顧宇彤， 呂德榮， 崔 展， 劉佐慶， 周曉崗， 馮振洲， 董 健， 姜曉幸， 葉 云

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 2000322. 鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，鎮(zhèn)江 2120003. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201799

·論著·

PTES椎間孔鏡技術(shù)治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥的技巧及療效

顧宇彤1△， 呂德榮2△， 崔 展2， 劉佐慶3*， 周曉崗1， 馮振洲1， 董 健1， 姜曉幸1， 葉 云2

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 2000322. 鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，鎮(zhèn)江 2120003. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201799

目的： 探討PTES(percutaneous transforaminal endoscopic surgery)椎間孔鏡技術(shù)治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)技巧及療效。方法： 選取2012年11月至2013年4月使用PTES椎間孔鏡技術(shù)治療的腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥患者52例，其中伴高髂嵴24例，均無(wú)中央椎管骨性狹窄及椎間不穩(wěn)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、出血量、住院天數(shù)；對(duì)術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年的下肢疼痛情況進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分；術(shù)后2年，用Macnab法進(jìn)行療效評(píng)級(jí)，觀察術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果： 手術(shù)時(shí)間為(56.3±11.5)min/節(jié)段，術(shù)中中位透視次數(shù)為5(3～14)次，中位出血量為5(2～20) mL，中位住院天數(shù)為3(2～4) d，術(shù)后平均隨訪(26.2±2.0)個(gè)月。下肢疼痛術(shù)前中位VAS評(píng)分為9(6～10)分，術(shù)后即刻為1(0～3)分，術(shù)后2年時(shí)為0(0～3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后1周有3例患者出現(xiàn)下肢疼痛反跳，均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)緩解。術(shù)后2年，療效優(yōu)良率達(dá)98.1%(51/52)。無(wú)神經(jīng)損傷、感染、腹腔臟器損傷、大血管破裂等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)患者復(fù)發(fā)。結(jié)論： PTES椎間孔鏡技術(shù)治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥(包括伴高髂嵴的病例)有效而安全，該術(shù)式具有定位簡(jiǎn)單、穿刺容易、步驟簡(jiǎn)略、較少透視的特點(diǎn)，學(xué)習(xí)曲線較短。

腰椎間盤(pán)突出癥；經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)；經(jīng)椎間孔；腰5/骶1；髂嵴

腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致下肢放射痛，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，常行神經(jīng)減壓。小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥常用的術(shù)式[1-2]。自1963年Smith通過(guò)盤(pán)內(nèi)注射蛋白酶治療腰椎間盤(pán)突出癥[3]、Hijikata[4]和Craig[5]開(kāi)展閉合經(jīng)皮髓核摘除術(shù)以及1987年Choy[6]開(kāi)展經(jīng)皮激光髓核消融術(shù)后，微創(chuàng)神經(jīng)減壓術(shù)迅速發(fā)展。隨著經(jīng)椎間孔入路到達(dá)椎間盤(pán)突出部位[7]以及將內(nèi)鏡引入其中使得神經(jīng)根可視化[8-10]的實(shí)現(xiàn)，治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)技術(shù)即后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)獲得質(zhì)的提升。1997年，Yeung等發(fā)明了多通道廣角脊柱內(nèi)鏡[8]。其斜面鏡頭可以在同一視野下看到硬膜外間隙、纖維環(huán)和椎間隙。多通道廣角脊柱內(nèi)鏡使術(shù)者僅通過(guò)一個(gè)孔洞即能獲得更大的手術(shù)視野，使大部分病例可在直視下進(jìn)行神經(jīng)根減壓術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)稱(chēng)為YESS(Yeung endoscopy spine surgery)椎間孔鏡技術(shù)。

