劉智　滕永杰

[摘要] 目的 探討針刺復(fù)合全麻對(duì)老年腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及相關(guān)炎癥因子的影響。 方法 選取2015年 6月～2016年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的98例老年腫瘤切除術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49例。對(duì)照組行單純?nèi)?，觀察組行針刺復(fù)合全麻。術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)測(cè)試量表（MMSE）對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率。術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定患者血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。 結(jié)果 術(shù)后1 d和術(shù)后3 d觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，POCD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)畢、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h兩組TNF-α、IL-1β及IL-6水平升高，而觀察組的升高幅度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 針刺復(fù)合全麻可以降低老年腫瘤切除術(shù)患者POCD發(fā)生率，其作用機(jī)制可能與降低患者體內(nèi)TNF-α、IL-1β及IL-6水平有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 針刺復(fù)合全麻；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；炎癥因子

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（a）-0076-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupuncture combined with general anesthesia on cognitive function and related inflammatory factors in elderly patients underwent tumor resection. Methods A total of 98 elderly patients underwent tumor resection in the First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Traditional Chinese Medicine from June 2015 to December 2016 were enrolled. The patients were divided into two groups according to the random number table method， each group had 49 cases. Patients in the control group were treated with general anesthesia. Patients in the observation group were treated with acupuncture combined with general anesthesia. All patients were scored by mini-mental state examination （MMSE） at 1 day before operation， 1 day after operation and 3 days after operation. The incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） was calculated. The levels of serum TNF-α， IL-1β and IL-6 were measured by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA） before operation， at operation completed， 24 h and 48 h after operation. Results The MMSE scores of the observation group were significantly higher than those of the control group at 1 day and 3 days after operation， the incidence rates of POCD were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of TNF-α， IL-1β and IL-6 in the two groups at operation completed， 24 h and 48 h after operation were significantly higher than those before operation， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Acupuncture combined with general anesthesia can reduce the incidence of POCD in elderly patients underwent tumor resection. The mechanism may be related to the decrease of the levels of serum TNF-α， IL-1β and IL-6 in patients.

[Key words] Acupuncture combined with general anesthesia； Postoperative cognitive dysfunction； Inflammatory factorsendprint

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指老年患者在大手術(shù)后常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是一種認(rèn)知功能、獨(dú)立能力及技巧的變化，臨床表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變及記憶受損[1-3]。這種并發(fā)癥不僅導(dǎo)致患者自身病情惡化、康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長(zhǎng)，還因醫(yī)療費(fèi)用的增加對(duì)患者家庭乃至社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。研究表明，手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，可應(yīng)激性地激活患者免疫系統(tǒng)，隨之釋放過(guò)量的促炎細(xì)胞因子，引發(fā)炎性反應(yīng)，損傷大腦功能，最終對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能造成影響[4-5]。針刺麻醉是利用傳統(tǒng)針刺鎮(zhèn)痛方法部分或完全代替藥物麻醉進(jìn)行外科手術(shù)的麻醉方法，可通過(guò)刺激穴位降低患者體內(nèi)腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等促炎細(xì)胞因子的釋放，抑制海馬區(qū)神經(jīng)元凋亡，解除長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)抑制，降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。本研究觀察針刺復(fù)合全麻對(duì)老年腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、POCD發(fā)生率及相關(guān)炎癥因子水平的影響，探討針刺復(fù)合全麻降低POCD發(fā)生率的可能機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的98例老年腫瘤切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，性別不限；②擇期進(jìn)行腫瘤切除術(shù)者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重心血管既往病史者；②肺部感染者；③肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常者；④具有麻醉藥物過(guò)敏史者；⑤對(duì)針刺不配合及對(duì)脈沖電流不適應(yīng)者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各49例。對(duì)照組男23例，女26例；年齡65～80歲，平均（74.26±10.38）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)29例；胃癌28例，肝癌15例，膽囊癌6例；麻醉持續(xù)時(shí)間為（4.27±0.40）h，術(shù)中出血量為（282.92±60.32）mL。觀察組男25例，女24例；年齡65～80歲，平均（73.61±11.18）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)28例；胃癌26例，肝癌19例，膽囊癌4例；麻醉持續(xù)時(shí)間為（4.37±0.47）h，術(shù)中出血量為（284.28±62.97）mL。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、腫瘤類型、麻醉持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)，并告知患者及家屬腫瘤切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及其可能的并發(fā)癥，得到患者及家屬充分理解及配合，簽署治療方案知情同意書及手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組行單純?nèi)椤Ｐg(shù)前禁食禁水12 h，術(shù)前禁藥12 h。進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)身體指標(biāo)，包括：心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、二氧化碳分壓（PETCO2），并開(kāi)放外周靜脈循環(huán)。全麻誘導(dǎo)方案：給予靜脈注射咪達(dá)唑侖（商品名：力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20160112，規(guī)格5 mg//L）2 mg、鹽酸戊乙奎醚（商品名：長(zhǎng)托寧，成都力思特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20120606，規(guī)格1 mL∶1 mg）0.01 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150809，規(guī)格10 mg∶1 mL）0.3 mg/kg、維庫(kù)溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150917，4 mg/瓶）0.1 mg/kg，誘導(dǎo)麻醉穩(wěn)定后插入氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣。術(shù)中維持呼吸頻率10～12 次/min，潮氣量8～10 mL/kg，PETCO2 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉誘導(dǎo)成功后建立中心靜脈通路及行橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，盡量保持血液動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。術(shù)中麻醉維持給予丙泊酚（商品名：力蒙欣，0.01 g/mL，福州恒康醫(yī)藥科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20140719）4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（1 mg/瓶，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150314）0.2～0.5 μg/（kg·min），鎮(zhèn)痛應(yīng)根據(jù)患者體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)刺激分次給予。老年人或高血壓患者可給予適量去氧腎上腺素靜脈注射，維持術(shù)中血壓平衡。術(shù)中血壓、心率盡量維持在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)，如果血壓、心率高于基礎(chǔ)值20%，追加芬太尼0.05～0.10 mg，每隔30 min追加羅庫(kù)溴銨20 mg維持肌松效果，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（binspectral index，BIS）為40～60。

