劉 妍 趙夢楠 韓 杰 奚 奇 于 雪 宋 濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽110001）

短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激治療三叉神經(jīng)I支帶狀皰疹性神經(jīng)痛的療效觀察*

劉 妍 趙夢楠 韓 杰 奚 奇 于 雪 宋 濤△

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽110001）

目的：觀察短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激與眶上神經(jīng)阻滯對亞急性三叉神經(jīng)I支分布區(qū)帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人的治療效果。方法：選取50例亞急性三叉神經(jīng)I支分布區(qū)帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人，分成A組和B組，A組行間斷眶上神經(jīng)阻滯，B組給予短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激，評價(jià)兩組治療前與治療后各時(shí)間點(diǎn)的視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (pittsburgh sleep quality index, PSQI)。結(jié)果：治療前兩組病人VAS評分和PSQI無明顯差異(P＞0.05)，A組和B組在治療后1天、1周、2周、4周、8周、12周疼痛較治療前均有顯著改善(P＜ 0.05)，治療后1天B組病人VAS評分較A組明顯降低(P＜ 0.05)，且1周、2周、4周、8周、12周時(shí)差異仍然顯著；兩組病人治療后12周PSQI評分均與治療前存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.05)，且B組病人睡眠情況顯著優(yōu)于A組(P＜0.05)。結(jié)論：短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激和眶上神經(jīng)阻滯均可緩解亞急性三叉神經(jīng)I支分布區(qū)帶狀皰疹性神經(jīng)痛，且眶上神經(jīng)電刺激臨床效果優(yōu)于眶上神經(jīng)阻滯。

短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激；眶上神經(jīng)阻滯；帶狀皰疹性神經(jīng)痛

帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 是潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus)引起的帶有強(qiáng)烈痛感的皮疹，有些病人皮損愈合后會(huì)遺留持續(xù)的疼痛，病程在1～3個(gè)月為亞急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛，病程超過3個(gè)月為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia, PHN)[1]。PHN為神經(jīng)病理性疼痛，病人表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣痛或者電擊樣痛，還可出現(xiàn)感覺過敏、痛覺超敏、自發(fā)痛等[2]。

水痘帶狀皰疹病毒感染半月神經(jīng)節(jié)會(huì)產(chǎn)生三叉神經(jīng)分布區(qū)域的皮疹，并伴有劇烈疼痛，由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)和病理特點(diǎn)，累及三叉神經(jīng)的PHN成為臨床上十分難治的頑疾，其中累及三叉神經(jīng)I支最為常見[3,4]。藥物治療PHN并未取得滿意效果[5]，目前尚無大樣本研究結(jié)果證實(shí)傳統(tǒng)手術(shù)如半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)治療三叉神經(jīng)I支分布區(qū)帶狀皰疹性神經(jīng)痛的有效性，臨床上亟需有效的治療方案。國外有文獻(xiàn)報(bào)道永久植入周圍神經(jīng)刺激可治療枕神經(jīng)痛、創(chuàng)傷后三叉神經(jīng)痛、皰疹后三叉神經(jīng)痛及頑固性頭痛[6]，效果理想。大量文獻(xiàn)支持對急性或亞急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛的病人及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)可防治PHN的產(chǎn)生[7]。本研究觀察短時(shí)程眶上神經(jīng)刺激和眶上神經(jīng)阻滯治療亞急性帶狀皰疹性眶上神經(jīng)痛的臨床效果，為臨床上神經(jīng)病理性疼痛的治療提供有力證據(jù)。

方 法

1.一般資料

選取我院2015年1月至2016年5月診斷為三叉神經(jīng)I支分布區(qū)帶狀皰疹的病人50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為60歲以上，病程為3個(gè)月以內(nèi)；②所有病人在急性期于皮膚科行抗病毒治療；③疾病僅累及三叉神經(jīng)第一支，且于門診行眶上神經(jīng)阻滯（1%利多卡因2 ml）后疼痛緩解50%以上；④口服鎮(zhèn)痛藥疼痛控制不佳病人。

排除下列情況：顱內(nèi)占位、感染、凝血異常、患有精神疾病無法配合治療等病人。

圖1 眶上神經(jīng)刺激電極固定方式Fig.1 Placement of supra orbital nerve stimulating electrode

所有病人簽署知情同意書。

2.治療方法

50例病人分為A組和B組，A組25例病人行眶上神經(jīng)阻滯，每日1次療程7天?？羯仙窠?jīng)阻滯操作時(shí)捫及患側(cè)眶上切跡或眶上孔，定位為眶上中內(nèi)1/3處，食指于穿刺點(diǎn)下方保護(hù)眼球，向外上方向進(jìn)針，達(dá)骨質(zhì)回抽無血后給予藥物2 ml (0.5%羅哌卡因+鼠神經(jīng)生長因子1 ml)，隔日一次加用地塞米松5 mg，治療過程共給予地塞米松3次，每次阻滯后確定眶上及滑車上神經(jīng)分布區(qū)麻木，疼痛緩解50%以上。