但是，由于髂嵴的阻擋，后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥有一定難度，特別是男性患者。1994年，Hoogland等[11]發(fā)明并使用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，從而使內(nèi)鏡和工具易到達(dá)腰5/骶1椎管內(nèi)，包括腰5/骶1水平，避免椎間孔出口神經(jīng)根損傷，這被稱(chēng)為T(mén)ESS(transforaminal endoscopy spine surgery)椎間孔鏡技術(shù)。髂嵴最高點(diǎn)一般低于腰4椎體下終板水平，如果高于此水平稱(chēng)為高髂嵴[12]。伴高髂嵴或高骶岬、第5橫突肥大、關(guān)節(jié)突增生的腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥行后外側(cè)椎間孔鏡手術(shù)的難度更大。本課題組在實(shí)踐中充分簡(jiǎn)化TESS技術(shù)，設(shè)計(jì)出簡(jiǎn)便、實(shí)用、易學(xué)的PTES椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic surgery)[12]。本研究進(jìn)一步探討了PTES椎間孔鏡技術(shù)治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)技巧及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年11月至2013年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)PTES椎間孔鏡技術(shù)治療的52例腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥患者。其中，男性31例，女性21例；33～65歲，平均年齡為(49.7±15.7)歲。52例患者中，椎管內(nèi)突出48例，椎管外突出4例(椎間孔內(nèi)突出2例、椎間孔外突出2例)；伴高髂嵴24例，伴側(cè)彎6例，伴鈣化5例；無(wú)中央椎管骨性狹窄、馬尾綜合征、椎間不穩(wěn)等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)一側(cè)下肢放射痛、麻木或小腿酸脹感；(2)MRI或CT顯示腰5/骶1單節(jié)段椎間盤(pán)突出，并與癥狀相符；(3)下肢直腿抬高試驗(yàn)≤45°(+)，伴或不伴踝反射減弱、消失，腓腸肌肌力下降，神經(jīng)根相應(yīng)處皮膚麻木、感覺(jué)減退；(4)保守治療無(wú)效。排除因術(shù)后復(fù)發(fā)、椎間盤(pán)源性腰痛、椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄或椎間盤(pán)炎而予以PTES治療的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均拍攝腰骶椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片，觀察有無(wú)側(cè)彎、高髂嵴及椎間不穩(wěn)。正位或側(cè)位X線片上髂嵴最高點(diǎn)平于或高于腰4椎體下終板即為高髂嵴(圖1A)[12]。過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片上椎間角變化≥10°或椎體位移大于等于4 mm即為腰椎不穩(wěn)。所有患者術(shù)前均行CT、MRI檢查以明確腰椎間盤(pán)突出的類(lèi)型(椎管內(nèi)或椎管外)、是否有鈣化。椎間盤(pán)突出的最高點(diǎn)位于雙側(cè)椎弓根之間者被稱(chēng)為椎管內(nèi)突出，位于相鄰椎體椎弓根內(nèi)外側(cè)緣之間稱(chēng)為椎間孔內(nèi)突出，位于椎弓根邊界外側(cè)稱(chēng)為椎間孔外突出，椎間孔內(nèi)和椎間孔外突出合稱(chēng)為椎管外突出。術(shù)后復(fù)查MRI以評(píng)估神經(jīng)減壓情況、有無(wú)復(fù)發(fā)，并排除硬脊膜囊腫、脊膜膨出、硬脊膜破裂或腦脊液漏。

1.3 手術(shù)方法 典型病例見(jiàn)圖1、圖2。

1.3.1 體位 患者俯臥于墊有海綿或硅膠的弓形軟枕腰橋上，盡量使髖關(guān)節(jié)屈曲，骨盆向前翻轉(zhuǎn)，特別是伴高髂嵴的腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥患者，以擴(kuò)大髂嵴與腰5橫突、骶岬間的穿刺空間。對(duì)于腰椎側(cè)彎患者，盡量使腰背部水平。

1.3.2 麻醉 以1%利多卡因局部麻醉，在保證患者清醒、隨時(shí)可以和術(shù)者交流的情況下，適當(dāng)靜脈內(nèi)給予鎮(zhèn)靜劑，使患者在術(shù)中更好地保持順應(yīng)性。理想的麻醉狀態(tài)應(yīng)為：使患者處于監(jiān)護(hù)麻醉下(monitored anesthesia care, MAC)，維持用藥，保持鎮(zhèn)靜3 級(jí)，即患者閉眼但可隨時(shí)喚醒。

圖1 經(jīng)PTES椎間孔鏡技術(shù)治療伴高髂嵴的腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥

