陳靜，桑忠強(qiáng)，沈帥帥，何勤國

上海中冶醫(yī)院皮膚科，上海 200941

殼聚糖創(chuàng)傷敷料用于調(diào)Q激光術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的分析

陳靜，桑忠強(qiáng)，沈帥帥，何勤國

上海中冶醫(yī)院皮膚科，上海 200941

目的 探討殼聚糖（醫(yī)用敷料）在調(diào)Q激光術(shù)后皮膚創(chuàng)面修復(fù)的有效性和安全性。 方法 2016年9月—2017年2月，中冶醫(yī)院皮膚科納入面部色素性疾病患者54例，將患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組27例，對照組27例，在調(diào)Q開關(guān)脈沖激光治療后，實驗組患者即刻使用殼聚糖創(chuàng)傷敷料，之后連續(xù)5日每日敷創(chuàng)傷敷料，然后每隔1 d敷創(chuàng)傷敷料，敷料使用時間每次均為20 min/次(從治療首日至最后觀察日共28 d，創(chuàng)傷敷料共使用16次)。對照組患者不使用敷料，每日正常清潔面部使其自然恢復(fù)，兩組患者分別于激光術(shù)后首日，第5、12、28天對受試部位紅腫、灼熱、色沉、凝血等炎性反應(yīng)進(jìn)行半定量判定，同時比較兩組患者對5、12、28 d的評分和平均結(jié)痂脫痂時間以及患者敷料使用后的主觀評分（包括潔凈度、水潤度、光滑度、舒適度、色沉度季整體滿意度）。 結(jié)果 兩組患者的激光術(shù)后創(chuàng)面臨床療效評價在術(shù)后第5、12、28天差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），實驗組患者12天后評分等級為0分的有12例，28 d后評分等級為0分的有22例。對照組患者12天后評分等級為0分的有1例，28天后評分等級為0分的有5例。實驗組優(yōu)于對照組。殼聚糖創(chuàng)傷敷料對于改善激光術(shù)后皮膚紅腫、灼熱、色沉、凝血愈合等炎性癥狀明顯優(yōu)于未使用患者（P＜0.05），激光術(shù)后患者創(chuàng)面的潔凈度、水潤度、光滑度、舒適度及總體滿意度，使用殼聚糖創(chuàng)傷敷料的患者明顯優(yōu)于未使用患者（P＜0.05）。實驗組患者使用敷料的潔凈度表現(xiàn)為優(yōu)的有21例，水潤度表現(xiàn)為優(yōu)的有25例，光滑度表現(xiàn)為優(yōu)的有23例，舒適度表現(xiàn)為優(yōu)的有21例，色沉度表現(xiàn)為優(yōu)的有20例，整體滿意度表現(xiàn)為優(yōu)的有22例。對照組患者使用敷料的潔凈度表現(xiàn)為優(yōu)的有15例，水潤度表現(xiàn)為優(yōu)的有10例，光滑度表現(xiàn)為優(yōu)的有8例，舒適度表現(xiàn)為優(yōu)的有14例，色沉度表現(xiàn)為優(yōu)的有12例，整體滿意度表現(xiàn)為優(yōu)的有11例。兩組患者的平均結(jié)痂時間[（2.13±0.45），（2.21±0.39）d]，第一塊痂皮脫落時間[（6.57±0.74），（8.24±0.67）d]及最后一塊痂皮脫落時間[（7.65±0.32），（9.63±0.41）d]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 殼聚糖創(chuàng)傷敷料用于調(diào)Q激光術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理可快速修復(fù)熱損傷，促進(jìn)傷口愈合，抑制細(xì)菌活性，改善炎性急性反應(yīng)，提高創(chuàng)面的潔凈度、水潤度、光滑度、舒適度及色沉度。

殼聚糖；調(diào)Q激光；醫(yī)用敷料；創(chuàng)面修復(fù)