B組25例病人臨時(shí)置入8觸點(diǎn)神經(jīng)刺激電極，皮膚穿刺點(diǎn)定位眉弓外側(cè)，充分局麻后以18 G套管針穿刺，影像學(xué)引導(dǎo)確保穿刺部位沿眉弓眶上區(qū)域走行，盡量貼近骨質(zhì)，超過中線后，置入8觸點(diǎn)神經(jīng)刺激電極，退出套管針后妥善固定電極（見圖1），加壓包扎確保電極與骨面接觸充分，且影像學(xué)引導(dǎo)確定電極位置（見圖2），前端到達(dá)中線。周圍神經(jīng)刺激電極留置7天，7天中調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，頻率40 Hz，脈寬500 μs，根據(jù)病人疼痛情況和耐受程度調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度在2～10 mA之間，確保疼痛區(qū)域電流完全覆蓋，7天后于病房拔除刺激電極。

3.觀察指標(biāo)

比較兩組病人治療前、治療后當(dāng)天、1周、2周、4周、8周、12周時(shí)疼痛情況(visual analogue scale,VAS)；治療前和治療后睡眠情況(pittsburgh sleep the quality index, PSQI)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 影像學(xué)引導(dǎo)下電極位置Fig.2 Placement of peripheral nerve stimulating electrode in X-Ray

結(jié) 果

1.病人一般情況

本研究選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人50例，其中A組1例病人中途停止治療，B組1例病人治療后失訪，實(shí)際樣本量為A組24例，B組24例，病人一般資料見表1。兩組病人病程、年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。

2.疼痛情況

治療前兩組VAS評分未見明顯差異(P＞0.05)，治療后當(dāng)天、1周、2周、4周、8周、12周兩組病人較治療前疼痛均有明顯緩解(P＜ 0.05)；治療后當(dāng)天、1周、2周、4周、8周、12周兩組病人VAS評分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，見圖3)。

3.睡眠情況

對比治療前和治療12周后兩組病人的PSQI，結(jié)果見圖4，治療前兩組PSQI未見明顯差異(P＞0.05)，治療12周后，A組和B組病人睡眠情況較術(shù)前均有顯著性改善(P＜ 0.05)，且兩組間PSQI存在顯著差異 (P＜ 0.05)。

4.不良反應(yīng)

A組病人注射2 ml藥物后出現(xiàn)上瞼腫脹，不影響視力及眼球運(yùn)動(dòng)，無需處理可自行消退，無其它不良反應(yīng)發(fā)生；B組病人無一出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

討 論

水痘帶狀皰疹病毒感染脊髓背根神經(jīng)節(jié)后可在軀體上產(chǎn)生沿神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛，其中胸段最易受累。在頭面部病毒累及半月神經(jīng)節(jié)引起三叉神經(jīng)痛，其中最常受累的為三叉神經(jīng)第一支[3,4]。帶狀皰疹性神經(jīng)痛是神經(jīng)病理性疼痛，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)在疼痛的發(fā)生和發(fā)展中均有參與[8,9]，臨床上的治療辦法眾多，但目前尚無一種治療手段可達(dá)到完全治愈。大量文獻(xiàn)指出盡早應(yīng)用抗病毒治療及其他干預(yù)手段可預(yù)防急性帶狀皰疹進(jìn)展為PHN[7]，在帶狀皰疹亞急性期防止中樞敏化是防止PHN產(chǎn)生的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道背根神經(jīng)節(jié)雙極脈沖射頻治療軀體（頸、胸、腰、骶段）的帶狀皰疹性神經(jīng)痛可取得滿意效果[10]。但是Pappagallo[11]等提出軀體和頭面區(qū)的神經(jīng)病理性疼痛在發(fā)生機(jī)制上可能存在不同。

帶狀皰疹性三叉神經(jīng)痛與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病理生理、臨床表現(xiàn)上存在較大差異。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可經(jīng)卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝術(shù)[12]，治療效果良好，其風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng)少于外科手術(shù)，是臨床上治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛常用手段。與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛相比，帶狀皰疹性三叉神經(jīng)痛行射頻熱凝治療無效，甚至?xí)又靥弁础?/p>

表1 病人一般資料Table 1 The general data of patients

圖3 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分變化情況（n= 24，±SD）△*P＜ 0.05，與治療前相比；P＜ 0.05，與A組相比Fig.3 VAS scores of the two groups before and after treatment（n= 24，±SD）

圖4 兩組病人治療前后PSQI的比較 （n= 24， ±SD）*P＜ 0.05，與治療前相比；△P＜ 0.05，與A組相比Fig.4 Comparison of the PSQI in the two groups （n= 24，±SD）