男性，44歲.A：腰椎正位X線片；B：術(shù)前腰椎矢狀位MRI；C：術(shù)前腰椎橫斷面MRI；D：術(shù)中穿刺側(cè)位透視圖像；E：穿刺正位透視圖像；F：工作套筒沿導(dǎo)棒置入后的正位透視圖像；G：摘除突出髓核后鏡下可見(jiàn)神經(jīng)根；H：取出的髓核；I：術(shù)后1周腰椎矢狀位MRI，J：術(shù)后1周腰椎橫斷面MRI；K：術(shù)后2年腰椎矢狀位MRI；L：術(shù)后2年腰椎橫斷面MRI

1.3.3 定位 術(shù)前手摸法畫(huà)出雙側(cè)髂嵴上緣及腰椎棘突正中線在腰背部表皮的投影，C臂機(jī)透視正位定出責(zé)任間隙平面，該定位線與正中線的交點(diǎn)即為椎間盤(pán)解剖中心的體表投影(圖2B、2C)。 確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)無(wú)需透視和測(cè)量，該點(diǎn)位于腰背部平面最外緣(平面轉(zhuǎn)側(cè)面的拐角處)，可責(zé)任椎間隙頭端于、平于或略尾端于椎間隙水平線，腰5/骶1間隙的穿刺點(diǎn)位于髂嵴上方，將其命名為“顧氏點(diǎn)”[12](圖2C、2D)。

1.3.4 穿刺 通過(guò)椎間盤(pán)解剖中心(正中線與責(zé)任椎間隙定位線交點(diǎn))的垂線，與水平面呈25°～45°插入穿刺針(2D)，有落空感后進(jìn)行透視。在C臂機(jī)側(cè)位片上穿刺針頭應(yīng)到達(dá)責(zé)任椎間隙后1/3或后緣(1D、2E)，正位片上穿刺針頭應(yīng)到達(dá)椎弓根內(nèi)緣附近(1E、2F)?？赏ㄟ^(guò)改變斜面方向來(lái)微調(diào)穿刺針行進(jìn)線路(微調(diào)技術(shù))[12]，尤其是對(duì)于伴有高髂嵴、高骶岬或橫突肥大的病例，有時(shí)需旋轉(zhuǎn)穿刺針?lè)磸?fù)改變針尖斜面方向以使穿刺針曲線行進(jìn)繞過(guò)障礙到達(dá)目標(biāo)(繞標(biāo)技術(shù))[12]。一旦有神經(jīng)根刺激癥狀，應(yīng)立即停止操作，改變穿刺方向、角度或內(nèi)移穿刺點(diǎn)。

1.3.5 椎間盤(pán)造影或染色 將2 mL(歐乃派克9 mL+亞甲藍(lán)1 mL)混合液或(0.9%氯化鈉液9 mL+亞甲藍(lán)1 mL)混合液注入椎間盤(pán)進(jìn)行造影或染色，觀察能否誘發(fā)腰痛或下肢痛及有無(wú)造影劑滲漏。疑為盤(pán)源性腰痛時(shí)應(yīng)行椎間盤(pán)造影，其他情況下該步驟可以省略。

1.3.6 擴(kuò)大椎間孔 經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲并做6 mm小切口，沿導(dǎo)絲注射局麻藥至下位椎體上關(guān)節(jié)突，逐級(jí)擴(kuò)張軟組織后，沿導(dǎo)絲將6.3 mm導(dǎo)棒送至椎間孔外口，拔除導(dǎo)絲后稍壓低導(dǎo)棒并輕輕錘擊，將其尖端置入椎間孔。順著導(dǎo)棒插入8.8 mm大號(hào)環(huán)鋸保護(hù)套筒并將其斜面錨于上關(guān)節(jié)突上，根據(jù)穿刺針傾斜角度(根據(jù)穿刺針正側(cè)位X線片確定；圖1D、1E，2E、2F)來(lái)壓低套筒，插入7.5 mm環(huán)鋸切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)以擴(kuò)大椎間孔，阻力消失說(shuō)明環(huán)鋸進(jìn)入椎管。透視正位確認(rèn)環(huán)鋸頂端超過(guò)椎弓根內(nèi)緣，一般不超過(guò)椎弓根與棘突間的中線(圖2G)。此時(shí)，側(cè)位片上環(huán)鋸頂端應(yīng)到達(dá)目標(biāo)椎間隙后緣附近。這一過(guò)程稱(chēng)為下壓式擴(kuò)孔技術(shù)(圖3)[12]。