激光的波長能量密度產(chǎn)生的熱效應(yīng)，導(dǎo)致皮膚的皮脂膜、角質(zhì)層、棘細(xì)胞層等表皮組織受損，從而影響皮膚的生理功能（如保護(hù)、吸收、分泌、代謝）[1]。臨床主要表現(xiàn)為紅腫、色沉、凝血、愈合等炎性反應(yīng)[2-3]。有報道殼聚糖敷料具有抗菌、止血促進(jìn)創(chuàng)傷組織再生，減少疤痕形成的作用[3]。為了減輕激光術(shù)后炎性反應(yīng)，縮短愈合時間，修復(fù)皮膚屏障功能，增強(qiáng)皮膚生理功能，從2016年9月—2017年2月期間觀察了54例激光術(shù)后患者的創(chuàng)面在應(yīng)用殼聚糖創(chuàng)傷敷料后的臨床療效，現(xiàn)將殼聚糖的修復(fù)作用和其安全性報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入雀斑及雀斑樣痣患者19例、黃褐斑18例、太田痣1例、老年斑16例患者共54例，其中男1例，女53例。年齡13～55歲，平均（34.1±6.5）歲，受試患者均無強(qiáng)光工作者，激光術(shù)后用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，即實驗組和對照組，每組27例，實驗組中黃褐斑9例、雀斑樣痣12例、太田樣痣1例、老年斑5例；平均年齡（35.6±5.8）歲，其中干性皮膚21例，混合性皮膚2例，油性皮膚4例。對照組中黃褐斑9例，雀斑樣痣7例、老年斑11例，平均年齡（34.9±6.0）歲，其中干性皮膚16例，混合性皮膚6例，油性皮膚5例。兩組患者的性別、年齡、皮膚類型和病種比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

13～60歲色素性疾病患者，男女不限，皮膚類型不限，均無疤痕體質(zhì)，無明確器質(zhì)性疾病，試驗首診日接受調(diào)Q激光術(shù) （SN：10CH302-34波長1064或者532 nm，能量0.8～1.6 J/cm23.8～8.8 J/cm2）患者自愿在治療及恢復(fù)階段忌酒并清淡飲食無暴曬并可以按時隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

近一個月內(nèi)受試部位均無做過任何激光類、微針類、水光類治療。均無使用含細(xì)胞生長因子類產(chǎn)品，均無口服及外用糖皮質(zhì)激素類和抗組胺類藥物，均無免疫系統(tǒng)疾病及肝腎功能損害者，無妊娠哺乳患者。

1.4 方法

1.4.1 觀察產(chǎn)品 受試品均為媓鉆殼聚糖創(chuàng)傷敷料（注冊證號：豫械注準(zhǔn)20162640025，技術(shù)要求編號：20162640025生產(chǎn)許可證號：豫食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150085號）。

1.4.2 使用方法 試驗組于激光術(shù)后即刻敷殼聚糖創(chuàng)傷敷料20 min，之后連續(xù)5 d每日敷創(chuàng)傷敷料20 min，之后每隔1 d敷創(chuàng)傷敷料20 min，治療首日至最后觀察日共28 d，共使用創(chuàng)傷敷料16次。對照組患者不使用敷料，每日正常清潔面部使其自然恢復(fù)，兩組患者分別于激光術(shù)后首日，第5、12、28日對受試部位的表面皮損做臨床評估，并拍照記錄觀察紅腫色沉愈合脫痂等情況。

1.4.3 療效評價 ①療效評價指標(biāo)[4]：分別對受試部位紅腫、灼熱、色沉、凝血等炎性反應(yīng)進(jìn)行半定量判定。0分為無上述癥狀，1分為紅腫、灼熱。2分為明顯紅腫灼熱，局部輕微滲血有灼痛感。3分為明顯的紅腫、灼熱、灼痛，單位面積內(nèi)明顯滲血。②結(jié)痂時間及痂皮脫落時間：記錄患者結(jié)痂時間，第一塊痂皮脫落時間及所有痂皮脫落時間。③受試者的滿意度[4]：根據(jù)患者主述，對最后一次面膜使用后進(jìn)行滿意度評價，根據(jù)創(chuàng)面的潔凈度、水潤度、光滑度、舒適度、色沉度按照 4分評比，明顯改善計3分，改善計 2分，輕度改善計1分，無改善計0分。④不良反應(yīng)：觀察并記錄不良反應(yīng)，分析產(chǎn)生原理并及時處理。

1.5 統(tǒng)計方法

SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對年齡分布用方差分析，對結(jié)痂脫痂皮時間用t檢驗，用（±s）表示，對等級資料如臨床療效、患者創(chuàng)面潔凈度、水潤度、光滑度、舒適度、痂皮脫落后色沉度等用秩和檢驗，用[n（%）]表示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面皮膚臨床反應(yīng)

評價兩組患者對術(shù)后當(dāng)日第5、12、28天4個時間點(diǎn)的創(chuàng)面皮膚臨床反應(yīng)，經(jīng)檢驗得出實驗組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 實驗組與對照組臨床療效比較

2.2 結(jié)痂脫痂時間

統(tǒng)計計算出兩組患者的平均結(jié)痂時間，第一塊痂皮及最后一塊痂皮脫落時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 實驗組與對照組平均結(jié)痂、脫痂時間[（±s)，d]

表2 實驗組與對照組平均結(jié)痂、脫痂時間[（±s)，d]

