烏日罕

內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰 024000

產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫的臨床干預(yù)研究

烏日罕

內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰 024000

目的 對產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫的臨床干預(yù)進行研究，實現(xiàn)對急性肺水腫的有效控制。 方法 將該院在2015年1月—2016年12月所收治的圍術(shù)期子癇前期剖宮產(chǎn)患者中126例，依照隨機性原則選取66例為觀察組，治療期間在常規(guī)措施的基礎(chǔ)上進行干預(yù)治療，剩余60例為對照組，則僅給予常規(guī)治療。對治療前后兩組患者呼吸頻率、急性肺水腫發(fā)生情況以及血氧飽和度等指標進行比較。 結(jié)果 在治療前，兩組患者在心率、呼吸頻率、血氧飽和度以及平均動脈壓上均未表現(xiàn)出較大差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而在治療后，觀察組血氧飽和度為（98.54±1.55）%，而對照組則為（92.34±1.97）%，觀察組遠高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在呼吸頻率上，觀察組為（19.02±1.24）次/min，而對照組為（24.57±1.66）次/min，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在心率上，觀察組為（85.95±10.58）次/min，對照組為（108.44±12.42）次/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同樣在平均動脈壓、術(shù)后尿量、膠體滲透壓以及急性肺水腫發(fā)生率上，觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對圍術(shù)期子癇前期剖宮產(chǎn)患者實施有效治療干預(yù)，可實現(xiàn)對急性肺水腫的有效預(yù)防，對于保障患者健康，促進恢復(fù)有著重要意義。

子癇前期；產(chǎn)科圍術(shù)期；急性肺水腫；臨床干預(yù)；研究

結(jié)合臨床實際情況可以發(fā)現(xiàn)，近幾年肺水腫已成為臨床常見病癥，經(jīng)B超等檢測可明顯觀察到該類患者在肺間質(zhì)、肺泡間隙之間聚集有大量液體，導(dǎo)致氧交換等生理活動受到阻礙，無法正常進行，最終使患者呈現(xiàn)出動脈血中氧含量較低的情況。從該院接診情況來看，在妊娠高血壓患者數(shù)量持續(xù)增加的情況下，子癇前期急性肺水腫同樣呈現(xiàn)出急速上升的趨勢，直接威脅著患者生命[1]。產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫主要發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后，一旦出現(xiàn)將對產(chǎn)婦心理、生理等多方面產(chǎn)生嚴重負面影響。為確保圍術(shù)期子癇前期患者恢復(fù)質(zhì)量，臨床必需做好對急性肺水腫的預(yù)防工作。該次該院就結(jié)合2015年1月—2016年12月所接診的126例患者，對產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫的臨床干預(yù)措施以及效果進行探索，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院在2015年1月—2016年12月所收治的圍術(shù)期子癇前期剖宮產(chǎn)患者126例，劃分成觀察組66例，治療期間在常規(guī)措施的基礎(chǔ)上進行干預(yù)治療，對照組60例，則僅給予常規(guī)治療。對照組患者年齡在23～37歲，中值在（28.34±1.66）歲，包括首次妊娠40例，兩次及以上妊娠20例。觀察組患者年齡在22～39歲，中值在（29.77±1.54）歲，包括首次妊娠36例，兩次及以上妊娠30例。經(jīng)過對年齡段、妊娠次數(shù)等一般資料對比可見，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組在該次治療中僅按照常規(guī)方式進行治療，指導(dǎo)患者按時休息，保持樂觀情緒，并使用硫酸鎂進行解痙治療。同時需要對患者血壓、心率等指標密切進行監(jiān)測，一旦出現(xiàn)異常需及時向醫(yī)生稟告。觀察組則在常規(guī)治療的層面上給予干預(yù)治療。當分娩完成后立刻使用呋塞米（國藥準字H44023270）20 mg對產(chǎn)婦進行推注，并對術(shù)后1 d內(nèi)排尿情況進行記錄。同時按照4 mg/h的速度對患者使用呋塞米40 mg泵入治療。對術(shù)后患者水腫情況進行嚴密觀察，鼓勵患者增加蛋白質(zhì)的食入量。針對水腫較嚴重患者，需要對鹽分的攝入量進行控制，預(yù)防出現(xiàn)鈉潴留的情況。并結(jié)合醫(yī)囑使用利尿劑治療，要求患者按時休息。對于情緒較激動患者，可使用冬眠合劑進行鎮(zhèn)靜治療。若患者顱內(nèi)壓偏高，則可使用200 mL甘露醇（國藥準字H34021793）進行預(yù)防性治療。需要注意的是，以硫酸鎂為主的利尿劑在使用時，其治療劑量與中毒劑量相近，在治療中需提前準備好鈣劑。同時需要對給藥速度加以控制。

