羅世希 陳虹年 張相鋒

(貴州省遵義市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，遵義，563000)

補(bǔ)陽還五湯對(duì)氣虛血瘀型急性腦梗死患者高凝狀態(tài)的影響

羅世希 陳虹年 張相鋒

(貴州省遵義市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，遵義，563000)

觀察補(bǔ)陽還五湯對(duì)氣虛血瘀型急性腦梗死患者血液高凝狀態(tài)的影響。方法：選取2015年4月至2016年9月在遵義市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科就診的急性腦梗死患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各30例，其中對(duì)照組患者接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯。以4周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后比較2組患者FMA(Fugl-Meyer)評(píng)分，血栓彈力圖指標(biāo)及外周血P-選擇素濃度變化。結(jié)果：補(bǔ)陽還五湯可更明顯提高急性腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)其延長R值和K值，下調(diào)α角、MA及CI數(shù)值，并且抑制了外周血P-選擇素的水平。結(jié)論：補(bǔ)陽還五湯可明顯改善氣虛血瘀型急性腦梗死患者血壓高凝狀態(tài)，其可能是該方發(fā)揮臨床療效的可能機(jī)制之一。

急性腦梗死;氣虛血瘀型;高凝狀態(tài);血栓彈力圖;P-選擇素

腦梗死是腦血管疾病的主要類型，腦動(dòng)脈硬化致血栓形成從而引起腦血管阻塞是腦梗死發(fā)生的重要病理因素[1-2]，具現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究可知血小板的活化、凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)失衡導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài)是血管粥樣硬化斑塊出現(xiàn)的主要原因，因此抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)是治療腦梗死的核心措施。近年來中草藥以其不良反應(yīng)少、療效顯著被諸多醫(yī)學(xué)界及生物學(xué)界研究人員納入研究。氣虛血瘀型腦梗死的主要中醫(yī)證型，古代醫(yī)家王清任早在《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下·癱痿論》一書中明確指出補(bǔ)陽還五湯對(duì)中風(fēng)后半身不遂有理想療效，此觀點(diǎn)亦在現(xiàn)代臨床不斷得到證實(shí)，然后對(duì)于補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死的作用機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論，于是本團(tuán)隊(duì)采用該湯劑對(duì)氣虛血瘀型急性腦梗死患者進(jìn)行治療，并嘗試探討其對(duì)患者凝血狀態(tài)的調(diào)節(jié)作用。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2016年9月于我院康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科診及住院部就診的腦梗死患者60例，以就診先后順序編號(hào)，單盲隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組女12例，男18例；年齡46～78歲，平均年齡(65.04±9.31)歲；病程1～48年，平均病程(6.92±4.57)年；對(duì)照組女10例，男20例；年齡45～79歲，平均年齡(66.86±10.72)歲；病程2～48年，平均年齡(7.13±4.33)年。2組性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有納入的受試者診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)均參照2010年《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)中符合腦血管疾病中腦梗死類型[3]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組《腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》中符合腦中風(fēng)的類型[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需為首次發(fā)?。?)急性期腦梗死患者，伴血液高凝狀態(tài)患者；3)受試者自愿并簽署知情同意書的患者；4)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)研究意義有正確認(rèn)識(shí)，對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)有有良好的依從性；5)經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死類型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；2)腦血管病中其他的類型，如腦出血等；3)排除短暫性腦缺血發(fā)作患者；4)伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙(MMSE<24)；5)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)治療過程中配合差者；2)患者自行退出本研究；3)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥者；4)雖然完成試驗(yàn)，但服藥量不在應(yīng)服量的80% ～120%范圍內(nèi)；5)泄盲或緊急揭盲的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 參照《中國腦血管病防治指南》中的基礎(chǔ)藥物治療[5]，包括活血抗凝和神經(jīng)保護(hù)劑的調(diào)節(jié)。活血抗凝口服阿司匹林腸溶片1片/d(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20080078)，神經(jīng)保護(hù)靜脈輸注依達(dá)拉奉注射液30 mg/次(南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050280)，根據(jù)患者的身體狀況酌情調(diào)節(jié)其的血壓血糖血脂。療程6周。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以補(bǔ)陽還五湯加減進(jìn)行治療。補(bǔ)陽還五湯由黃芪、川芎、當(dāng)歸、地龍、赤芍、桃仁、紅花、白僵蠶組中，除黃芪20 g外，其余藥物均為10 g，水煎服，2次/d。療程為6周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 治療前后采用Fugl-Mayer評(píng)估量表(FMA)量表評(píng)估患者的偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MA評(píng)分越高肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.7.2 血栓彈力圖檢測 治療前后采用枸櫞酸鈉抗凝管采集患者靜脈血3 mL，采用血栓彈力儀(Thmmbelastograph Analyzer TEG-5000，Haemoscope Corp，美國)自動(dòng)記錄血栓彈力圖，在檢測出血栓最大幅度值后繼續(xù)描記30 min后結(jié)束。最終獲得凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝固時(shí)間(K值)、凝固角(α值)、最大血塊強(qiáng)度(MA值)和凝血綜合指數(shù)(CI值)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.7.3 外周血P-選擇素濃度檢測 于安靜清醒狀態(tài)下、上午8-9時(shí)取血測定，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(日立7180型)取待測血液，根據(jù)購自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司ELISA試劑盒說明進(jìn)行操作，檢測外周血血小板P-選擇素(P-selectin)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2組治療前后FMA評(píng)分、血栓彈力圖指標(biāo)變化評(píng)估治療措施臨床療效。

