佟 旭 胡鏡清

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700)

從“痰瘀互結(jié)”看病機的時空屬性

佟 旭 胡鏡清

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700)

病機是中醫(yī)學中的重要概念，緊密聯(lián)系著中醫(yī)理論和臨床實踐。首先梳理了中醫(yī)學的時空概念，然后從痰瘀互結(jié)切入，結(jié)合文獻報道及臨床實際，回歸中醫(yī)理論產(chǎn)生的哲學背景，分析和探討中醫(yī)病機的時空屬性，提出中醫(yī)病機是具有時空屬性的動態(tài)變化過程，并探討了基于時空屬性的病機研究思路，以期幫助更好地理解病機的內(nèi)涵和其所承載的中醫(yī)學認知和思維方法，為病機研究提供更多的幫助。

痰瘀互結(jié)；病機；時空；動態(tài)變化

病機是中醫(yī)理論中重要的基本概念，也是關(guān)系著臨床辨證準確與否、治療能否取效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在中醫(yī)診療實踐中發(fā)揮著重要的作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂1]言“審查病機，無失氣宜”“謹守病機，各司其屬”，指臨床治療要仔細觀察和分析病機，了解各種癥(證)狀所屬，找到相應(yīng)的治療方法，就能取得猶如桴鼓相應(yīng)、拔刺雪污的臨床療效。王冰一言以蔽之曰：“得其機要，則動小而功大，用淺而功深也”[2]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·序錄》曰“欲療病，先察其原，先候病機”，告誡我們臨床治療疾病，要把尋找病因、分析病機放在首位，分析和把握核心病機是中醫(yī)診療的關(guān)鍵[3]。前人的論述明確了病機在中醫(yī)認識疾病、治療疾病過程中的重要地位和作用。

中醫(yī)起源于千百年前的臨床實踐，中醫(yī)理論的認知和思維方式與中國古代哲學一脈相承[4]，對疾病的認識、診斷和治療處處體現(xiàn)著自然、時空、運動、變化等鮮明的樸素唯物辨證觀特點。中醫(yī)理論認為人體通過順應(yīng)天地自然的運動變化，隨四時陰陽節(jié)律不斷調(diào)節(jié)機體內(nèi)外環(huán)境的平衡來治療疾病和保持健康，屬于自然哲學醫(yī)學模式。從中國古代哲學角度對中醫(yī)理論的基本概念進行重新認識，對于更好地理解其原義并加以發(fā)揮應(yīng)用是很有意義的。因此，本文從痰瘀互結(jié)切入，結(jié)合文獻報道及臨床實際，試圖回歸中醫(yī)理論產(chǎn)生的哲學背景，分析和探討中醫(yī)病機的時空屬性，以期為更好地理解病機以及中醫(yī)學原創(chuàng)思維和認識方法提供參考。

1中醫(yī)學中的時空概念

人們生活的現(xiàn)實世界是以時間和空間為框架支撐起來的，現(xiàn)實世界中所有的物質(zhì)，包括生命現(xiàn)象，都具有時間和空間屬性[5]。中醫(yī)理論中也蘊含著時空概念，時空概念在中醫(yī)理論中占有重要的地位，在認識和解釋生命活動、指導診斷和治療中發(fā)揮著重要的作用[6]。如五運六氣是中醫(yī)對時空觀察的蛛絲馬跡和模糊認識的理論總結(jié)，通過運氣加臨、主客加臨、勝復(fù)郁發(fā)等形式，將時空變化整合為推演模型，不僅解釋了生命活動和疾病現(xiàn)象，同時還有助于提高臨證診療的預(yù)見性與便捷性。藏象是中醫(yī)獨特原創(chuàng)理論之一，其核心價值在于對時空的模擬與運用[7]。以脾臟象為例，《素問·太陰陽明論》《素問·經(jīng)脈別論》將脾與胃的位置關(guān)系和功能聯(lián)系概括為“脾與胃以膜相連”“脾為胃行其津液也”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，形成了脾藏象在空間上的整體性，對于認識脾胃功能，解釋脾胃病理變化具有重要作用；《素問·六節(jié)藏象論》“脾者，……其華在唇四白，其充在肌，此至陰之類，通于土氣”則提出了藏于體內(nèi)的脾臟與表現(xiàn)于外的唇四白、肌肉之間在空間上的整體聯(lián)系以及脾與天地四時五方相統(tǒng)一的認識[8]，進而幫助更全面地認識疾病和把握疾病變化，至今仍指導著臨床實踐?？梢哉f，人體與自然界中一定的空間和時間存在著對應(yīng)關(guān)系，同時人自身也具有一定的空間結(jié)構(gòu)和功能分類。因此根據(jù)不同的對象和討論范疇，我們能夠?qū)⒅嗅t(yī)理論中的時空概念分為自然時空和人體時空。

