方銘達(dá) 許振躍 黃前進(jìn) 許海波 沈偉林

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)治療腺樣體肥大的臨床研究

方銘達(dá) 許振躍 黃前進(jìn) 許海波 沈偉林

目的 探討70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)治療腺樣體肥大的臨床療效。方法 選取168例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組86例，對照組82例，試驗(yàn)組采用70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)，對照組采用0°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔黏膜下等離子射頻消融術(shù)。并對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析。結(jié)果 試驗(yàn)組的術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的鼻塞、流涕等臨床癥狀總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并發(fā)癥方面，對于鼻腔粘連情況，試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)治療腺樣體肥大的臨床療效好，術(shù)中出血少，術(shù)后尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率低。

鼻內(nèi)鏡；黏膜下；射頻消融術(shù)；腺樣體肥大

腺樣體因反復(fù)炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大，并引起相應(yīng)的癥狀稱為腺樣體肥大（adenoidal hypertrophy），常見于兒童。肥大的腺樣體不同程度的阻塞后鼻孔和壓迫咽鼓管，下流分泌物對咽、喉和下呼吸道的刺激可引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多種癥狀。研究選取2010年5月—2014年12月我院收治的168例患有腺樣體肥大的患者對于不同治療方案進(jìn)行分析，兩組均采取腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)，以保護(hù)腺樣體表面黏膜為前提，最大限度將其減容，在手術(shù)過程，腺樣體的體積即可即時(shí)消減，而且在延后的黏膜下瘢痕組織形成進(jìn)程中，腺樣體的體積將進(jìn)一步消減，最終達(dá)到解除肥大腺樣體對鼻咽腔及后鼻孔的阻塞，同時(shí)又能保持接近正常腺樣體所具有的濕潤分泌功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2010年5月—2014年12月我院收治的168例腺樣體肥大患者，男125例，女43例，年齡3～21歲，平均（8.66±3.52）歲，病程6～60個(gè)月，平均（23.65±14.60）個(gè)月，所有患者均在電子鼻咽鏡下進(jìn)行檢查，部分通過影像學(xué)檢查證實(shí)為腺樣體肥大。診斷腺樣體肥大的標(biāo)準(zhǔn)：觀察腺樣體占據(jù)后鼻孔截面積的比例。若腺樣體占據(jù)后鼻孔截面積的比例＜50%，為腺樣體正常大??；若為50%～75%，則為腺樣體中度肥大；若＞75%，為腺樣體高度肥大。手術(shù)指征：有鼻塞、流涕、睡眠打鼾、張口呼吸、聽力障礙及“腺樣體面容”等癥狀，腺樣體肥大，占據(jù)后鼻孔截面積的比例＞75%，即腺樣體高度肥大的；或有上述癥狀，檢查腺樣體大小50%～75%，經(jīng)保守治療1～3個(gè)月，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，檢查腺樣體仍占據(jù)后鼻孔截面積的比例＞50%的。將患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組86例，其中男63例、女23例，平均年齡（7.71±3.55）歲，合并扁桃體炎和/或扁桃體肥大72例。對照組82例，其中男62例、女20例，平均年齡（7.65±3.17）歲，合并扁桃體炎和/或扁桃體肥大70例。試驗(yàn)組和對照組臨床資料比較，年齡、性別及是否合并扁桃體炎和/或扁桃體肥大對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

主要手術(shù)器械包括鼻內(nèi)鏡及其監(jiān)視視頻系統(tǒng)、等離子射頻治療系統(tǒng)（采用針狀射頻消融刀頭）。所有患者均采用全身麻醉（氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉）。并發(fā)扁桃體肥大或有慢性扁桃體炎經(jīng)治療不愈者，先切除雙側(cè)扁桃體，徹底止血。試驗(yàn)組采用70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)，對照組采用0°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔黏膜下等離子射頻消融術(shù)。

