)是完全一致的，醫(yī)保管理不僅是控費(fèi)，更要在提高醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上下功夫。所以，醫(yī)院醫(yī)保辦公室要積極參加和投入醫(yī)院的醫(yī)政管理，將醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定相應(yīng)的流程和操作規(guī)定，從而規(guī)范醫(yī)療行為，以環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高促進(jìn)最終醫(yī)療質(zhì)量的提高。醫(yī)療質(zhì)量管理狀況影響著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全使用。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院的治院之本，也是保證醫(yī)?；鸢踩褂玫幕A(chǔ)。醫(yī)保辦要在助推醫(yī)院規(guī)范經(jīng)營、 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上發(fā)揮更大作用。應(yīng)通過深入科室宣傳醫(yī)保政策，讓醫(yī)務(wù)人員明確醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)宗旨，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化臨床路徑，合理控制貴重藥品和高價(jià)耗材使用，避免重復(fù)檢查，提高治療效率，縮短平均住院日，把有限的醫(yī)保基金讓參?；颊攉@得最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效果[5]。比如患者就醫(yī)，根據(jù)病情予以肝功能或者腎功能的抽血化驗(yàn)，如果醫(yī)生給予大范圍篩查式化驗(yàn)，就涉嫌過度醫(yī)療，違反診療流程，會出現(xiàn)醫(yī)保拒付。

2.3 依據(jù)醫(yī)保目錄實(shí)施管理

不合理用藥是全球普遍存在的問題，但我國是世界上不合理用藥情況較為嚴(yán)重的國家之一。藥品目錄是規(guī)范管理的重要依據(jù)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，藥品目錄等三個(gè)目錄的制定是統(tǒng)一的，但在具體執(zhí)行上存在差異，自行其是、超范圍用藥現(xiàn)象嚴(yán)重存在。實(shí)施醫(yī)保藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升合理用藥水平，加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)、藥品流通、藥品使用和醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性治理，才是治本之計(jì)[6]。加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理、提升全民醫(yī)保質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)保管理的著力點(diǎn)，對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的供方、需方、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及保證制度的可持續(xù)性都是非常必要的[7]。

醫(yī)療耗材在臨床上使用量大、覆蓋面廣、品種規(guī)格多，并具有生產(chǎn)商和供應(yīng)商分散且水平差異較大的特點(diǎn)。如果控制不嚴(yán)格，不僅會給醫(yī)院和患者帶來損失和痛苦，還會給醫(yī)?；鹪斐衫速M(fèi)。加強(qiáng)醫(yī)療耗材采供的科學(xué)化、合理化管理，降低醫(yī)療耗材臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)院管理必不可少的重要環(huán)節(jié)，將直接影響到醫(yī)院醫(yī)療工作的開展[8]和醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。

目前，凡是違反藥品說明書適應(yīng)癥和用法用量的，均會出現(xiàn)醫(yī)保拒付。

2.4 重視病案管理的作用

病案是醫(yī)務(wù)人員對整個(gè)診療過程的真實(shí)記錄，它不僅是法律和保險(xiǎn)的重要依據(jù)，也為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供珍貴的原始資料。病案記錄，是醫(yī)療行為的法律文書，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付的依據(jù)之一?，F(xiàn)有的醫(yī)保政策，按照病案ICD-10、ICD-9臨床版編碼系統(tǒng)，制定疾病支付類別。另外，在醫(yī)保支付改革中，DRG-PPS(疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付款制度)支付模式的試行，統(tǒng)一規(guī)范的疾病編碼是實(shí)施病種分組的最基本的工作。按照DRGs分組付費(fèi)，是一種打包付費(fèi)制度，是國際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。按DRGs分組付費(fèi)主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)[9]。病案信息填寫的準(zhǔn)確全面，是順利完成醫(yī)保支付的必要條件。單病種的結(jié)算，完全依據(jù)ICD編碼的規(guī)則。而且，按照DRGs分組付費(fèi)，也是以ICD編碼的規(guī)則，匹配出來的付費(fèi)規(guī)則。

2.5 發(fā)揮信息管理系統(tǒng)的作用

HIS 系統(tǒng)是利用電子計(jì)算機(jī)和通訊設(shè)備，在醫(yī)院內(nèi)部形成信息網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)生提供病人診療信息、為行政管理提供統(tǒng)計(jì)管理的服務(wù)系統(tǒng)。醫(yī)保政策的多樣性和嚴(yán)肅性、全民醫(yī)保所釋放出來的大量就醫(yī)需求，對醫(yī)院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和功能完善提出了新的要求?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由外延擴(kuò)張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵發(fā)展，意味著醫(yī)保管理由粗放走向精確精細(xì)，由注重政策出臺轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅卣叩穆鋵?shí)，由注重控制費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅毓?jié)約費(fèi)用與提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并舉。為此，醫(yī)院必須適應(yīng)醫(yī)保制度改革的要求，完善自身管理。其中，建立安全可靠、高效實(shí)用的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，是不可或缺的技術(shù)支撐[10]。