1.2.2 觀察組 觀察組行針刺復(fù)合全麻，針刺刺激30 min。具體方法如下：取百會(huì)穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴及雙側(cè)足三里穴。針刺[一次性無(wú)菌針灸針，1寸，0.30 mm×50 mm，廣州康邁醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第2270607號(hào)]得氣后接電針儀（G6805-2型，上海華誼醫(yī)用儀器有限公司），選擇波型為疏密波，疏波2/100 Hz，以患者最大可耐受量作為標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)刺激，峰電流最初保持在5 mA，刺激30 min穩(wěn)定后開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，氣管插管后電刺激強(qiáng)度逐步加大至峰電流1.2～1.5倍。通電刺激至術(shù)畢。全身麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉維持用藥同對(duì)照組組方法。若術(shù)中出現(xiàn)血壓低于基礎(chǔ)值的20%，應(yīng)給予去氧腎上腺素升壓處理。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d采用簡(jiǎn)易智力狀況檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分[8-9]，計(jì)算術(shù)后POCD發(fā)生率。MMSE評(píng)分28～30分為正常，無(wú)認(rèn)知功能障礙；24～27分為輕度POCD；19～23分為中度POCD；0～18分為重度POCD。

1.4 炎癥因子檢測(cè)

術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h采用ELISA法檢測(cè)患者血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平。晨起空腹采靜脈血5 mL于EP管，采用低溫高速離心機(jī)（Centrifuge 5810 R，eppendorf）3000 r/min離心10 min（水平轉(zhuǎn)子4400 rpm，rcf 2800g），將上層血清分離并轉(zhuǎn)移至Aprotimin管內(nèi)待測(cè)。TNF-α及IL-6試劑盒購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所，IL-1β試劑盒購(gòu)自上海創(chuàng)祥生物科技有限公司。嚴(yán)格按照說(shuō)明書的操作步驟對(duì)血清進(jìn)行處理，采用BIO-RAD Mode1680酶標(biāo)儀進(jìn)行測(cè)定。endprint

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能比較

術(shù)前1 d兩組MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1 d和術(shù)后3 d兩組MMSE評(píng)分下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1 d和術(shù)后3 d觀察組MMSE評(píng)分均高于同期對(duì)照組，觀察組POCD發(fā)生率均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1～2。

2.2 兩組炎癥因子水平比較

術(shù)前兩組TNF-α、IL-1β及IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)畢、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h兩組TNF-α、IL-1β及IL-6水平顯著升高，而觀察組升高幅度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