內(nèi)鏡圖像可替代側(cè)位片用來(lái)觀察環(huán)鋸是否已到達(dá)目標(biāo)區(qū)域。如果未到達(dá)椎間盤(pán)突出部位，可進(jìn)一步壓低8.8 mm環(huán)鋸保護(hù)套筒以切割更多上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)。對(duì)于椎間孔嚴(yán)重狹窄的病例，可使用10 mm保護(hù)套筒和8.8 mm環(huán)鋸來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大椎間孔。如果正位X線片上環(huán)鋸在椎間孔內(nèi)的位置高于或低于手術(shù)間隙，可以通過(guò)微調(diào)套筒來(lái)調(diào)整環(huán)鋸的位置和方向；調(diào)整套筒有困難時(shí)，可先通過(guò)微調(diào)導(dǎo)棒來(lái)實(shí)現(xiàn)。伴椎間盤(pán)鈣化者環(huán)鋸可深入一些，環(huán)鋸尖端可超過(guò)椎弓根與棘突間的中線(正位)以直接鋸除鈣化組織。擴(kuò)孔過(guò)程中一旦出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，應(yīng)立即停止操作，調(diào)整環(huán)鋸角度和方向，至癥狀消失；如果神經(jīng)根癥狀仍無(wú)緩解，需內(nèi)移穿刺點(diǎn)重新穿刺。處理椎管外椎間盤(pán)突出時(shí)可不行椎間孔擴(kuò)大術(shù)。拔出環(huán)鋸，經(jīng)保護(hù)套筒再次插入導(dǎo)棒并稍作敲擊，沿導(dǎo)棒置入7.5 mm的工作通道。

1.3.7 椎間孔鏡下髓核摘除 經(jīng)工作通道放入椎間孔鏡及手術(shù)器械，直視下摘除突出的椎間盤(pán)組織(圖2H)，并可看到相應(yīng)的神經(jīng)根(圖1G、2I)，減壓后的神經(jīng)根常隨心跳而搏動(dòng)。如果先看到神經(jīng)根，可以摘除神經(jīng)根下方、中央硬膜囊下方及對(duì)側(cè)神經(jīng)根下方的突出髓核。如果纖維環(huán)看似完整，可以用射頻電極開(kāi)洞后取出突出的髓核。較大的突出髓核可以和椎間孔鏡一起取出，再次插入孔鏡觀察神經(jīng)根，并摘除殘余突出的髓核。若有椎間盤(pán)鈣化，可使用3.5 mm鏡下環(huán)鋸或鏡下磨鉆于直視下去除鈣化組織。將工作套筒斜面轉(zhuǎn)向頭端以探查出口神經(jīng)根，再次轉(zhuǎn)回椎管時(shí)將磨下的骨塊取出。用特制的可彎曲雙極射頻電極進(jìn)行止血、清理組織(使視野更加清晰)，消融纖維環(huán)和髓核，皺縮纖維環(huán)破裂口(纖維環(huán)成型)，毀損椎間盤(pán)上致痛的末梢神經(jīng)，松解術(shù)后神經(jīng)根周?chē)恼尺B瘢痕組織。

1.3.8 術(shù)后處理 術(shù)后第1天即可下地，佩戴腰圍3周。術(shù)后注意腰部保養(yǎng)，勿經(jīng)常彎腰，勿提重物，勿長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、出血量和住院天數(shù)。觀察術(shù)后有無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)損傷、血管損傷、感染、切口愈合不良、血栓形成及術(shù)后復(fù)發(fā)等。

術(shù)前及術(shù)后即刻、1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年，用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估下肢疼痛情況，并檢查直腿抬高試驗(yàn)及足背伸肌、母長(zhǎng)伸肌及腓腸肌肌力。

術(shù)后2年，用Macnab法[13]進(jìn)行療效評(píng)級(jí)。優(yōu)：無(wú)痛，活動(dòng)無(wú)限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，影響患者的正常生活；可：功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者常需改變工作及生活方式；差：癥狀無(wú)改善，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的下肢痛VAS 評(píng)分進(jìn)行方差分析，F(xiàn)值有意義后行兩兩比較(q檢驗(yàn))。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間為(56.3±11.5)min/節(jié)段，術(shù)中透視次數(shù)為5(3～14)次，出血量為5(2～20) mL，住院天數(shù)為3(2～4) d。術(shù)后平均隨訪(26.2±2.0)個(gè)月。52例患者未發(fā)生神經(jīng)損傷、感染、腹腔臟器損傷、大血管破裂等并發(fā)癥，無(wú)患者復(fù)發(fā)。