1.3 觀察指標

對兩組患者治療前后心率、呼吸頻率、血氧飽和度、平均動脈壓、術(shù)后尿量、膠體滲透壓以及急性肺水腫發(fā)生率進行比較[2]。

1.4 急性肺水腫診斷標準

若水腫主要表現(xiàn)為細胞水腫，且主要存在有心慌、失眠、煩躁等癥狀，則屬于I期水腫。若水腫表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫，患者存在呼吸急促、胸悶、短暫性呼吸困難，通過B超檢測未在肺部發(fā)現(xiàn)濕啰音，同時氧分壓以及二氧化碳分壓低于正常值，則屬于2期水腫。若水腫表現(xiàn)為肺泡性水腫，患者存在嚴重呼吸困難、盜汗、發(fā)顫、出現(xiàn)粉色痰液，B超檢測發(fā)現(xiàn)肺部存在濕啰音，同時氧分壓以及二氧化碳分壓嚴重偏低，則屬于III期水腫。若患者存在休克癥狀，且出現(xiàn)心臟收縮乏力，呼吸受阻等癥狀，則屬于IV期水腫。若患者未得到及時有效治療，因呼吸受阻而死亡，則視為V期水腫[3]。

表1 兩組患者治療后各指標對比情況（±s）

表1 兩組患者治療后各指標對比情況（±s）

組別血氧飽和度(%)呼吸頻率(次/min)心率(次/min)平均動脈壓（mmHg） 排尿量(mL/h)觀察組（n=66）對照組（n=60）tP 98.54±1.55 92.34±1.97 19.722 3＜0.05 19.02±1.24 24.57±1.66 21.383 6＜0.05 85.95±10.58 108.44±12.42 10.971 0＜0.05 101.45±8.64 118.41±7.15 13.574 2＜0.05 251.54±12.54 124.51±7.25 52.348 1＜0.05

1.5 統(tǒng)計方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對該次研究中所有數(shù)據(jù)進行分析，按照（±s）對計量數(shù)據(jù)進行表示，以t進行檢測，而計數(shù)數(shù)據(jù)則按照%表示，以χ2檢測，若P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療前，兩組患者在心率、呼吸頻率、血氧飽和度以及平均動脈壓上、每小時排尿量均未表現(xiàn)出較大差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而在治療后，觀察組上述各項指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見下表1。在膠體滲透壓上，觀察組為（17.24±3.01）mmHg，而對照組為（12.94±3.43）mmHg，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，t=15.014 7）。治療中觀察組僅5例患者出現(xiàn)急性肺水腫，包括I期2例，2期1例以及III期2例，而對照組中有14例患者出現(xiàn)急性肺水腫，包括I期4例，2期3例，III期3例，IV期3例，V期1例，觀察組發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者水腫情況對比