1.1 自然時空 任何事物都處于一定的時空之中。中醫(yī)理論的整體觀念認為，人體與自然界密不可分，自然界的變化隨時影響著人體，人體在能動地適應(yīng)自然和改造自然的過程中維持著正常的生命活動。五方說就是中國古代對天地方位的樸素認識和總結(jié)，強調(diào)了同一時間層面下，天地自然方位在空間上相應(yīng)的變化及完整性，是自然時空觀念的最初萌芽[8]。

《素問·六節(jié)藏象論》曰“天食人以五氣，地食人以五味”，《素問·寶命全形論》言“人以天地之氣生，四時之法成”，均指出人處于天地氣交之中，人體無時無刻不與自然環(huán)境相互溝通、聯(lián)系和作用。天地萬物、斗轉(zhuǎn)星移、寒來暑往、歲月變遷，自然時空會對人體以及人體疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)化、預(yù)后產(chǎn)生影響。生理上，空間上不同地域會對人體產(chǎn)生不同影響，《素問·異法方宜論》“東方之域，……，魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸，……，故其民皆黑色疏理。西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引也，其民華食而脂肥……”不同的空間條件下，不同的地域風貌、氣候環(huán)境及物產(chǎn)促使人形成不同的生理和體質(zhì)特點；《素問·平人氣象論》“春胃微弦曰平……夏胃微鉤曰平……長夏胃微軟弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平……”四時陰陽變化對人體的影響也體現(xiàn)在脈象上，人體生理脈象受到自然時空影響而表現(xiàn)出不同的特點，春季胃脈之沖和中帶有弦象，夏季胃脈之沖和中帶有鉤象。病理上，疾病有“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的緩解-加劇規(guī)律；疾病發(fā)生也受時令的影響而出現(xiàn)“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”的發(fā)病特點，因此無論一天內(nèi)的朝夕輪換，還是一年內(nèi)的自然四季更迭，時空始終是人體疾病發(fā)生發(fā)展的重要影響因素。而對于疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，《素問·臟氣法時論》說：“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春……病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于長夏……病在肺，愈于冬。冬不愈，甚于夏，夏不死，持于長夏，起于秋……病在腎，愈在春，春不愈，甚于長夏，長夏不死，持于秋，起于冬”?？梢娮匀粫r空概念貫穿于中醫(yī)理論之中，從人體的體質(zhì)形成到生理脈象，再到疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，均不能脫離自然時空的變化而變化。

1.2 人體時空 人體不僅處在自然時空中，同時人體自身也是一個完整的時空。中醫(yī)認識人體的生命活動并不著重研究實體解剖結(jié)構(gòu)，而是從時間維度上展現(xiàn)人體內(nèi)部各臟腑、部位以及人體整體的功能狀態(tài)[9]。中醫(yī)理論中的病位如表里、半表半里、腠里、膜原、三焦等，不必依賴實體解剖進行研究，只需理解和把握其功能特點和隨時間變化而變化功能狀態(tài)，就足以指導診斷和治療。所以人體時空指包含人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸在內(nèi)的機體整體的空間位置關(guān)系及其所承載的功能，以及隨著時間和人體內(nèi)部生命節(jié)律所產(chǎn)生的外在生理病理變化。

人體時空概念在《傷寒論》六經(jīng)辨證系統(tǒng)中具有明確體現(xiàn)和重要作用，如“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”即指疾病初在太陽，后傳入少陽、陽明，進而傳入太陰、少陰、厥陰的順傳過程，體現(xiàn)出一種漸次從表入里，從陽入陰的病位變化特點。既具有時間上的傳變順序，也具有由表到里的空間位置關(guān)系變化?！按喝?，此謂發(fā)陳，……，此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也，逆之則傷肝，夏為寒變……夏三月，此謂蕃秀……，此夏氣之應(yīng)，養(yǎng)長之道也；逆之則傷心，秋為痎瘧……”指導人們根據(jù)一年四季的氣候變化進行養(yǎng)生保健，同時指出一年里人體也順應(yīng)四時陰陽、氣機升降而具有不同節(jié)律特點，自身臟腑功能因之發(fā)生相應(yīng)的變化和調(diào)整，以維持自身健康、防治臟腑功能損害，蘊含著人體自身時間節(jié)律和人體空間臟腑的概念。再如《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”以及《傷寒論》“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，……，邪高痛下、故使嘔也”都是臨床實踐中治療疾病的時間先后順序、臟腑空間關(guān)系和功能聯(lián)系的具體體現(xiàn)，也是從人體時空角度認識疾病和診斷、治療疾病的重要理論和臨床操作指導。衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證是感受四時溫熱毒邪而發(fā)生溫病的特點和階段的一般規(guī)律，既有由衛(wèi)分轉(zhuǎn)入氣分，再入營分、血分的順傳，也有邪在肺衛(wèi)，逆?zhèn)餍陌哪鎮(zhèn)鳎臅r受邪包含了時間概念，而空間上則包含了衛(wèi)、氣、營、血等由表到里和上焦、中焦、下焦等從上到下的空間病位變化，亦是人體時空觀的體現(xiàn)。

