郭 強 麻瑞晨黨彩艷 吳 婧 高曉猛

（西安交通大學附屬西安市中心醫(yī)院疼痛科，西安710003）

?科研簡報?

兩種穿刺入路射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床比較

郭 強 麻瑞晨△黨彩艷 吳 婧 高曉猛

（西安交通大學附屬西安市中心醫(yī)院疼痛科，西安710003）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是頭面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域內的發(fā)作性的劇烈疼痛，嚴重影響病人的生活質量，又稱為“天下第一痛”。三叉神經(jīng)三個分支中上頜支受累發(fā)生率最高，表現(xiàn)為在上頜神經(jīng)支配區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，疼痛性質如閃電、刀割，令人難以忍受。射頻溫控熱凝上頜神經(jīng)干和三叉神經(jīng)節(jié)是治療本病的常用方法。射頻熱凝三叉神經(jīng)節(jié)是顱內操作，對穿刺精度要求較高，往往需要多次調整針尖位置才能達到對上頜神經(jīng)的精確毀損；刺入三叉神經(jīng)節(jié)時病人疼痛劇烈，多數(shù)病人需要在全麻下完成治療；而經(jīng)圓孔穿刺上頜神經(jīng)，針尖進入顱底翼額窩上頜神經(jīng)出顱處，毀損上頜神經(jīng)干即可，無需過多反復調整穿刺針方位與深度。上頜神經(jīng)穿刺損傷風險較低，穿刺到位后，回抽無腦脊液及血液，經(jīng)穿刺針注入少量局麻藥，病人即感上頜神經(jīng)分布區(qū)麻木.行射頻溫控熱凝治療時病人處于完全清醒且無痛狀態(tài)，具有較高的安全性[1,2]。C形臂X光影像介導下的經(jīng)乙狀切跡入路穿刺圓孔射頻熱凝術是治療該病的經(jīng)典手術入路。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)部分病人難于穿刺到位，特別是用直射頻穿刺針來穿刺的時候，這種情況尤為突出；經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路是新的穿刺技術，臨床尚無文獻報道，我科自2012年9月至2016年9月納入50例三叉神經(jīng)上頜支疼痛病人，分別采用兩種穿刺技術進行治療并比較了臨床效果，現(xiàn)將結果匯報如下：

方 法

1.一般資料

自2012年9月至2016年9月，疼痛科納入三叉神經(jīng)上頜支疼痛病例50例。采用區(qū)組隨機的方法分成A、B兩組，其中男21例，女29例。所有病例經(jīng)過詳細詢問病史及嚴格體格檢查。結合影像學資料，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。病程9月～15年。50例病人中26例合并其它疾病，其中高血壓病14例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺心病4例。A組采用經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路上頜支射頻熱凝術(n= 26)，B組采用經(jīng)乙狀切跡入路上頜支射頻熱凝術(n= 24)。兩組病人一般資料及術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)，病人滿意度評分 (patient satisfaction survey, PSS) 比較無顯著差異；手術前評估及術后隨訪工作由我科專職人員進行并記錄。

2.手術方式

（1）A組病人經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路行上頜支射頻熱凝術。手術前準備：按局部麻醉手術術前常規(guī)準備，術前靜脈注射地佐辛5 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。手術步驟：病人取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，在C形臂X光透視下確定翼腭窩位置，囑病人輕微張口顯露下頜骨冠突與顴弓間隙，取間隙中點為體表穿刺點，選用16G射頻穿刺套管針，進針方向朝向翼腭窩后上端，局部麻醉后經(jīng)C形臂X光引導，套管針穿刺至3～4 cm深度后，先觸及翼突外側板，調整針尖方向從翼突外側板前緣劃過，抵達翼腭窩后上端，正位片顯示穿刺針抵達圓孔附近或上鼻甲側壁水平，穿刺成功后，病人上頜神經(jīng)支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣刺痛。插入射頻電極測試，感覺測試頻率50 Hz、測試電壓0.3～0.6 V時，病人述疼痛且性質與術前一致；運動測試頻率2 Hz、測試電壓0.3～1.0 V時，沒有下頜支支配區(qū)域的肌肉運動。明確靶神經(jīng)位置后，注射0.5%利多卡因0.3 ml，等待1分鐘后開啟標準射頻毀損模式，分別給予60℃、70℃、75℃各60 s，隨后溫度升至78℃，給予60 s兩次。治療結束后測試病人上頜神經(jīng)支配區(qū)痛覺消失或明顯減弱，現(xiàn)場視覺模擬評分(visual analoguescale, VAS)評分降至2～3分后結束治療，觀察15 min病人未出現(xiàn)異常，送返病房。術后處理：術后囑病人口服鎮(zhèn)痛藥物逐漸減量，直至最后停止使用。伴隨糖尿病、肺心病等疾病的病人進行相應病情控制治療。