3 討論

3.1 產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫相關(guān)因素

急性肺水腫在產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生將對患者造成嚴重影響，極容易使患者出現(xiàn)高碳酸血癥、缺氧性酸中毒，部分患者更存在呼吸衰竭的情況。因在分娩中，患者機體各方面功能損傷較大，受患者免疫力下降等因素影響，產(chǎn)后出現(xiàn)急性肺水腫的幾率更大、結(jié)合臨床統(tǒng)計可以發(fā)現(xiàn)，約70%左右病例于術(shù)后16～70 h內(nèi)病發(fā)，且死亡率在10%左右[4]。產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期極易出現(xiàn)肺水腫的原因表現(xiàn)在兩方面：①患者毛細血管通透性有所增加。②分娩后血漿膠體的滲透壓低于正常水平。毛細血管的通透性、血漿膠體的滲透壓以及肺毛細血管楔壓直接決定著液體在穿過肺毛細血管床進行轉(zhuǎn)移的速度。在該次研究中，干預(yù)前兩組患者滲透壓普遍較低，而在干預(yù)后觀察組患者膠體滲透壓為（17.24±3.01）mmHg，遠高于對照組（12.94±3.43）mmHg，充分證明了這一觀點。同時在杜愛麗的報道[5]中，產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫滲透壓均值為（8.35±2.35）mmHg，而正?；颊邽椋?7.02± 3.02）mmHg，也與此相符。結(jié)合臨床研究可以發(fā)現(xiàn)，子癇前期產(chǎn)婦肺毛細血管楔壓應(yīng)在正常水平內(nèi)，而對于在妊娠階段發(fā)生肺水腫患者，其肺毛細血管楔壓值則遠低于未妊娠期。從張春等專家[6]的研究中可以發(fā)現(xiàn)，纖維聯(lián)接蛋白、血漿膠體滲透壓與肺水腫的發(fā)生存在著極為密切的關(guān)系。因在分娩過程中需要向患者灌注大量液體，將直接是得患者膠體滲透壓下降，同時受到子宮收縮血液回輸?shù)挠绊懀瑢㈤g接導(dǎo)致肺毛細血管楔壓升高。這也正是產(chǎn)后患者發(fā)生急性肺水腫幾率較高的主要原因。需要注意的是，在稅惠群等[7]的研究中已經(jīng)表明，受高血壓癥的影響負荷增加使得患者左室功能下降同樣將導(dǎo)致肺毛細血管楔壓上升。同時有報道指出[8]，產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期出現(xiàn)急性肺水腫主要與該類患者在術(shù)后大量輸液有關(guān),其術(shù)期未對輸液量進行控制患者出現(xiàn)急性肺水腫幾率為36.00%（18/50），遠高于對輸液量控制患者發(fā)生幾率14.00%（7/50）。

整體回顧該類患者治療流程可以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致該類患者輸液量過大的原因主要存在于以下幾方面：①為保障產(chǎn)婦與胎兒安全，臨床多采用剖宮產(chǎn)實施治療，且以腰硬聯(lián)合麻醉的方式作為主要麻醉方式。為防止患者在手術(shù)的過程中出現(xiàn)低血壓癥，影響手術(shù)成功性與產(chǎn)婦健康。臨床多給予補液治療（主要為人工膠體約500 mL，晶體液大約1 000 mL），同時子宮自身回縮作用同樣將使得300 mL以上的體液回輸至患者體內(nèi)。②在術(shù)后3 h以上，因阻滯效果逐步喪失，患者血壓開始恢復(fù)。③因在手術(shù)中以及手術(shù)后使用縮宮素治療，縮宮素存在一定抗利尿的作用，將使得患者體內(nèi)大量體液無法及時排出。④術(shù)后需要使用多種藥物治療，且多以靜脈滴注為主，存在注射用葡萄糖、生理鹽水過量滴注的情況。⑤患者術(shù)中正常飲食過程中，未對水分攝入量未進行嚴格控制，也是導(dǎo)致體內(nèi)液體過量的主要原因。

3.2 產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期維持患者體內(nèi)液體平衡的主要措施

該類患者在接受手術(shù)的過程中應(yīng)當對液體輸入量進行嚴格控制，在滿足藥物濃度的情況下，盡量減少葡萄糖與生理鹽水的滴注量。同時需要及時對患者補充人工膠體，保持患者液體出入處于負平衡的狀態(tài)，同時對膠體滲透壓增加，間接起到對術(shù)后急性水腫以及血壓的有效控制。該階段液體平衡主要涉及到兩方面內(nèi)容，①為液體量相平衡，②為膠體、液體晶體相互平衡。在維持液體平衡中需要充分考慮到患者體質(zhì)情況以及病理生理情況等多方面特點。

子癇前期患者多存在有膠體滲透壓降低以及水鈉潴留的情況，此外手術(shù)過程中需大量藥液輸入治療。因此，針對該階段患者液體輸入應(yīng)當本著排出量大于輸入量的原則進行，并適當補充人工膠體。保持術(shù)后患者體內(nèi)容量處于負平衡狀態(tài)，可實現(xiàn)對心肺功能的有效改善，對于預(yù)防包括急性肺水腫在內(nèi)的并發(fā)癥均有著重要作用。在該次研究中，該院就對66例患者行干預(yù)治療，觀察組每小時排尿量為（251.54±12.54）mL，而對照組為（124.51±7.25）mL,觀察組術(shù)后尿液排出量明顯高于對照組，實現(xiàn)對術(shù)后液體負荷過大情況的有效改善。采用微泵以較慢速度使用利尿劑，可預(yù)防患者出現(xiàn)血容量大幅度升降的情況。在有效干預(yù)措施下，觀察組僅5（7.57%）出現(xiàn)肺水腫，而對照組為14（23.33%），可見對該措施下，有助于降低肺水腫病發(fā)率。血漿膠體滲透壓的升高，可實現(xiàn)對機體其他器官灌注與代謝情況的有效改善?？偟膩碇v，針對產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期患者實施有效干預(yù)治療，可實現(xiàn)對急性肺水腫的有效預(yù)防，將病癥對患者造成的影響性控制在最低。