2.2 下肢疼痛VAS評(píng)分 下肢放射痛的中位VAS評(píng)分術(shù)前為9(6～10)分，術(shù)后即刻為1(0～3)分，術(shù)后1周、1個(gè)月為0(0～9)分，術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年均為0(0～3)分。術(shù)后與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。但術(shù)后1周時(shí)有3例(5.8%)患者出現(xiàn)下肢反跳痛，VAS評(píng)分由術(shù)前的8(7～9)分降至術(shù)后即刻的1(0～2)分，術(shù)后1周時(shí)升至8(7～9)分；3例均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)緩解，術(shù)后2個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分降至2(1～3)分，術(shù)后2年為0(0～1)分。

2.3 Macnab療效評(píng)級(jí) 術(shù)后2年，98.1%(51/52)的患者M(jìn)acnab療效評(píng)級(jí)為優(yōu)良，1.9% (1/52) 可。伴高髂嵴的腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥療效優(yōu)良率達(dá)100%(24/24)，伴側(cè)彎的療效優(yōu)良率達(dá)100%(6/6)，伴椎間盤(pán)鈣化的療效優(yōu)良率為100%(5/5)。

圖2 經(jīng)PTES椎間孔鏡技術(shù)治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥

男性，65歲. A：術(shù)前腰椎MRI；B：腰5/骶1椎間隙的正位透視圖像；C：椎間盤(pán)解剖中心體表投影及進(jìn)針點(diǎn)；D：術(shù)中穿刺示意圖；E：穿刺針側(cè)位透視圖像；F：穿刺針正位透視圖像；G：確定環(huán)鋸深度的正位透視圖像；H：鏡下摘除突出的髓核；I：突出髓核摘除后可見(jiàn)神經(jīng)根；J：手術(shù)切口

圖3 下壓式擴(kuò)孔技術(shù)示意圖

3 討 論

3.1 伴高髂嵴的腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥手術(shù)入路 內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥主要有兩種入路：經(jīng)椎間孔和經(jīng)椎板間。兩種入路涉及的外科解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)器械不同。針對(duì)腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥，需根據(jù)椎間盤(pán)與髂骨的關(guān)系、突出髓核的位置和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)來(lái)選擇入路[14]。一般認(rèn)為經(jīng)椎間孔入路適用于腰1/2至腰4/5，而椎板間入路適用于腰5/骶1[15-16]。高髂嵴是經(jīng)椎間孔入路治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥的阻礙[15-17]。但目前對(duì)高髂嵴的定義較為模糊。Choi等[18]通過(guò)觀察經(jīng)椎間孔鏡治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥100例的療效，將側(cè)位X線片上髂嵴最高點(diǎn)高于腰5椎弓根中點(diǎn)者視為高髂嵴，而采用椎間孔鏡治療高髂嵴病例可行而有效，但需行椎間孔擴(kuò)大成型術(shù)。研究[19]將高髂嵴定義為平臥的正位X線片上髂嵴水平位于腰4椎體下1/4以上，采用經(jīng)相應(yīng)椎體椎間孔、椎板間和經(jīng)髂骨椎間孔3種手術(shù)入路對(duì)伴高髂嵴的腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥行經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)。結(jié)果表明，3種內(nèi)鏡手術(shù)方式均安全、有效。但該研究認(rèn)為椎間孔入路對(duì)于椎間孔外型椎間盤(pán)突出有效，其他類(lèi)型的突出椎間孔入路需謹(jǐn)慎選擇。本研究將高髂嵴定義為正位或側(cè)位X線片上髂嵴最高點(diǎn)平或高于腰4椎體下終板，采用PTES椎間孔鏡技術(shù)治療52例腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥，術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)，其中伴高髂嵴的腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥患者的優(yōu)良率達(dá)100%(24/24)。