（2）B組病人經(jīng)乙狀切跡與顴弓間入路行上頜支射頻熱凝術。手術前準備：按局部麻醉手術術前常規(guī)準備，術前靜脈注射地佐辛5 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。手術步驟：病人取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，在C形臂X光透視下確定翼腭窩位置，實際穿刺點位于患側耳屏前3～4 cm、顴弓下0.5～1 cm處或顴弓與乙狀切跡中點前0.5 cm處，選用16G射頻穿刺套管針，進針方向朝向同側瞳孔方向，局部麻醉后經(jīng)C形臂X光引導，套管針穿刺至3～4 cm深度后，先觸及翼突外側板，調整針尖方向從翼突外側板前緣劃過，抵達翼腭窩后上端，正位片顯示穿刺針抵達圓孔附近或上鼻甲側壁水平，穿刺成功后的測試及治療過程與A組一致；治療結束后送返病房，術后處理與A組一致。

3.觀察指標

記錄兩組病人術前1 d與術后1 d、1周、1個月、6個月、12個月疼痛視覺模擬評分（VAS），病人滿意度評分(patient satisfaction scores, PSS)。VAS評分：0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛。PSS評分：0分表示滿意度最低，100分表示滿意度最高，能夠回到正常的工作與生活當中；分別比較兩組手術前后VAS評分和PSS評分及術后各時點的VAS評分差和PSS評分差、記錄手術時間、穿刺成功率、副作用、并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0數(shù)據(jù)處理軟件包統(tǒng)計，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±SD)表示，組內比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，組間評分差比較，方差齊時采用t檢驗，否則使用t' 進行檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組病人術后各時間點與術前l(fā)天VAS評分及PSS評分比較，均有顯著性差異(P＜ 0.05，見表1、 2)。兩組病人術后各個時間點VAS評分及PSS評分組間比較，則無顯著性差異。47例病人術后VAS評分0～3分，3例術后VAS評分分別為5、6、6分(A組2例，B組l例)，行眶下神經(jīng)射頻熱凝術后VAS降至3分。術后所有病人隨訪1年，均在1周內完全停用鎮(zhèn)痛藥物，所有病人VAS保持在0～3分。手術時間：A組全部順利完成治療，平均用時37分鐘，B組病人中有5例穿刺困難，改為經(jīng)側方下頜骨冠突與顴弓間入路后完成治療，平均用時56分鐘。術后副作用：兩組病人均出現(xiàn)上頜神經(jīng)支配區(qū)域不同程度的皮膚麻木。由于疼痛的大幅度減輕以及術前對于副作用的告知，所有病人對于以上手術副作用均能接受。術中、術后并發(fā)癥：兩組術后均沒有發(fā)生翼腭窩穿刺部位血腫、穿刺入鼻腔等情況以及眼、鼻等主觀不適；兩組均無感染及死亡病例。術后復發(fā)率：術后隨訪12個月兩組病人均無復發(fā)病例。

表1 兩組病人圍術期各時點VAS評分和PSS評分比較(±SD)

表1 兩組病人圍術期各時點VAS評分和PSS評分比較(±SD)

