譚君梅 袁小星

貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 563000

1例抗NMDA受體腦炎合并橫紋肌溶解癥患兒的護(hù)理

譚君梅 袁小星

貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 563000

總結(jié)了1例抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎合并橫紋肌溶解癥患兒的護(hù)理。抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎臨床特點(diǎn)包括：癲癇發(fā)作、記憶障礙、精神癥狀、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降、呼吸障礙等；橫紋肌溶解癥是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死，其結(jié)果是肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，并可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥。抗 N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎合并橫紋肌溶解癥護(hù)理重點(diǎn)：腎功能的監(jiān)測(cè)，尿液的水化、堿化，抗NMDA受體腦炎的癥狀護(hù)理如：癲癇的護(hù)理，中樞性通氣不足的護(hù)理，自主神經(jīng)功能障礙的觀察，精神行為異常的護(hù)理，壓瘡的預(yù)防，用藥的護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)供給等，護(hù)理重點(diǎn)為做好疾病相關(guān)護(hù)理的同時(shí)防止并發(fā)急性腎功能衰竭。

橫紋肌溶解癥；抗NMDA受體；護(hù)理

Rhabdomyolysis；Anti-N-methyl-D-aspartate receptor；Nursing Care

抗 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）受體腦炎是抗NMDA受體相關(guān)性邊緣葉腦炎[1]。臨床特點(diǎn)包括：癲癇發(fā)作、記憶障礙、精神癥狀、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降、呼吸障礙等。橫紋肌溶解癥( rhabdomyolysis, RML) 是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死，其結(jié)果是肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，并可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差[2]?？筃MDA受體腦炎并發(fā)橫紋肌溶解癥臨床上較為罕見，國(guó)內(nèi)少見報(bào)道?，F(xiàn)將我科在2016年1月收治1例抗NMDA受體腦炎合并RML的護(hù)理匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒，女，10歲，于我院診斷抗NMDA受體腦炎。病來表現(xiàn)為精神行為異常，意識(shí)障礙，持續(xù)高熱，體溫39℃-40.5℃，四肢不自主抖動(dòng)，頻繁抽搐，入院第 7天出現(xiàn)排茶色尿液，血壓81/55mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查示：CK：33980U/L，CK-MB138U/L，乳酸脫氫酶2706U/L。經(jīng)科內(nèi)會(huì)診確診為抗NMDA受體腦炎合并橫紋肌溶解癥。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后密切觀察病情，甲基強(qiáng)的松龍、免疫球蛋白抑制自身抗體產(chǎn)生，苯巴比妥鈉、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，甘露醇脫水降顱壓及其他對(duì)癥治療，留置胃管鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)供給。出現(xiàn)茶色尿液血壓下降時(shí)積極堿化尿液，補(bǔ)充血容量，密切觀察病情變化，經(jīng)過以上處理，患兒尿色漸變淺，但自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察腎功能

橫紋肌細(xì)胞損傷分解，細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血，血清肌紅蛋白的濃度升高，抑制內(nèi)皮舒張因子的產(chǎn)生而增強(qiáng)血管收縮，使腎臟血管收縮，造成腎臟缺血狀態(tài)[3]，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿色、尿量。該患兒病程中出現(xiàn)血尿，提示肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重，予密切監(jiān)測(cè)腎功能狀況。每次小便留下標(biāo)本，并與前一次標(biāo)本進(jìn)行尿色對(duì)比；監(jiān)測(cè)血清尿素氮、血肌酐。遵醫(yī)囑限制腎毒性抗生素，如氨基糖甙類藥物、碘造影劑等的使用。

2.2 水化、堿化尿液

盡早進(jìn)行水化，改善血管內(nèi)血液和腎臟血流量不足，盡快恢復(fù)血容量及尿量[4]。在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行快速大量輸液水化治療，保證足夠體液，稀釋肌紅蛋白和降低血鉀，同時(shí)促進(jìn)藥液從尿中排出。留置尿管，記錄24h出入量，水化時(shí)保證尿量不少于200ml/h[5]?；純核委熎陂g未見不良反應(yīng)。堿化尿液是為防止肌蛋白分解活性鐵，避免腎小管產(chǎn)生毒性而引發(fā)急性腎功能衰竭，因此在水化治療的同時(shí)進(jìn)行堿化尿液治療。在堿化尿液過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血和尿的pH值，維持pH值＞7，根據(jù)尿量和尿pH值適時(shí)調(diào)整輸入的碳酸氫鈉量，合理使用利尿劑，定期復(fù)查肌酸肌酶，每6～12h檢測(cè)1次。該患兒治療2d后尿色變淺，證明水化堿化有效。