3.2 TESS技術(shù) YESS技術(shù)被稱(chēng)為盤(pán)內(nèi)技術(shù)，手術(shù)時(shí)一般先摘除髓核，或者將盤(pán)外髓核拖回盤(pán)內(nèi)摘除，所以其適應(yīng)證相對(duì)有限。而TESS技術(shù)后外側(cè)入路內(nèi)鏡下可治療幾乎所有類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥[3，11,20]，但其穿刺進(jìn)針點(diǎn)的確定依賴(lài)C臂機(jī)透視，而且進(jìn)針點(diǎn)尚不確定。TESS技術(shù)中要求穿刺針針尖在側(cè)位透視圖像上位于椎間盤(pán)后緣或上關(guān)節(jié)突肩部，過(guò)于固定目標(biāo)使穿刺變得困難，需要反復(fù)調(diào)整、反復(fù)透視。TESS技術(shù)需透視下逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，操作步驟相對(duì)繁瑣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。此外，TESS技術(shù)中主刀醫(yī)師和患者遭受的射線量較多，學(xué)習(xí)曲線陡峭。

3.3 PTES技術(shù)

3.3.1 定位簡(jiǎn)單、穿刺容易 PTES技術(shù)定位簡(jiǎn)單，只需透視正位以確定手術(shù)節(jié)段的椎間隙水平。該水平線與腰背部正中線的交點(diǎn)即為椎間隙解剖中心的體表投影，通過(guò)這個(gè)交點(diǎn)的垂線即為穿刺的瞄準(zhǔn)目標(biāo)。本研究表明，穿刺進(jìn)針點(diǎn)位于腰背部平面最外緣(平面轉(zhuǎn)側(cè)面的拐角處)，可頭端于、平于或略尾端于椎間隙水平線，腰5/骶1間隙的穿刺點(diǎn)位于髂嵴上方，體現(xiàn)“條條道路通羅馬(椎間盤(pán)突出處)”的理念。該穿刺進(jìn)針點(diǎn)定位法無(wú)需透視和測(cè)量旁開(kāi)正中線的距離，將其命名為“顧氏點(diǎn)”[12]。PTES技術(shù)要求穿刺針針尖在側(cè)位透視圖像上位于目標(biāo)椎間隙的后1/3或椎間盤(pán)后緣，這使穿刺方向和角度更加靈活，即使穿刺角度與水平面達(dá)45°也可以將工作套筒置入椎管。因此，PTES技術(shù)的穿刺難度較TESS技術(shù)降低。

3.3.2 導(dǎo)棒技術(shù)、擴(kuò)孔技術(shù) 雖然PTES技術(shù)中穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)，但可以在抽出導(dǎo)絲后通過(guò)敲擊導(dǎo)棒使其進(jìn)入椎間孔。有時(shí)穿刺針可能高于或低于目標(biāo)椎間隙，與較細(xì)軟的穿刺針相比，通過(guò)粗硬的導(dǎo)棒進(jìn)行微調(diào)更容易到達(dá)理想的位置，這稱(chēng)為PTES的“導(dǎo)棒技術(shù)”[12]。PTES技術(shù)擴(kuò)大椎間孔時(shí)，下壓錨于上關(guān)節(jié)突的保護(hù)套筒使環(huán)鋸更平，可以切割更多的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，這樣更易將工作套筒置入椎管內(nèi)硬膜囊與椎間盤(pán)之間，稱(chēng)之為“下壓式擴(kuò)孔技術(shù)”[12]。套筒下壓的程度應(yīng)取決于穿刺針傾斜角度，而傾斜角度可以通過(guò)穿刺針正側(cè)位透視圖像來(lái)評(píng)估。鏡下操作時(shí)無(wú)需牽拉椎管內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，可以摘除同側(cè)神經(jīng)根下方或中央硬膜囊下方甚至對(duì)側(cè)神經(jīng)根下方的突出髓核。正位透視圖像上環(huán)鋸高于或低于目標(biāo)椎間隙，可通過(guò)微調(diào)保護(hù)套筒來(lái)調(diào)整環(huán)鋸的位置和方向，或如遇困難可先通過(guò)微調(diào)導(dǎo)棒來(lái)實(shí)現(xiàn)。如果工作套筒未能到達(dá)突出髓核處，可通過(guò)以下方法來(lái)調(diào)整：(1)進(jìn)一步壓低8.8 mm保護(hù)套筒并使用7.5 mm環(huán)鋸切割更多上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)；(2)椎間孔狹窄較為嚴(yán)重者，使用10 mm保護(hù)套筒和8.8 mm環(huán)鋸進(jìn)一步擴(kuò)大椎間孔。正是這樣的導(dǎo)棒技術(shù)和擴(kuò)孔技術(shù)才保證了PTES“定位簡(jiǎn)單、穿刺容易”的實(shí)現(xiàn)。