對照組患者，手術(shù)體位為仰臥位，頭稍偏右側(cè)，1‰腎上腺素1 ml+生理鹽水15 ml混合液棉片收斂雙側(cè)鼻腔，5分鐘后更換1次，共2次。常規(guī)消毒鋪巾，分別自雙側(cè)鼻腔導(dǎo)入0°鼻內(nèi)鏡，吸除鼻腔、后鼻孔及鼻咽部分泌物，顯示腺樣體，每個(gè)后鼻孔肥大腺樣體上各取3～6個(gè)點(diǎn)，間距0.5～0.8 cm，自其下部開始，射頻刀頭插入0.5～1.0 cm，插入時(shí)采取射頻“凝血”模式，至刀頭插入后采取“消融”模式，作用時(shí)間5～10 s，稍停頓可自一個(gè)孔向不同方向再消融1～3次，刀頭拔出時(shí)再采取射頻“凝血”模式退出。期間注意刀頭進(jìn)針方向應(yīng)該偏向內(nèi)側(cè)即中線位置，避免損傷圓枕。并注意確認(rèn)有氣泡經(jīng)射頻刀頭插入點(diǎn)冒出，提示射頻消融腺樣體組織氣化效果正常。

試驗(yàn)組患者，手術(shù)體位為仰臥位，肩部墊高，頭稍后仰（注意勿讓頭懸空并保護(hù)頸部），此體位可使射頻刀頭抵達(dá)后鼻孔上緣。1‰腎上腺素1 ml+生理鹽水15 ml混合液棉片收斂雙側(cè)鼻腔總鼻道1次，2分鐘即可取出。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)雙側(cè)鼻腔總鼻道分別置入一小號導(dǎo)尿管（9#導(dǎo)尿管），經(jīng)口腔置Davis開口器，雙側(cè)鼻腔小導(dǎo)尿管分別經(jīng)鼻咽部自口腔導(dǎo)出，懸吊軟腭（注意松緊度適中并避免太過用力勒緊導(dǎo)致軟腭不可逆損傷）。70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口咽向上觀察顯示清楚腺樣體，吸除鼻咽部分泌物，肥大腺樣體上取5～10個(gè)點(diǎn)，間距0.5～0.8 cm，自其外下向內(nèi)上順序開始行腺樣體黏膜下射頻消融，具體操作同對照組模式。

1.3 觀察和隨訪

患者術(shù)后均隨訪0.5～1.0年時(shí)間，隨訪方式為門診復(fù)診或電話聯(lián)系，內(nèi)容除臨床癥狀的改變，還有術(shù)后腺樣體是否殘留或復(fù)發(fā)，是否有鼻腔、鼻咽部粘連，是否有咽部異物感等表現(xiàn)。并根據(jù)臨床癥狀改善程度進(jìn)行療效評定，分為痊愈、顯效、有效、無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，取α=0.05，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間與對照組對比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組療效比較

試驗(yàn)組和對照組兩組患者術(shù)后隨訪0.5～1.0年的臨床癥狀改善的總有效率為96.5%和91.5%，兩組療效比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組療效比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

對試驗(yàn)組和對照組兩組患者術(shù)后隨訪0.5～1.0年的并發(fā)癥進(jìn)行比較，腺樣體殘余試驗(yàn)組為1.2%、對照組為4.8%，P=0.34＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻腔黏連試驗(yàn)組為0%、對照組為7.3%，P=0.03＜0.05，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

腺樣體（咽扁桃體）位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分，在正常生理情況下，6～7歲發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮，成人期則基本消失。若腺樣體肥大，且引起相應(yīng)癥狀者，稱腺樣體肥大（adenovid vegetation），為一病理現(xiàn)象[1]。本病多見于兒童，且常合并有慢性扁桃體炎，與分泌性中耳炎密切相關(guān)[2]。

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔黏膜下等離子射頻消融術(shù)及鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口黏膜下等離子射頻消融術(shù)的適應(yīng)證如下：（1）腺樣體肥大引起張口呼吸、打鼾或閉塞性鼻音者；（2）堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎出現(xiàn)聽力下降者；（3）已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者；（4）伴鼻腔、鼻竇炎癥反復(fù)發(fā)作，或上呼吸道感染頻發(fā)者[3-4]。