2結(jié)果

2.1 2組患者FMA評(píng)分變化 2組治療后FMA評(píng)分高于治療前(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后FMA評(píng)分較高(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FMA評(píng)分比較(分

注:與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.2 2組患者治療前后血栓彈力圖各指標(biāo)變化 2組患者治療前后血栓彈力圖中各指標(biāo)比較，治療后2組均延長R值和K值，下調(diào)α角、MA及CI數(shù)值(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 補(bǔ)陽還五湯可明顯抑制P-selectin濃度表達(dá) 補(bǔ)陽還五湯下調(diào)P-selectin濃度表達(dá)水平，且抑制程度高于對(duì)照組(P<0.05)。見圖1。

表2 2組患者治療前后血栓彈力圖各指標(biāo)變化較

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

圖1 補(bǔ)陽還五湯對(duì)P-selectin濃度表達(dá)的影響

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3討論

急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，隨著臨床醫(yī)學(xué)水平日益提升，中風(fēng)的診療技術(shù)亦隨之不斷改進(jìn)，但目前中風(fēng)導(dǎo)致偏癱仍是我國主要致殘?jiān)?。補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下·癱痿論》，是治療氣虛血瘀型中風(fēng)的經(jīng)典藥方，該方主要由黃芪、紅花、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁7味藥物組成，整方具有補(bǔ)齊氣、活血、通絡(luò)的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)由正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻所致。正氣虧虛，氣為血帥，無法行血，由此引發(fā)脈絡(luò)瘀阻，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，故多數(shù)中風(fēng)患者可見半身不遂、口眼渦斜癥狀，《靈樞.刺節(jié)真邪第七十五》中所描述：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。補(bǔ)陽還五湯所治之中風(fēng)類型乃氣虛為本，血瘀為標(biāo)，即“因虛致瘀”，治當(dāng)以補(bǔ)氣為主，活血通絡(luò)為輔。本方以重用黃芪，以其為君藥，補(bǔ)益元?dú)猓荚跉馔鷦t血行，瘀除則絡(luò)通。當(dāng)歸尾有活血不傷絡(luò)之功，此藥為臣藥。赤芍、川芎、桃仁諸藥合用可協(xié)同當(dāng)歸共奏活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。整方開創(chuàng)了重用補(bǔ)氣藥與少量活血藥相伍的配伍特點(diǎn)，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷血，合而用之，則氣旺、瘀消、絡(luò)通，諸癥向愈。在本研究中我們對(duì)2組患者FMA分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示2組患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力均較治療前提升，其中觀察組改善的幅度更明顯，這一結(jié)果與國內(nèi)外諸多研究相似[6-11]，因此，有理由相信補(bǔ)陽還五湯對(duì)于急性腦梗死的預(yù)后有理想的臨床療效。