因此，在中醫(yī)學中，人體內(nèi)在的臟腑、經(jīng)絡(luò)等組成部分在軀體內(nèi)具有一定的時間、空間關(guān)系和功能聯(lián)系，同時也與自然界中一定的空間和時間存在著對應(yīng)關(guān)系[10]。自然時空和人體時空是中醫(yī)學時空概念中的2個主要范疇，生命活動不能脫離自然時空和人體時空的框架而存在。

2痰瘀互結(jié)病機的文獻分析

2.1 痰瘀互結(jié)病機廣泛存在于人體各系統(tǒng)疾病中 當人體臟腑功能失調(diào)，血瘀聚濕生痰或痰滯礙血致瘀，痰滯與瘀血相互搏結(jié)，阻礙氣機即出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，中醫(yī)稱其為痰瘀互結(jié)[11]。痰瘀互結(jié)既指以這些臨床表現(xiàn)為主要特征的證候，又指證候背后這些臨床表現(xiàn)之所以產(chǎn)生的內(nèi)在病機。在中醫(yī)診療實踐中，痰瘀互結(jié)廣泛存在于各個系統(tǒng)的疾病中，并在近年來得到越來越多的重視和報道。以“痰瘀互結(jié)”為關(guān)鍵詞檢索近5年內(nèi)發(fā)表在中國知網(wǎng)，以痰瘀互結(jié)為主要病機的相關(guān)文獻報道，共檢索到73篇相關(guān)文獻，涉及呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等在內(nèi)的50余種疾病。對檢索到的以痰瘀互結(jié)為主要病機的疾病進行梳理。見表1。

如表1所示，痰瘀互結(jié)幾乎出現(xiàn)于人體各系統(tǒng)疾病中，成為這些疾病的共同病機。一方面說明隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，痰瘀互結(jié)日漸成為一個影響人體健康的時代性病機，需引起足夠的關(guān)注和重視；另一方面也體現(xiàn)出中醫(yī)原創(chuàng)思維的認知和診療特點，醫(yī)者依據(jù)整個機體表現(xiàn)于外的征象判斷其狀態(tài)，“謹守病機，各司其屬”，辨識病機進行論治，提示我們在臨證診療中應(yīng)進一步提高和重視病機的地位和作用。

2.2 痰瘀互結(jié)病機是具有時間和空間屬性的動態(tài)變化過程 對以上文獻和疾病中的痰瘀互結(jié)病機進行系統(tǒng)梳理，發(fā)現(xiàn)不同文獻、不同疾病對痰瘀互結(jié)病機的理解和解釋主要存在以下幾種：氣虛或氣滯，氣機不暢而致津液、血液運行不暢，日久成痰生瘀[12]；(心)陽(氣)耗損，推動、氣化無力，日久則痰瘀自成[13]；氣血陰津不足，血流不暢，陽亢化火，灼津成痰而痰濁瘀血互結(jié)[14]；任何臟腑功能失調(diào)均可致痰瘀形成[15]。為了確定不同系統(tǒng)疾病痰瘀互結(jié)病機的共性特點以及不同學者對痰瘀互結(jié)病機的共性認識，對這些病機中關(guān)鍵詞進行適當歸并，如把其中肝郁、脾虛、腎虛等統(tǒng)一歸并為“臟腑功能失調(diào)”；氣虛、氣滯、水停、血瘀等統(tǒng)一歸并為“氣血津液失調(diào)”。凝滯于、阻滯于、結(jié)于……等歸并為阻于……位置(經(jīng)絡(luò)、咽部、關(guān)節(jié))。