術后1天 1周 1月 6月 1 2月V A S 評分 A 8.2 2±1.0 0.9 7±0.7* 1.0 5±0.8* 1.5 2±0.7 8* 1.6 9±0.7 5* 2.1±0.9 4*B 8.1 5±1.0 5 0.8 5±0.6 6* 0.9 5±0.7 5* 1.4 3±0.6 7* 1.5 7±0.7 6* 2.0 5±0.8 5*PS S 評分 A 6.5±2.3 8 2±6.3* 8 5±5.9* 8 7±6.7* 8 9±7.6* 8 9±7.4*B 6.3±2.5 8 1±5.7* 8 6±6.4* 8 6±7.0* 9 0±7.3* 8 9±7.7*分組 術前1天

表2 兩組病人手術時間等其他情況比較

討 論

三叉神經(jīng)感覺神經(jīng)纖維分為有髓鞘的A纖維與無髓鞘的C纖維兩種。射頻熱凝治療的原理是依據(jù)兩種神經(jīng)纖維對溫度耐受性的差異，特定溫度可優(yōu)先損毀傳導痛覺的Aβ和C類神經(jīng)纖維、而對觸覺及運動神經(jīng)纖維影響較小[3]，選擇性地毀損痛覺傳導纖維而相對保留觸覺傳導纖維，達到既可以解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺的目的[4]。因此，射頻熱凝術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，經(jīng)大量已發(fā)表文獻驗證，為有效的治療手段[5]。上頜神經(jīng)為三叉神經(jīng)第2支，離開半月神經(jīng)節(jié)后穿圓孔出顱腔而入翼腭窩，根據(jù)三叉神經(jīng)上頜支的走行解剖特點，可以選擇經(jīng)翼腭窩射頻熱凝治療三叉神經(jīng)上頜支疼痛[6,7]。

翼腭窩是上頜骨后壁、腭骨垂直板、翼突外側板所圍成的一個在影像學上呈現(xiàn)一個倒置的“小辣椒”形的腔隙[8]。這一解剖學特點要求我們在穿刺翼腭窩時要繞過翼突外側板前緣，并滑過上頜骨后壁才能到達圓孔附近；這就要求穿刺路徑要盡可能成一直線，或者使用尖端彎曲的射頻穿刺針。傳統(tǒng)的三叉神經(jīng)上頜支射頻熱凝術是在影像學引導下經(jīng)乙狀切跡入路穿刺翼腭窩行上頜神經(jīng)熱凝毀損；但是從解剖上進行分析，經(jīng)此入路穿刺角度較大，射頻穿刺針不易滑過上頜骨后壁；因此穿刺難度較大，成功率不高。

本研究結果表明：經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路上頜支射頻熱凝術與經(jīng)乙狀切跡入路上頜支射頻熱凝術均有確切的臨床療效。兩者術后均產(chǎn)生了患側上頜神經(jīng)支配區(qū)域感覺障礙的不良反應，且無明顯差異。在手術時間方面，經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路明顯少于經(jīng)乙狀切跡入路；其原因可能是由于我們使用的是直射頻穿刺針，直穿刺針可彎曲度較差，要求穿刺路徑盡可能的成一直線，選擇經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路使穿刺路徑更直，更易劃過上頜骨后壁進入翼腭窩。因此經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路組病人均順利完成手術并且用時較少，而經(jīng)乙狀切跡入路組病人中有5例穿刺困難，改為經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路后完成治療。本研究中并未將經(jīng)乙狀切跡入路組的5例穿刺困難病人剔除，由于穿刺困難病人中途更改手術入路可能會造成手術時間的延長，經(jīng)更改手術入路后所有病人均成功穿刺到位；我們在去除經(jīng)乙狀切跡入路組中5例穿刺困難病人及與之配對的經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路組5例病人后發(fā)現(xiàn)經(jīng)乙狀切跡入路組的平均手術時間仍然較經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路組延長。

綜上所述，經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路與經(jīng)乙狀切跡入路上頜神經(jīng)射頻熱凝術對于原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜支疼痛均有確切的臨床療效；但在手術時間和手術成功率上方面，經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路上頜神經(jīng)射頻熱凝術操作更加簡便易行、明顯優(yōu)于經(jīng)乙狀切跡入路上頜神經(jīng)射頻熱凝術。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.013

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