動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成是腦梗死發(fā)生的主要病理過程，動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊脫落是導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原暴露的危險(xiǎn)因素，隨之誘發(fā)血小板活化，最終形成血栓，由此誘發(fā)血栓事件發(fā)生。臨床檢測血小板狀態(tài)傳統(tǒng)手段面臨特異度、敏感度及重復(fù)性不高的缺點(diǎn)，且多數(shù)只可片段性地記錄血小板功能，鑒于此一個(gè)能準(zhǔn)確、全面體現(xiàn)患者凝血功能的參考指標(biāo)極具臨床迫切性。近年來血栓彈力圖被視為檢測血小板狀態(tài)的可靠檢測手段，該分析儀以圖形的形式動(dòng)態(tài)、完整監(jiān)測血小板聚集、凝血、纖溶整個(gè)過程而實(shí)現(xiàn)檢測血小板狀態(tài)的目的[12]。其主要參數(shù)R值表示啟動(dòng)凝血反應(yīng)的時(shí)間，可因抗凝劑或凝血因子障礙而導(dǎo)致該數(shù)值延長，因血液處于高凝狀態(tài)而縮短[13]。K值是血細(xì)胞凝集成塊的形成時(shí)間，可體現(xiàn)凝血?jiǎng)恿顟B(tài)[14]，α角顯示的是血塊凝結(jié)成某一水平強(qiáng)度的速率，其亦可反映纖維蛋白及血小板功能[15-16]。MA表示血栓形成的最大幅度，反映已形成凝塊的最大強(qiáng)度及硬度，該數(shù)值主要受纖維蛋白原及血小板的數(shù)量及功能的影響[17]。CI指的是綜合凝血指數(shù)，反映不同條件下整個(gè)凝血過程的綜合狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示2組患者R值和K值較正常數(shù)值縮短，而α角、MA及CI數(shù)值明顯增加，這提示急性腦梗死患者確處于高凝狀態(tài)，而后我們發(fā)現(xiàn)2組患者在治療后R值和K值有一定延長，α角、MA及CI數(shù)值較治療前有所下降，這說明一定措施干預(yù)下患者高凝狀態(tài)被糾正，而加服補(bǔ)陽還五湯可更明顯改變患者的高凝狀態(tài)，因此我們認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯可介導(dǎo)血小板聚集、凝血、纖溶整個(gè)過程而發(fā)揮治療效應(yīng)。

人P-選擇素(P-selectin)是血小板激活后膜上表達(dá)的重要因子，傳統(tǒng)研究認(rèn)為其主要介導(dǎo)細(xì)胞黏附，隨著研究的不斷深入，研究人員證實(shí)該因子是目前臨床檢測血小板激活狀態(tài)最有價(jià)值的指標(biāo)之一。血小板的α顆粒是P-selectin的主要分泌場所，腦梗死急性發(fā)作時(shí)血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原暴露，血液流經(jīng)破損之處時(shí)血小板可因激活而發(fā)生脫顆粒效應(yīng)，此時(shí)，P-selectin與血小板膜產(chǎn)生融合反應(yīng)而在膜上表達(dá)，因此血漿的P-selectin濃度即是血小板活化程度的直接體現(xiàn)[18-21]。在研究中我們發(fā)現(xiàn)，2組P-selectin濃度均有不同程度下降，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析后我們證實(shí)補(bǔ)陽還五湯可更進(jìn)一步減少P-selectin的分泌，這說明該方可抑制血小板的激活狀態(tài)而改善腦梗死患者的血液高凝狀態(tài)。

綜上所述，我們認(rèn)為改善血液高凝狀態(tài)是改善預(yù)后的重要手段，本研究中我們通過檢測血栓彈力圖及外周血P-selectin濃度的變化證實(shí)補(bǔ)陽還五湯確可一定程度改善急性腦梗死患者血液高凝狀態(tài)，其可能是補(bǔ)陽還五湯發(fā)揮臨床效應(yīng)的可能機(jī)制。

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(2016-11-27收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)

EffectofBuyangHuanwuDecoctiononHypercoagulableStateofPatientswithAcuteCerebralInfarctionwithQiDeficiencyandBloodStagnation

Luo Shixi,Chen Hongnian,Zhang Xiangfeng

(DepartmentofTraditionalChineseMedicine,ZunyiTraditionalChineseMedicalHospital,Zunyi563000,China)

To observe the effects of Buyang Huanwu decoction on blood hypercoagulability in patients with acute cerebral infarction of qi deficiency and blood stasis syndrome.Methods:A total of 60 cases of acute cerebral infarction patients were included in the study,then randomly divided into control group (30 cases) and observation group (30 cases).The control group

conventional western medicine treatment of neurology,and the observation group with Buyang Huanwu decoction based on western medicine.Take 4 weeks for a course of treatment.At the end of the treatment,FMA score,thrombus elasticity index and the concentration of P-selectin in peripheral blood were compared between the two groups.Results:Buyang Huanwu decoction could significantly improve the exercise capacity of patients with acute cerebral infarction,while prolonge the R and K values,reduce α angle,MA and CI values,and inhibit the level of P-selectin in peripheral blood.Conclusion:Buyang Huanwu decoction can improve the blood pressure hyper coagulability of patients with acute cerebral infarction of qi deficiency and blood stasis syndrome,which may be one of the possible mechanisms.

Acute cerebral infarction; Qi-deficiency; Blood-stasis; Hypercoagulable state

R289.5；R543

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.016

貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)基金立項(xiàng)項(xiàng)目(gzwkj2008-1-040)

羅世希(1963.10—)，男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，副主任，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腦病心病，E-mail：2630564054@qq.com