表1 痰瘀互結(jié)所涉及的各系統(tǒng)疾病

通過對病機分析及病機關(guān)鍵詞歸并，發(fā)現(xiàn)各系統(tǒng)疾病的痰瘀互結(jié)病機具有以下幾個特點：1)具有或?qū)е伦铚臓顟B(tài)，痰瘀互結(jié)在機體臟腑功能失調(diào)或氣血津液失調(diào)的阻滯狀態(tài)下產(chǎn)生，或痰瘀互結(jié)病機導致了機體臟腑功能失調(diào)和氣血津液失調(diào)，形成了機體阻滯的狀態(tài)；2)具有隨時間不斷變化的特點，痰瘀互結(jié)往往出現(xiàn)在纏綿日久、久治不愈的疾病中或出現(xiàn)在疾病的后期，機體狀態(tài)隨著時間不斷變化，日久痰濕與瘀血相互搏結(jié)，導致氣機或氣血運行不暢，即痰瘀互結(jié)病機是隨著時間變化而變化的動態(tài)過程；3)具有比較明顯的病位特點，痰瘀互結(jié)病機存在于許多系統(tǒng)疾病中，痰瘀互結(jié)于機體的各個部位，臨床表現(xiàn)也隨瘀阻部位不同而異。

以上特點中的2個關(guān)鍵詞匯值得引起注意，分別是“變化”和“位置”，談變化，離不開時間；談位置，離不開空間。因此，我們認為現(xiàn)代中醫(yī)對痰瘀互結(jié)病機的理解和解釋也在潛移默化中存在著時間和空間的概念，痰瘀互結(jié)病機是一個具有時間和空間屬性的動態(tài)變化過程。

3病機的時空屬性探討

3.1 時空屬性是中醫(yī)病機的一般屬性 通過對中醫(yī)學時空概念的理解以及痰瘀互結(jié)病機的分析，認為痰瘀互結(jié)病機是一個具有時空屬性的動態(tài)變化過程，并且更多地體現(xiàn)為人體時空范疇。實際上從哲學角度來看，所有的物質(zhì)和概念，特別是生命現(xiàn)象都是客觀的，具有時空屬性，既具有空間性位置，空間現(xiàn)象又會隨時間動態(tài)變化。從中醫(yī)臨床診療的角度來看，任何疾病和狀態(tài)都是客觀的現(xiàn)實表現(xiàn)，既離不開自然時空的影響，更離不開人體時空的協(xié)調(diào)變化[16]。中醫(yī)臨床認知和診療疾病時，需辨識病機，明確病位，掌握疾病目前所在的位置和階段，即空間性的位置和時間性的階段。因此可以說病機的基本框架也是由時間和空間支撐起來，病機是具有時空屬性的動態(tài)變化過程。時空屬性是中醫(yī)病機所具有的一般屬性，而不僅僅是痰瘀互結(jié)病機的特殊屬性?！端貑枴た日摗酚涊d“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……五臟各以其時受病……肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則咳血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如哽狀，甚則咽腫喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿……”，指出咳的病機不僅由于肺臟功能失調(diào)(肺氣上逆)導致，五臟六腑功能失調(diào)都會通過臟腑空間關(guān)系和功能聯(lián)系而引發(fā)咳，并且五臟咳的發(fā)生與臟腑各自的時間節(jié)律密切相關(guān)。同時隨著內(nèi)部節(jié)律和臟腑功能特點而產(chǎn)生不同的外在臨床表現(xiàn)。因此《素問·咳論》中咳及五臟咳病機的描述清晰、完整地體現(xiàn)了中醫(yī)學人體時空的認識，刻畫了以人體時空概念為框架的具體疾病病機的理論模型。“醫(yī)之治病也，一病而治各不同……東方之域，其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍……西方者，金石之域，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)……北方者，其民樂野處而乳食，藏寒生滿病……”《素問·異法方宜論》指出不同地域中的人們會產(chǎn)生不同常見病及病機；《素問·痹論》“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”指出痹之為病的具體類型和病機需要從四時陰陽寒熱的角度進行劃分；《醫(yī)宗金鑒》更結(jié)合四時五行分屬特點，將5種痹的具體癥狀歸類為“骨痹骨重酸痛不能舉，筋痹筋攣節(jié)痛、屈而不伸，脈痹脈中血不流行而色變也……”等[17]，從以上論述中可以看到，自然時空概念貫穿于病機闡釋之中，以自然時空屬性為框架可以清晰地反映和展示疾病病機理論。