3.3.3 操作簡(jiǎn)略、透視減少 PTES技術(shù)中，定位、穿刺后采用7.5 mm環(huán)鋸一步式擴(kuò)孔，而不是逐級(jí)擴(kuò)孔，加之定位簡(jiǎn)單、穿刺容易，使術(shù)中透視次數(shù)明顯減少。一般只需透視4次，包括正位透視確定目標(biāo)椎間隙水平線、有穿刺落空感后側(cè)位及正位上檢查穿刺針針尖的位置、阻力消失后正位上檢查環(huán)鋸的深度。內(nèi)鏡圖像可代替?zhèn)任煌敢晛?lái)明確是否到達(dá)突出的髓核處。椎管外的椎間盤(pán)突出，椎間孔擴(kuò)大往往可以省略，術(shù)中最少只需透視3次。本研究中平均手術(shù)時(shí)間為(50.9±9.9)min/節(jié)段，術(shù)中中位透視次數(shù)為5(3～14)次/節(jié)段。因此，與TESS技術(shù)相比，PTES手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)醫(yī)師和患者遭受的X線輻射減少，且可縮短學(xué)習(xí)曲線。

3.4 PTES技術(shù)中伴高髂嵴、側(cè)彎或鈣化者的穿刺 伴高髂嵴的腰5/骶1椎間盤(pán)突出病例，術(shù)中穿刺針常受阻于髂嵴、骶岬、橫突或關(guān)節(jié)突，擺放體位時(shí)應(yīng)盡量使患者后凸以擴(kuò)大髂嵴、骶岬及橫突間的空隙，并通過(guò)旋轉(zhuǎn)穿刺針、改變針尖斜面方向以使穿刺針繞過(guò)障礙到達(dá)目標(biāo)，這稱(chēng)為“繞標(biāo)技術(shù)”[12]。伴側(cè)彎或鈣化對(duì)于后外側(cè)椎間孔鏡手術(shù)治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥也有難度。本研究中，伴側(cè)彎的治療優(yōu)良率也是100%(6/6)，伴椎間盤(pán)鈣化的治療優(yōu)良率為100%(5/5)。對(duì)于伴有側(cè)彎的病例，透視時(shí)應(yīng)根據(jù)脊柱旋轉(zhuǎn)調(diào)整C臂機(jī)以獲得標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位圖像，以免誤導(dǎo)操作；穿刺進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)根據(jù)椎體旋轉(zhuǎn)情況內(nèi)移或外移，穿刺角度也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。對(duì)于伴椎間盤(pán)鈣化的病例，擴(kuò)大椎間孔時(shí)環(huán)鋸可適當(dāng)深入以直接鋸除鈣化組織，還可在鏡下使用環(huán)鋸或電磨鉆去除鈣化組織。

3.5 PTES技術(shù)的安全性及優(yōu)勢(shì) PTES術(shù)中采用局麻加以經(jīng)靜脈鎮(zhèn)靜，使患者處于可喚醒狀態(tài)，若有神經(jīng)刺激，患者會(huì)立刻作出反應(yīng)。穿刺或擴(kuò)孔過(guò)程中一旦有神經(jīng)刺激癥狀，往往提示出口神經(jīng)根受累，應(yīng)立即停止操作，需壓低穿刺角度或內(nèi)移穿刺點(diǎn)至神經(jīng)癥狀消失。如果處于擴(kuò)孔階段，需壓低保護(hù)套筒及環(huán)鋸的角度以避免對(duì)出口神經(jīng)根的刺激，若效果不佳則需內(nèi)移穿刺點(diǎn)。本研究中無(wú)患者發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷，說(shuō)明局麻下行椎間孔鏡治療是安全的；術(shù)后1周時(shí)有3例(5.8%)患者出現(xiàn)下肢疼痛反跳，VAS評(píng)分術(shù)后即刻明顯下降，但術(shù)后1周升高，均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)緩解(VAS評(píng)分降至2分)。結(jié)果提示，術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛反跳時(shí)應(yīng)至少觀察2個(gè)月，而不應(yīng)立刻再次手術(shù)。本研究中患者未復(fù)發(fā)，與術(shù)后注重腰部保養(yǎng)有密切關(guān)系，如謹(jǐn)慎彎腰、不提重物、不長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)。