有文獻(xiàn)報(bào)道脊髓電刺激(Spinal cord stimulation,SCS)治療軀體帶狀皰疹性神經(jīng)痛取得了較為理想的治療效果[13]，其機(jī)制為疼痛的閘門控制理論。初級傳入A類和C類纖維、 脊髓后角投射神經(jīng)元（T細(xì)胞）和膠狀質(zhì)區(qū)抑制性中間神經(jīng)元(sub-stantia gelatinosa, SG)組成節(jié)段性調(diào)制的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，其中SG起關(guān)鍵的閘門作用。細(xì)纖維（C類和 Aδ纖維）傳入沖動(dòng)抑制SG，閘門打開，疼痛信號傳入，產(chǎn)生痛覺；粗纖維（Aβ纖維）傳入沖動(dòng)興奮SG，閘門關(guān)閉，阻止疼痛信號傳導(dǎo)。粗纖維受周圍神經(jīng)元調(diào)控的閾值較低，易被激活，并抑制細(xì)纖維的疼痛信號傳入。SCS 也可能通過促進(jìn)化學(xué)物質(zhì)（如γ-氨基丁酸、乙酰膽堿、5-羥色胺）的釋放，持久地抑制疼痛信號傳入[14]。但是目前國外對周圍神經(jīng)電刺激的機(jī)制研究較少，尚無周圍神經(jīng)電刺激治療帶狀皰疹性三叉神經(jīng)痛的臨床報(bào)道。

本研究在亞急性期給予病人神經(jīng)阻滯或周圍神經(jīng)電刺激，結(jié)果顯示與治療前相比，兩種治療辦法均可顯著緩解疼痛。A組病人行神經(jīng)阻滯后VAS評分逐漸下降，觀察12周后病人疼痛可控制。B組病人治療后第1天，原有疼痛區(qū)域覆蓋電流后疼痛明顯緩解，VAS評分下降明顯，電流持續(xù)7天后停止周圍神經(jīng)電刺激，部分病人VAS評分有所上升，但與術(shù)前相比有顯著性差異。治療后，B組病人疼痛緩解情況和睡眠改善情況顯著優(yōu)于A組。

兩種治療辦法相比，A組間斷注射局麻藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥和激素，由于眼周的組織疏松，可出現(xiàn)上瞼腫脹，但無需特殊處理；本試驗(yàn)中所有操作均由同一有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，并未無眼球損傷出現(xiàn)。B組病人行周圍神經(jīng)電刺激后疼痛緩解顯著，病人舒適度高，無明顯不良反應(yīng)。所以兩種治療辦法均可以安全的應(yīng)用于臨床。但與B組相比，A組治療過程復(fù)雜，需多次操作，且鎮(zhèn)痛效果較B組出現(xiàn)更為緩慢。

本試驗(yàn)對短時(shí)程周圍神經(jīng)電刺激進(jìn)行研究，術(shù)中確保電極尖端超過中線，要求8個(gè)觸點(diǎn)橫跨眶上神經(jīng)及滑車上神經(jīng)，調(diào)整參數(shù)使電流覆蓋全部疼痛區(qū)域，刺激周期為7天，治療停止后，病人疼痛緩解良好，睡眠情況改善明顯，達(dá)到病人術(shù)前預(yù)期，無需植入永久發(fā)生器。

短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激與眶上神經(jīng)阻滯可有效緩解亞急性三叉神經(jīng)I支分布區(qū)帶狀皰疹性神經(jīng)痛，改善病人睡眠，與神經(jīng)阻滯相比，短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激治療效果更顯著，不良反應(yīng)小，可安全有效地應(yīng)用于臨床。

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SHORT-TERM SUPRAORBITAL NERVE STIMULATION FOR TREATMENT OF SUBACUTE HERPETIC NEURALGIA IN THE FIRST BRANCH OF TRIGEMINAL NERVE*

LIU Yan, ZHAO Meng-Nan, HAN Jie, XI Qi, YU Xue, SONG Tao△
(Department of Pain Medicine, The First Af fi liated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China)

Objective:To observe and compare the ef fi cacy of short-term supraorbital nerve stimulation and supraorbital nerve block in patients with subacute herpetic neuralgia in the fi rst branch of trigeminal nerve.Methods:Fifty patients suffered subacute herpetic neuralgia in the first branch of trigeminal nerve were divided into two groups.Group A was given intermittent supraorbital nerve block, and Group B

shortterm supraorbital nerve stimulation.Visual analogue scale (VAS) and the Pittsburgh sleep the quality index(PSQI) were adapted to evaluate the effects at different time points of pre- and post-operation.Results:VAS and PSQI of two groups showed no signi fi cant difference before treatment (P＞0.05).VAS scores in both groups at 1 day and 1, 2, 4, 8, and 12 weeks after treatment were signi fi cantly reduced compared with those before treatment (P＜0.05).VAS of group B was signi fi cantly lower than group A at the fi rst day after treatment (P＜ 0.05), and the difference was still signi ficant after 1, 2, 4, 8 and 12 weeks; the PSQI scores of two groups at the 12 weeks after treatment were both statistically different from those before treatment (P＜ 0.05), and the sleep quality in group B was better than that in group A (P＜ 0.05).Conclusion:Either short-term supraorbital nerve stimulation or supraorbital nerve block can relieve subacute herpetic neuralgia in the fi rst branch of trigeminal nerve, and the clinical effect of supraorbital nerve stimulation is superior to that of supraorbital nerve block.

Short-term supraorbital nerve stimulation; Supraorbital nerve block; Herpetic neuralgia

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.006

國家自然科學(xué)基金（81271371）△

songt2001@163.com