3.2 基于時空屬性的病機研究方法探討 時間和空間相互依存，表達著事物的存在和演化秩序。對病機時空屬性的理解和把握有助于啟發(fā)更多的病機研究思路和多學科交叉的研究方法。從時空角度出發(fā)，我們可以將病機理解為空間對象(廣義癥狀集)隨時間變化的規(guī)律和特點。廣義癥狀集指疾病的臨床表現(xiàn)，包括所有的癥狀和體征，是患者主觀感覺或醫(yī)者進行檢查所獲得的結(jié)果。我們將每一個癥狀、體征看做人體時空內(nèi)部的一個信息點，信息點在不同時間里位于不同的空間位置，即癥狀隨著時間會不斷增減、變化；所有的信息點疊加在一起構(gòu)成的信息流(癥狀群、證候)，匯集成人體復(fù)雜的臨床表現(xiàn)；同時，信息點在不同時間、不同位置匯聚成的復(fù)雜的臨床表現(xiàn)也不同，即疾病也會隨時間不斷變化。因此在時間和空間的框架下，病機就成為了不同時間下、不同信息點的位置變化以及由這些信息點匯聚成的不同信息流的變化和特點。這時候，如果把各個信息點的時間、空間屬性以某種方式或約定轉(zhuǎn)化為數(shù)值型的坐標值，那么病機就可以表示為這些信息流在時空坐標系里各種取值所呈現(xiàn)的不同狀態(tài)和動態(tài)變化。因此，對病機的定性研究就可以轉(zhuǎn)化為以時間軸、空間軸組成坐標系中對信息流進行求解，為病機研究的定性資料向定量資料轉(zhuǎn)化提供了一種可能的思路與方法，為多學科交叉研究方法的引入創(chuàng)造理論支持。

4討論

病機研究緊密聯(lián)系著理論和實踐。在近些年的病機研究中，有學者指出病機是一切臨床活動的中心，并將病機分為不同的層次，如基本病機、證病機、病病機等[18]；有學者認為病機是病因與證候之間、癥狀與證候之間的中醫(yī)理論解釋，是一個論證過程[19]；有學者指出病機應(yīng)為疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的樞機，具有潛藏于內(nèi)、變動不居的基本特征[4]。學者們對病機理論的不斷剖析和創(chuàng)新，幫助我們擺脫了“病機是疾病的機理或機制”的簡單現(xiàn)代醫(yī)學認識，對于正確理解中醫(yī)學的原創(chuàng)思維和認識方法，以及指導臨床實踐都具有十分重要的意義。本文在梳理中醫(yī)學時空概念的基礎(chǔ)上，通過痰瘀互結(jié)病機分析，提出中醫(yī)病機具有時空屬性，是一個動態(tài)的變化過程，并探討了基于時空屬性的病機研究思路，拓展了病機多學科交叉研究的方法，以期幫助認識和理解病機的內(nèi)涵和其所承載的中醫(yī)學認知和思維方法，為病機研究提供更多的幫助。

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(2017-07-26收稿 責任編輯：張文婷)

AnalysisofSpace-timeAttributeofPathogenesisfrom“InterminglingwithPhlegmandBloodStasis”

Tong Xu,Hu Jingqing

(InstituteofBasicTheoryforChineseMedicine,ChinaAcademyofChineseMedicineScience,Beijing100700,China)

Pathogenesis is an important concept in TCM,which is closely related to the theory and practice of TCM.This paper firstly combed the space-time concept in TCM,and then analyze and discuss the spatiotemporal pathogenesis combined with the literature and clinical practice in the philosophical background of TCM theory from the perspective of “intermingling with phlegm and blood stasis”,and proposed that the pathogenesis of TCM is a process of dynamic change with spatial attributes,as well as discussed the research methods of pathogenesis of space-time attribute,in order to help better understand the connotation of pathogenesis and cognitive and thinking of TCM,providing more ideas for the study of pathogenesis.

Intermingling with phlegm and blood stasis; Pathogenesis; Space-time; Dynamic changes

R22

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.005

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)項目(2014CB542903)——“基于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方法的創(chuàng)新研究”；國家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項課題(2013ZX09303301)——“中藥新藥臨床研究技術(shù)平臺規(guī)范建設(shè)”；中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所基本科研業(yè)務(wù)費自主選題項目(YZ-1677)

佟旭(1988.03—)，女，博士，助理研究員，研究方向：基于系統(tǒng)復(fù)雜性的中醫(yī)藥信息處理，E-mail：tongxu_tcm@163.com

胡鏡清(1965.12—)，男，博士，研究員，研究方向：適應(yīng)中醫(yī)藥理論構(gòu)筑與診療模式的臨床方法研究，E-mail：gcp306@126.com