2.3 抗NMDA受體腦炎的癥狀護(hù)理

2.3.1 癲癇的護(hù)理

癲癇發(fā)作表現(xiàn)為先出現(xiàn)面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后肢體抽搐、強(qiáng)直性痙攣，可發(fā)生于單肢、雙肢或四肢，重型者可發(fā)生全身強(qiáng)直性抽搐。一旦發(fā)現(xiàn)癲癇前驅(qū)癥狀，立即給予患者加床檔及四肢約束帶保護(hù)性約束，保護(hù)舌，在患者牙齒未咬合之前將壓舌板放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期咬傷舌。讓患者頭偏向一側(cè)，解開領(lǐng)口保持呼吸道通暢，必要時(shí)用吸痰器吸出痰液，及時(shí)給予吸氧。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚、苯巴比妥鈉等。該患兒病程中出現(xiàn)反復(fù)抽搐，鎮(zhèn)靜效果不佳，故發(fā)生橫紋肌溶解也與此相關(guān)，所以控制癲癇發(fā)作尤為重要。

2.3.2 中樞性通氣不足護(hù)理

首先預(yù)防呼吸道感染，病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，空氣消毒。感染患兒?jiǎn)伍g隔離，3～4h給予超聲霧化、拍背，隨時(shí)吸痰，做好呼吸道管理。重視呼吸功能的監(jiān)測(cè)，觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律和面色，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，以及早發(fā)現(xiàn)中樞性通氣不足的表現(xiàn)，及時(shí)給予吸氧或呼吸支持。患兒住院期間未發(fā)生呼吸衰竭。

2.3.3 精神行為異常的護(hù)理

抗NMDA受體腦炎整個(gè)病程的各分期中都有睡眠障礙的癥狀出現(xiàn)，但以過度運(yùn)動(dòng)期最為突出。早期表現(xiàn)為失眠或睡不安穩(wěn)，隨著病程進(jìn)展，患兒可出現(xiàn)極度的興奮狀態(tài)，嚴(yán)重者盡管使用多種鎮(zhèn)靜藥仍數(shù)天不睡。應(yīng)為為患兒創(chuàng)造安靜的環(huán)境，減少刺激，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。患兒病程初期有睡眠障礙，使用鎮(zhèn)靜劑后能入睡數(shù)小時(shí)，后期在使用鎮(zhèn)靜劑后也不能入睡。

2.3.4 自主神經(jīng)功能障礙

兒童常發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能癥狀，其中以體溫高熱和多汗最多。又因過度運(yùn)動(dòng)而加重發(fā)熱的程度，造成惡性循環(huán)，積極地物理降溫和適當(dāng)鎮(zhèn)靜，可以減少過度運(yùn)動(dòng)，有效地控制體溫。對(duì)于3歲以下的幼兒出汗過多時(shí)，注意出入量平衡，避免脫水?；純翰〕讨谐霈F(xiàn)血壓降低，在心電監(jiān)護(hù)下密切觀察患兒的生命體征變化，遵醫(yī)囑給予保心肌的藥物治療及補(bǔ)充血容量后血壓恢復(fù)正常。

2.3.5 保證能量供給

抗NMDA受體腦炎患兒因自主運(yùn)動(dòng)減少出現(xiàn)進(jìn)食困難， 表現(xiàn)為不張嘴或無咀嚼動(dòng)作、吞咽慢。為保證患兒的入量，準(zhǔn)備易消化好咀嚼的半流食，采用少食多餐的方法協(xié)助患兒進(jìn)食，仍無法滿足機(jī)體需要量時(shí)進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)?；純翰扇”秋暸Ｄ碳皽?，無潴留，消化良好。

2.3.6 預(yù)防壓瘡

患兒意識(shí)水平下降，肢體自主活動(dòng)減少，長(zhǎng)時(shí)間臥床不動(dòng)。對(duì)患兒進(jìn)行壓瘡評(píng)估，壓瘡評(píng)分11分，給予每2h翻身1次，避免壓瘡部位再次受壓，骨突處貼水膠體敷料（美皮康）保持皮膚清潔干燥?；純鹤≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。

2.3.7 用藥護(hù)理

目前一線的免疫治療方法包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白和血漿置換。給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，輸注過程注意心率變化，滴速 40～60滴/分；檢測(cè)血壓、血糖情況；注意有無消化道潰瘍表現(xiàn)。靜脈輸注免疫球蛋白，注意滴速 20～40滴/分，第一次用藥注意有無過敏反應(yīng)、胸悶、皮疹等癥狀?；純何匆姴涣挤磻?yīng)發(fā)生。

2.3.8 心理護(hù)理

由于抗NMDA受體腦炎患兒病情重，各期癥狀對(duì)于家長(zhǎng)來說都非常難以接受，且治療顯效慢，恢復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)，花費(fèi)大，家長(zhǎng)表現(xiàn)為焦慮、沮喪?；純何粗斡醋詣?dòng)出院，更提醒我們不能忽略對(duì)患兒家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo)，要使家長(zhǎng)充分了解病情，知道康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。

3 小結(jié)

抗NMDA受體腦炎并發(fā)橫紋肌溶解癥較罕見，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，變化快，要求護(hù)士對(duì)患兒病情有預(yù)見性地進(jìn)行觀察。做好腎功能的監(jiān)測(cè)、水化及堿化尿液的護(hù)理、密切觀察病情變化，防止發(fā)生急性腎功能衰竭，做好抗NMDA受體腦炎的相關(guān)護(hù)理，做好心理指導(dǎo)，幫助患兒及家屬順利過渡到恢復(fù)期。

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1672-5018（2017）05-219-01