與椎板間入路相比，PTES椎間孔鏡技術(shù)有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：(1)PTES術(shù)中摘除髓核無(wú)需牽開(kāi)神經(jīng)根，患者不適感較少，可在局麻下進(jìn)行；(2)PTES椎間孔鏡技術(shù)除可以摘除同側(cè)神經(jīng)根下方或中央硬膜囊下方的突出髓核外，還可以摘除對(duì)側(cè)神經(jīng)根下方的突出髓核，而后者不易通過(guò)椎板間入路實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，PTES椎間孔鏡技術(shù)治療腰5/骶1椎間盤(pán)具有定位簡(jiǎn)單、穿刺容易、步驟簡(jiǎn)略、較少透視的特點(diǎn)，對(duì)伴高髂嵴患者同樣適用，較TESS技術(shù)學(xué)習(xí)曲線縮短。

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[本文編輯] 姬靜芳

The technique and efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic surgery for surgical treatment of L5/S1 disc herniation

GU Yu-tong1△, Lü De-rong2△, CUI Zhan2, LIU Zuo-qing3*, ZHOU Xiao-gang1, FENG Zhen-zhou1, DONG Jian1, JIANG Xiao-xing1, YE Yun2

1. Department of Orthopaedics, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China2. Department of Orthopaedics, Zhenjiang Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine, Zhenjiang 212000, Jiangsu, China3. Department of Orthopaedics, Qingpu Branch, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201799, China

Objective： To investigate the technique and efficacy of PTES for treatment of L5/S1 disc herniation.Methods： PTES was performed on 52 cases of L5/S1 herniations without spinal instability and central spinal canal stenosis, including 24 cases of high iliac crest, from November 2012 to April 2013. The operation duration, frequency of intraoperative fluoroscopy, blood loss and hospitalization days were recorded. Leg pain was evaluated by using the visual analog scale (VAS) Preoperatively and immediately, 1 week, 1 month, 2 months, 3 months, 6 months, 1 year and 2 years after surgery. The results were determined to be excellent, good, fair, or poor according to the Macnab classification, and complications were observed at 2-year follow-up.Results： The mean operation duration was (56.3 ±11.5) min per segment. The median frequency of intraoperatively fluoroscopy was 5 (3-14) times. The median blood loss was 5 (2-20) mL. The median hospital stay was 3 (2-4) days. The average postoperative follow-up was (26.2±2.0) months. The median preoperative VAS score of leg pain was 9 (6-10), 1 (0-3) immediately after the operation and 0 (0-3) 2 years after operation, and the differences were statistically significant (P<0.001). There were 3 cases of lower limb rebound pain 1 week after operation, which were relieved within 2 months after operation. The rate of excellent and good curative effect was 98.1% (51/52) 2 years after operation. No complications such as nerve injury, infection, abdominal organ damage and rupture of large vessels occurred. No recurrence occurred.Conclusions： PTES for L5/S1 disc herniation including the cases with high iliac crest is an easy, effective and safe technique. The method has the advantages of simple positioning, easy puncture, simple steps and less fluoroscopy, and the learning curve is not steep for surgeons.

lumbar disc herniation; percutaneous endoscopic lumbar discectomy; transforaminal; L5/S1; iliac crest

R 681.5+3

A

2017-01-22 [接受日期] 2017-02-22

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類(lèi)項(xiàng)目(14411973000)，江蘇省鎮(zhèn)江市2014年度第十批科技計(jì)劃(社發(fā)科技支撐)項(xiàng)目(SH2014090). Supported by Shanghai Science and Technology Commission Medical Guidance Project(14411973000) and the Tenth Batch Program of 2014 Year Plan for Science and Technology (Social Science and Technology Support Project) in Zhenjiang of Jiangsu Province(SH2014090).

顧宇彤, 博士, 副主任醫(yī)師. E-mail: 447574313@qq.com; 呂德榮,副主任醫(yī)師. E-mail:2402114125 @qq.com

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: peakee@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170060