組別 結(jié)痂時間 第一塊痂皮脫落時間 全部痂皮脫落時間試驗組對照組tP 2.13±0.45 2.21±0.39 4.67 20.05 6.57±0.74 8.24±0.67 4.89 70.05 7.65±0.32 9.63±0.41 7.85 70.05

2.3 創(chuàng)面整體滿意度

用等級資料的秩和檢驗分別對實驗組和對照組的評分進(jìn)行分析，患者對創(chuàng)面滿意度及皮損恢復(fù)狀況，以及對第28天后的潔凈度、水潤度、光滑度、舒適度及痂皮脫落后的色沉度和整體滿意度進(jìn)行評分，結(jié)果顯示實驗組優(yōu)于對照組，見表3。

表3 患者對敷料使用后主觀評分和滿意度比較

續(xù)表

3 討論

激光術(shù)后皮膚創(chuàng)面的修復(fù)是醫(yī)學(xué)美容課題上的一個熱點(diǎn)也是一個比較棘手的問題[5]，針對色素沉著性疾病而言，CO2激光、脈沖點(diǎn)陣激光以及調(diào)Q激光等已經(jīng)成為解決這一問題的利器，但同時激光術(shù)后帶來的一些副作用也慢慢顯現(xiàn)出來，因為不論是哪一種激光儀器設(shè)備，其共同的作用機(jī)制都是利用熱損傷，穿透皮膚不同層次，對色素進(jìn)行熱能傳遞而進(jìn)行爆破，故激光術(shù)后大部分患者都會表現(xiàn)出創(chuàng)面的紅腫、灼熱、結(jié)痂以及輕微的疼痛[6]。針對這一現(xiàn)狀，近些年來，國內(nèi)外諸多學(xué)者用不同敷料對激光術(shù)后的創(chuàng)面進(jìn)行護(hù)理，都取得了比較滿意的療效，如鄭芳[7]等，應(yīng)用透明質(zhì)酸敷料進(jìn)行激光術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)，證實可以使創(chuàng)面修復(fù)時間顯著縮短，不良反應(yīng)減少且患者的舒適度大大提高；方月紅[8]等，利用創(chuàng)面應(yīng)用誘導(dǎo)凝膠敷料和金霉素眼膏進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)凝膠敷料可以有效促進(jìn)激光術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)，大大減少紅斑持續(xù)時間，并能有效的降低色素沉著的發(fā)生率；石成方[9]等運(yùn)用生長因子凝膠敷料和傳統(tǒng)干性愈合方法進(jìn)行對比研究得出，發(fā)現(xiàn)生長因子凝膠敷料可以加速創(chuàng)面愈合，減少紅斑持續(xù)時間的優(yōu)點(diǎn)。但以上敷料大都存在一個問題，因為這些敷料的分子結(jié)構(gòu)和人體表皮組織存在一定的差異性，其組織相容性較低，故對于一些過敏體質(zhì)以及皮膚角質(zhì)層較薄的患者而言，皮膚的不良反應(yīng)發(fā)生率仍然較高，隨著生物科技以及納米分子技術(shù)的日臻成熟，許多生物材料應(yīng)用而生。殼聚糖作為甲殼素的衍生物，由于具有良好的生物相容性、可降解性、吸附性、成膜性、抗菌性、無毒性，以及能夠加速傷口愈合等性能，在生物醫(yī)用材料領(lǐng)域獲得廣泛的應(yīng)用[10]。殼聚糖是甲殼素脫乙?；漠a(chǎn)物，又名甲殼胺、殼多糖、聚氨基葡萄糖等，是含量僅次于纖維素的天然有機(jī)高分子化合物，也是天然堿性多糖[11]。殼聚糖具有良好的生物相容性、表面活性、可降解性、吸附性、成膜性、抗菌性、無毒性以及在傷口愈合中有抗菌、止血、促進(jìn)組織再生和減少瘢痕形成的作用[12]?，F(xiàn)殼聚糖及其衍生物已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并逐漸成為制備皮膚創(chuàng)傷敷料的首選材料。近些年來，以殼聚糖為原料的的醫(yī)用敷料得到快速發(fā)展，成為生物質(zhì)材料研究中的一個熱點(diǎn)。