本次研究選取的手術(shù)方式均為低溫等離子射頻消融術(shù)，其原理與以往微波、激光及電凝通過高溫?zé)嵝?yīng)分解組織的方式不同，他是利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，將射頻刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)化成為離子體的蒸汽層，等離子體中的帶電粒子被電場加速后，使目標(biāo)組織中的細(xì)胞以分子為單位逐層解體。由于這種效應(yīng)局限于目標(biāo)組織的表層，同時(shí)是在相對較低的溫度下(40～70℃ ) ，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于電烙和激光，他們在組織中的溫度可達(dá)800℃ ，所以對周邊組織熱損傷降到了最小[5-6]。

手術(shù)徑路的選擇也是一個(gè)逐步改善的過程。最初在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體手術(shù)幾乎是經(jīng)由鼻腔完成的，特別是腺樣體肥大的射頻消融術(shù)[7]。此種手術(shù)徑路由于直接、簡便，而且同時(shí)可行鼻腔的其他手術(shù)比如鼻竇開放、下鼻甲骨折外移或者中鼻甲成形術(shù)等，手術(shù)效果較好而被廣泛使用[8]。兒童年齡越小，其固有鼻腔空間就越小，加上黏膜下的淋巴組織發(fā)達(dá)，相對于成人，同樣程度的鼻-鼻竇炎，炎癥所引起的黏膜腫脹更為明顯。

本次研究的試驗(yàn)組即（70°）鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)在手術(shù)時(shí)間的縮短及術(shù)中出血的減少方面亦有明顯優(yōu)勢。曾冬前等[9]報(bào)道，采用吸割器行0°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腺樣體切除術(shù)和70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口鼻聯(lián)合徑路腺樣體切除術(shù)兩種腺樣體手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間分別是（12.32±0.47）min和（19.99±0.39）min，出血量分別是（18.23±1.13）ml和（18.67±1.09）ml。而本次研究兩種腺樣體手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間分別是（14.32±3.81）min和（9.48±1.99）min，出血量分別是（10.61±6.05）ml和（5.10±2.52）ml。以上可以看出，70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口黏膜下等離子射頻消融術(shù)不管是手術(shù)時(shí)間還是出血量均明顯少于其他三種手術(shù)方式（0°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腺樣體切除術(shù)、70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口鼻聯(lián)合徑路腺樣體切除術(shù)、0°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)）。

總之，全麻下0°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)和70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)均是腺樣體黏膜下切除良好的手術(shù)方式。而70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體黏膜下等離子射頻消融術(shù)相對來說手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血以及術(shù)后并發(fā)癥更少。

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Clinical Study on Endoscopic Submucosal Plasma Radiofrequency Ablation for Adenoidal Hypertrophy

FANG Mingda XU Zhenyue HUANG Qianjin XU Haibo SHEN WeilinOtorhinolaryngology Department, Zhangzhou Hospital Aff i liated to FujianMedical University, Zhangzhou Fujian 363000, China

Objective To investigate the clinical effect of endoscopic submucosal plasma radiofrequency ablation for adenoidal hypertrophy under 70°nasal endoscopy. Methods 168 patients were randomly divided into experimental group of 86 cases and control group of 82 cases, experimental group was treated with 70° nasal endoscopic submucosal plasma radiofrequency ablation, control group was treated with 0° nasal endoscopic submucosal plasma radiofrequency ablation. The postoperative complications of the two groups were analyzed. Results The intraoperative blood loss of the experimental group was lower than that of the control group, and the operation time was shorter than that of the control group, the difference was statistically significant (P ＜ 0.05). The difference of total effective rate of nasal congestion, runny nose and other clinical symptoms between two groups was not statistically significant (P ＞ 0.05), with regards to the complications, the rates of nasal adhesion were lower in the experimental group than that in the control group, the difference was statistically signif i cant (P ＜0.05). Conclusion The clinical effect of endoscopic submucosal plasma radiofrequency ablation in the treatment of adenoidal hypertrophy is good, with less intraoperative bleeding and no recurrence after operation. The complication rate is low.

endoscopy; submucosal; radiofrequency ablation; adenoidal hypertrophy

R766

A

1674-9316（2017）19-0026-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.19.013

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建 漳州363000