POCD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是高齡、手術(shù)、麻醉藥物都是誘發(fā)該病的高危因素。復(fù)合針刺麻醉能更好地維持高危因素下患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，保持機(jī)體促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)平衡，使機(jī)體處于較好的應(yīng)激狀態(tài)下，提高手術(shù)過(guò)程中腦部灌注量和細(xì)胞攜氧能力，對(duì)患者大腦進(jìn)行保護(hù)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，POCD的臨床表現(xiàn)實(shí)屬“健忘”“癡呆”范疇，病位在心腦，應(yīng)立足于督脈，益神醒腦，通絡(luò)啟閉[10]。薄海艷等[11]認(rèn)為針刺百會(huì)穴可以放松顱周肌肉，調(diào)節(jié)神經(jīng)介質(zhì)代謝，緩解緊張。石立業(yè)等[12]認(rèn)為針刺內(nèi)關(guān)穴不僅可提神醒腦，疏暢氣機(jī)，還可以激活額葉，雙向刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。陳素輝等[13]認(rèn)為炎性反應(yīng)是誘發(fā)POCD的原因之一，針刺足三里可以減輕炎癥損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減緩腦供血和供氧不足造成的損傷。本研究取穴百會(huì)、雙側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里進(jìn)行針刺治療，對(duì)老年腫瘤切除患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽砀深A(yù)，患者于術(shù)中BIS維持在40～60之間，達(dá)到穩(wěn)定的麻醉與鎮(zhèn)痛效果。MMSE是一種公認(rèn)的用于認(rèn)知功能初步篩查和評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)便方法，可評(píng)價(jià)腫瘤切除術(shù)后老年患者的認(rèn)知功能變化。結(jié)果表明，術(shù)后1 d和術(shù)后3 d觀察組MMSE評(píng)分均高于同期對(duì)照組，觀察組POCD發(fā)生率均低于同期對(duì)照組。說(shuō)明針?biāo)帍?fù)合麻醉不僅可取得與單純?nèi)橄嗤樽硇Ч档吐樽硭幬锸褂昧?，輔助陣痛，還能保護(hù)患者腦部功能，改善血液和血管功能，增加缺血區(qū)血流灌注量，降低POCD的發(fā)生率。

TNF-α主要是由巨噬細(xì)胞分泌的多肽調(diào)節(jié)因子，其具有廣泛的生物活性，與免疫炎性反應(yīng)有著密切關(guān)系[14-15]。IL-1β是一種炎性細(xì)胞因子，可刺激多種不同的間質(zhì)細(xì)胞釋放蛋白分解酶，破壞膠原及骨質(zhì)重吸收[16]。IL-6是一種多效應(yīng)炎癥介質(zhì)，在腫瘤轉(zhuǎn)移和腫瘤新生血管生成方面具有重要作用[17]，其在正常人體內(nèi)幾乎不存在，多見(jiàn)于惡性腫瘤患者血清中。本研究中與術(shù)前比較，術(shù)畢、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h兩組TNF-α、IL-1β及IL-6水平升高，且觀察組三者升高幅度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示針刺復(fù)合全麻可明顯降低老年腫瘤切除術(shù)患者促炎因子水平。手術(shù)等因素可促使機(jī)體應(yīng)激釋放大量促炎因子，而針刺復(fù)合麻醉可直接減少促炎因子透過(guò)血腦屏障，減少其對(duì)中樞神經(jīng)功能的直接影響，并間接降低中樞神經(jīng)炎性反應(yīng)的發(fā)生率。這與相關(guān)研究結(jié)論一致[18]。Zheng等[19]報(bào)道可通過(guò)針刺百會(huì)穴，可達(dá)到退熱的目的，其原理可能與降低前列腺素E2的水平有關(guān)。袁軍等[20]認(rèn)為，通過(guò)針刺曲池及足三里穴，缺血再灌注大鼠大腦缺血區(qū)灌注量增大，供氧能力增強(qiáng)，改善了腦部功能，其原理可能與降低血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平有關(guān)。

綜上所述，針刺復(fù)合全麻可以保護(hù)腦部功能，改善血液和血管功能，增加缺血區(qū)血流灌注量，降低POCD的發(fā)生率，其作用機(jī)制可能與降低患者體內(nèi)TNF-α、IL-1β及IL-6水平有關(guān)。

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（收稿日期：2017-04-10 本文編輯：程 銘）endprint