目前未發(fā)現(xiàn)殼聚糖作為面膜敷料的數(shù)據(jù)，在今后工作中還需進(jìn)一步研究，該次試驗用殼聚糖敷料和傳統(tǒng)干性愈合方法處理調(diào)Q激光術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)結(jié)果，得出以下結(jié)論：①針對激光術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)紅斑、水腫、灼熱等急性炎性反應(yīng)的臨床療效進(jìn)行評分等級研究，發(fā)現(xiàn)試驗組在術(shù)后5、12 d以及28 d其評分等級相對于對照組而言差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），實驗組28 d時的評分為0分的有22例，對照組28天時的評分為0分的有5例，實驗組明顯高于對照組，即應(yīng)用殼聚糖敷料后，可以很大程度上減輕激光術(shù)后患者的紅腫、灼熱、灼痛以及單位面積的滲血率。②試驗組與對照組相比試驗組脫痂后色沉以及整體滿意度較高，該次試驗均無不良反應(yīng)，均有較好的耐受性，殼聚糖具有良好的安全性。兩組患者脫落痂皮時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。③試驗組患者均無感染，實驗組的潔凈度、水潤度、光滑度、舒適度、色沉度及整體滿意度的優(yōu)良率均高于對照組?；謴?fù)度好差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜合上述3點(diǎn)看出殼聚糖在修復(fù)調(diào)Q激光術(shù)后傷口有方面有顯著療效，特別是在創(chuàng)口表面抗菌、愈合凝血以及痂皮脫落后色沉方面有明顯療效，試驗證明激光術(shù)后保持創(chuàng)面干凈，提供足夠的濕潤環(huán)境，可不使用抗生素，相對于傳統(tǒng)敷料而言，可以有效降低激光術(shù)后創(chuàng)面的不良反應(yīng)發(fā)生率，殼聚糖醫(yī)用敷料用于面部色素性疾病的激光術(shù)后修復(fù)方面有很好的療效，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

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Analysis of Chitosan Wound Dressing in the Wound Repair after Q-switched Laser

CHEN Jing,SANG Zhong-qiang,SHEN Shuai-shuai,HE Qin-guo
Department of Dermatology,Shanghai MCC Hospital,Shanghai,200941 China

Objective To study the effectiveness and safety of chitosan wound dressing in the wound repair after Q-switched laser.Meth-ods 54 cases of patients with facial pigmentation diseases in our hospital from September 2016 to February 2017 were selected and randomly divided into two groups with 27 cases in each,the experimental group used the chitosan wound dressing immediately and were given the wound dressing for the consecutive five days,and the dressing time was 20 min every time (28 days in total from the first day of treatment to the last observation day,and the wound dressing was used for 16 times),and the control group did not use the dressing,and the face was normally cleaned every day and was made naturally recover,and the inflammatory reactions of redness, heat,pigmentation,blood coagulation of the subjected sites at the 1,5,12 28 d were given the semiquantitative determination,and the scores at 5,12 and 28 d,average scabbing and scab exfoliating time and subjective scores(including cleanliness,moisture,smoothness,comfort,color retention and overall satisfaction degree)were compared between the two groups.Results The differences in the wound clinical curative effect evaluation after the laser surgery at 5,12 and 28 d between the two groups were statistically significant（P＜0.05）,and in the experimental group,the ranking of 12 cases was 0 after 12 days,the ranking of 22 cases was 0 after 28 days,in the control group,the ranking of 1 case after 12 days was 0,and the ranking of 5 cases after 28 days was 0,and the ranking in the experimental group was better than that in the control group(P＜0.05),the cleanliness,moisture,smoothness,comfort,color retention and overall satisfaction degree of patients using the chitosan wound dressing was obviously better than that of patients without using the chitosan wound dressing(P＜0.05),in the experimental group,the cleanliness of 21 cases was excellent,the moisture of 25 cases was excellent,the smoothness of 23 cases was excellent,and comfort of 21 cases was excellent,and color retention of 20 cases was excellent and the overall satisfactory degree of 22 cases was excellent,in the control group,the cleanliness of 15 cases was excellent, the moisture of 10 cases was excellent,the smoothness of 8 cases was excellent,the comfort of 14 cases was excellent and the color retention of 12 cases was excellent and the overall satisfactory degree of 11 cases was excellent,and the t test analysis showed that the differences in the average scabbing time,first decrustation time and last decrustation time between the two groups were not statistically significant[（2.13±0.45）d vs（2.21±0.39）d,（6.57±0.74）d vs（8.24±0.67）d,（7.65±0.32）d vs（9.63±0.41）d]（P＜0.05）.Conclusion The chitosan wound dressing in the wound repair after Q-switched laser can rapidly repair the heat injury,promote the wound healing,suppress the bacterial activity,improve the inflammatory acute reaction and improve the wound cleanliness,moisture,smoothness,comfort,color retention.

Chitosan;Q-switched laser;Medical dressing;Wound repair

R758.43

A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.02.28

2017-03-20；

2017-04-04

陳靜（1983-），女，山西臨汾人，本科，中藥師，研究方向：激光術(shù)后的臨床恢復(fù)。