3.3 子癇前期判斷與急性肺水腫的辨別

結(jié)合臨床實際可以發(fā)現(xiàn)，子癇前期主要出現(xiàn)在妊娠20周左右，患者存在有高血壓、蛋白尿等癥狀，臨床病發(fā)率約3%左右。其臨床癥狀主要表現(xiàn)在以下幾方面：①血壓持續(xù)升高，收縮壓在160 mmHg以上，舒張壓在110 mmHg以上。②尿液中蛋白量在2.0 g/24 h以上。③血清中肌酐水平在106μmol/L以上。④血小板水平在100× 109/L以下。⑤血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶以及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶含量升高。⑥患者呈現(xiàn)出明顯頭痛、意識障礙以及上腹疼痛等癥狀。受到內(nèi)皮細胞損傷、血管收縮等多方面因素影響，患者可能出現(xiàn)低蛋白血癥、腹腔積液等急性病變。其中急性肺水腫屬于對患者負面影響最大一類病變。臨床對于該癥的辨識主要通過患者臨床表征，若出現(xiàn)大汗、肺部啰音、呼吸急促，出現(xiàn)粉色泡沫痰，則可確診為急性肺水腫[9]。從急性肺水腫分期可以知，在I、II期及時確診并給予針對性治療，可實現(xiàn)對該癥的有效控制，避免對患者造成過大影響。結(jié)合臨床實際可知，該類患者在早期存在有心慌、血壓升高、情緒激動、呼吸急促以及胸悶等不良反應(yīng)。針對存在氧飽和度持續(xù)降低患者，需要及時對誘因進行分析，切忌盲目增加氧流量進行治療，導(dǎo)致肺功能惡化情況被掩蓋[10-11]。總之，在I、II期肺水腫階段給予患者有效治療，可促使肺水腫癥狀在短時間內(nèi)消失，不至于影響到患者術(shù)后恢復(fù)。

綜合以上分析，產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫將對患者健康造成巨大影響，必須給予有效治療措施，對該急癥進行預(yù)防與治療，幫助患者盡快康復(fù)。

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Research on Clinical Intervention on Preeclampsia Acute Pulmonary Edema during the Perioperative Period in the Department of Obstetrics

WU Ri-han
Hospital Affiliated to Chifeng College of Inner Mongolia,Chifeng,Inner Mongolia,024000 China

Objective To research the clinical intervention on preeclampsia acute pulmonary edema during the perioperative period in the department of obstetrics and realize the effective control of the acute pulmonary edema.Methods 126 cases of patients with preeclampsia cesarean section admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into two group,and the control group were only treated with routine method,while the observation group adopted the intervention treatment on the basis of the routine measures,and the respiratory frequency,occurrence of acute pulmonary edema and oxyhemoglobin saturation were compared before and after treatment were compared.Results Before treatment,the differences in the heart failure,respiratory frequency,oxyhemoglobin saturation and mean arterial pressure were big and the differences were not statistically significant（P>0.05）,after treatment,the oxyhemoglobin saturation in the observation group was much higher than that in the control group[（98.54±1.55）%vs（92.34±1.97）%],and the difference was statistically significant（P<0.05）,and the respiratory frequency in the observation group was obviously better than that in the control group[（19.02±1.24）times/min vs（24.57±1.66）times/min],and the difference was statistically significant（P<0.05）,and the difference in the heart failure between the observation group and the controlgroup was statistically significant[（85.95±10.58）times/min vs（108.44±12.42）times/min],and the mean arterial pressure,postoperative urine volume,oncotic pressure and incidence rate of acute pulmonary edema in the observation group were obviously better than those in the control group,and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The implementation of effective treatment intervention of preeclampsia cesarean section patients during the perioperative period can realize the effective prevention of acute pulmonary edema,which is of important significance to ensuring the health and promoting the recovery.

Preeclampsia;Departmentofobstetricsduringtheperioperativeperiod;Acute pulmonary edema；Clinicalintervention;Research

R714.245

A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.02.27

2017-03-14；

2017-03-29

烏日罕（1982-），女，內(nèi)蒙古赤峰人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：病理產(chǎn)科。