3 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員能力建設(shè)的舉措

新時(shí)期的醫(yī)院醫(yī)保管理工作，亟需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的專業(yè)技能、業(yè)務(wù)素養(yǎng)和管理服務(wù)能力建設(shè)，以更好地?fù)?dān)負(fù)起推進(jìn)全民醫(yī)保更加公平更可持續(xù)的歷史重任。建立醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員專項(xiàng)培訓(xùn)制度、繼續(xù)教育制度以及專門業(yè)務(wù)素質(zhì)考核機(jī)制十分必要。

3.1 建全醫(yī)保從業(yè)人員專項(xiàng)培訓(xùn)制度

不論新加入醫(yī)院醫(yī)保部門的從業(yè)人員來自何種專業(yè)，進(jìn)行全面技能培養(yǎng)都是很有必要的。目前，畢業(yè)于醫(yī)療保險(xiǎn)（社會保障）專業(yè)的人員，對保險(xiǎn)的基礎(chǔ)理論知識掌握較好，但對臨床操作缺乏實(shí)踐能力；畢業(yè)于醫(yī)療管理專業(yè)的人員、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，也是對相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)較多，同樣存在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)歷不足的問題。所以，無論何種專業(yè)畢業(yè)的從業(yè)人員，進(jìn)入醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，都需要開展全面性、系統(tǒng)性學(xué)習(xí)培訓(xùn)，尤其是將醫(yī)療、保險(xiǎn)、管理三個(gè)學(xué)科的基本知識融會貫通。一般對住院醫(yī)師的培養(yǎng)有三年、五年的培養(yǎng)計(jì)劃，旨在通過三至五年的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，達(dá)到獨(dú)立診療病人的能力。以此為參考，可以建立對醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員專項(xiàng)培養(yǎng)培訓(xùn)計(jì)劃，培養(yǎng)培訓(xùn)時(shí)間因?qū)I(yè)而異。就臨床而言，對于醫(yī)保從業(yè)人員的培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)著力于物價(jià)體系與醫(yī)保政策的關(guān)聯(lián)性；就管理而言，對于醫(yī)保從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)主要從醫(yī)政、藥政、各項(xiàng)法規(guī)方面熟練掌握。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員繼續(xù)教育

醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)進(jìn)步日新月異，在工作中不斷掌握新技術(shù)新項(xiàng)目，全面把握醫(yī)保政策與臨床的對接，是時(shí)代對醫(yī)保從業(yè)人員的要求，同時(shí)也是提高管理服務(wù)質(zhì)量的必要保證。繼續(xù)教育是相對于培訓(xùn)計(jì)劃之外的人才隊(duì)伍培養(yǎng)方式，對提高醫(yī)療生產(chǎn)力能產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育，應(yīng)將重點(diǎn)放在臨床醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、管理學(xué)和公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、以及計(jì)算機(jī)、信息管理和行政管理等學(xué)科方面。繼續(xù)教育的著力點(diǎn)應(yīng)是理論與實(shí)踐的結(jié)合。

3.3 建立和完善醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)員考核機(jī)制

由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步較晚，有關(guān)方面對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的特性認(rèn)識不足、重視不夠，特別是缺乏專門針對醫(yī)院醫(yī)保管理工作特點(diǎn)的較為有效的考核機(jī)制。由于醫(yī)院醫(yī)保管理具有跨專業(yè)性和較強(qiáng)的綜合性，因此醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的考核，既不能簡單納入行政體系，也不宜完全遵循醫(yī)院醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)培養(yǎng)要求，應(yīng)根據(jù)其符合其崗位特點(diǎn)的具體要求，建立專門針對醫(yī)保從業(yè)人員特點(diǎn)的配套考核體系。如實(shí)行行政管理和專業(yè)技術(shù)雙重考核、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益綜合考核等多重考核機(jī)制。

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員能力建設(shè)，關(guān)乎參保人員利益、醫(yī)保基金效用、醫(yī)院效益和社會效益。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員能力提升，是醫(yī)療、醫(yī)保實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展的需要，是健康中國建設(shè)中一個(gè)不可忽視的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)根據(jù)事業(yè)發(fā)展的需要，大力加強(qiáng)崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育和完善考核機(jī)制，不斷提升醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍的綜合能力，使這支隊(duì)伍成為推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保的生力軍。

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（責(zé)任編輯：張 琳）

Discussion on Capacity Construction of Medical Insurance Practitioners in Hospital

Liu Cong1,Yuan Tao2(1Medical Insurance Off ce,Aff liated Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing,100041;2School of Public Administration,Guizhou University of Finance & Economics,Guizhou,550001)

Medical insurance practitioners in hospital have become the interaction and bridge between hospitals and medical insurance,and shouldered the important task of common development between hospitals and medical insurance. This kind of responsibility and role urgently requires the capacity construction of medical insurance practitioners in hospital. At present,there are some problems such as unclear function,awkward role and poor management system in hospital medical insurance management.Therefore,it is urgent to establish a special training system,a continuing education system and an effective assessment mechanism.

medical insurance practitioners in hospital,status,capacity construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-47-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.010

2017-2

劉聰,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)保辦職員,主要研究方向：醫(yī)保管理。