楊福生王 文 康寧超 馬俊萍 單素英 孫金子 馬維平

（北京市中關(guān)村醫(yī)院脊柱微創(chuàng)治療中心，北京100080）

腰椎脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)中區(qū)域定位原則

楊福生△王 文 康寧超 馬俊萍 單素英 孫金子 馬維平

（北京市中關(guān)村醫(yī)院脊柱微創(chuàng)治療中心，北京100080）

經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)是脊柱微創(chuàng)外科領(lǐng)域具有革命性進(jìn)展的一項(xiàng)技術(shù)，其主要應(yīng)用于腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥以及椎間盤源性腰痛等的臨床治療[1]。雖然該術(shù)式具有神經(jīng)干擾少、創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但通過做微小切口，將腰部深在的、馬尾及神經(jīng)根附近的相對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域的局限性病灶進(jìn)行有效去除，必須借助內(nèi)鏡下區(qū)域定位技術(shù)以及相關(guān)臨床理念[2]。穿刺定位是該手術(shù)的核心步驟，臨床中常出現(xiàn)穿刺定位困難、增加病人痛苦、術(shù)后感染幾率增多、硬膜囊及神經(jīng)根損傷等風(fēng)險(xiǎn)，其原因歸結(jié)于穿刺安全空間狹小、解剖結(jié)構(gòu)遮擋、以及初學(xué)者的三維立體感差及手術(shù)不熟練等。因此精確手術(shù)定位，以提高手術(shù)的安全性和治療效果，是我們迫切需要解決的問題。本院在對(duì)腰椎間盤突出癥病人行脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療過程中，施以區(qū)域定位原則，取得了較好的治療效果，現(xiàn)進(jìn)行如下總結(jié)匯報(bào)。

方 法

1.一般資料

擇取本院于2014年5月至2016年6月期間收治的接受脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的腰椎間盤突出癥病人86例，其中52例為男性病人，34例為女性病人，年齡介于17～70歲之間，平均為（44.9±11.7）歲；病程介于3～17個(gè)月，平均為（10.2±4.6）個(gè)月；有65例為單節(jié)段椎間盤突出，21例為雙節(jié)段椎間盤突出。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①包容性腰椎間盤突出癥；②巨大的、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥；③合并椎間盤鈣化及黃韌帶鈣化的腰椎間盤突出癥；④大部分的腰錐管狹窄癥（中央型骨性狹窄除外）；⑤開放術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥；⑥開放術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎臨近間盤退變及突出。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中央型骨性腰椎管狹窄癥；②中央型骨性胸椎管狹窄癥；③合并大塊死骨、膿腫，椎體塌陷畸形明顯的胸腰椎結(jié)核或中下胸椎感染；④不穩(wěn)定的腰椎滑脫合并腰椎間盤突出或腰錐管狹窄；⑤脊柱腫瘤。

2.治療方法

影像學(xué)檢查：對(duì)病人行腰椎X光片、CT、MRI檢查，參考檢查結(jié)果以及胡有谷的區(qū)域定位方法，定位內(nèi)鏡可直視區(qū)域，并參考影像學(xué)進(jìn)行有效評(píng)估，明確腰椎間盤突出癥分型，制訂靶點(diǎn)治療方案。

區(qū)域定位分型治療：86例病人有6類分型：①椎間孔外型15例。關(guān)節(jié)突與椎間孔外側(cè)存在突出椎間盤，同節(jié)段的神經(jīng)根與其存在密切的解剖關(guān)系，病變周邊不存在骨質(zhì)結(jié)構(gòu)包繞。治療取后側(cè)入路，參考安全三角入路進(jìn)行穿刺，于小關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)域定靶點(diǎn)，無需進(jìn)入椎間孔區(qū)。②椎間孔型23例。椎弓根內(nèi)側(cè)緣、關(guān)節(jié)突外側(cè)緣間存在突出椎間盤，涉及相同節(jié)段，或是下位節(jié)段的神經(jīng)根。治療參考安全三角的后外側(cè)入路，于椎間孔區(qū)以及上下節(jié)段的椎弓內(nèi)緣連線處定靶點(diǎn)，如果椎間隙、椎間孔不存在狹窄情況，無需磨除局部上關(guān)節(jié)突，便可以直抵病變區(qū)域。③旁側(cè)型25例，椎管內(nèi)與偏旁側(cè)存在突出椎間盤，下位節(jié)段神經(jīng)根遭受壓迫。治療參考安全三角的后外側(cè)入路，將局部上關(guān)節(jié)突磨除，于椎間孔區(qū)以及上下節(jié)段的椎弓內(nèi)緣連線偏內(nèi)2.5 mm處定靶點(diǎn)。④中央型11例，椎管內(nèi)以及中央部位存在突出椎間盤，硬膜囊及下位節(jié)段神經(jīng)根造成壓迫。治療采取后外側(cè)型穿刺，靶點(diǎn)定位偏于內(nèi)側(cè)，可達(dá)脊柱中央、棘突連線處。⑤脫出游離型7例，突出椎間盤髓核存在移位情況，髓核突出層距、椎間盤突出角、髓核脫出率明顯增加。治療時(shí)，如果移位較少，行安全三角的后外側(cè)入路，穿刺點(diǎn)偏于頭端，與下錐體的上終板保持水平，局部上關(guān)節(jié)突磨除，活動(dòng)調(diào)整椎間孔區(qū)的活動(dòng)通道，抵達(dá)突出椎間盤的平面。移位較為明顯的，行椎板間后方入路，穿刺點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，工作套管由黃韌帶進(jìn)入椎管。如果椎板間隙較小，且存在明顯的骨質(zhì)增生，工作套管無法進(jìn)入，可以采取椎板開窗、有限切開等措施。⑥特殊型5例，節(jié)段水平存在輕度的椎間盤突出癥狀，直接壓迫椎管內(nèi)膜硬囊、椎間孔區(qū)神經(jīng)根。治療時(shí)，結(jié)合病人腰椎間盤突出癥的病理特點(diǎn)以及神經(jīng)根性損害的體征，選擇對(duì)病人行側(cè)后方椎間孔入路，或是后正中經(jīng)椎板間入路，以達(dá)到有限減壓以及將靶點(diǎn)神經(jīng)根、硬膜囊壓迫解除的目的[3～5]，減少對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織的干擾。

3.觀察指標(biāo)及臨床評(píng)定

（1）觀察指標(biāo)包括：視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)、腰椎疾患JOA評(píng)分 (japanese orthopaedic association, JOA)、Oswestry 功能殘障量表 (oswestry disability index, ODI)。對(duì)病人治療前、治療后即刻、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪（中遠(yuǎn)期），分別進(jìn)行評(píng)估。

（2）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)。顯效：偶有疼痛，能做輕工作，JOA評(píng)分改善大于等于2/3。有效：部分改善，仍有疼痛，不能工作，JOA評(píng)分改善大于等于1/3。無效：仍有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

總有效率=（治愈+顯效+有效）病人數(shù)/總病人數(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件歸納分析兩組病人臨床治療數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（n，%）采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)前后病人VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分及中遠(yuǎn)期療效見表1、2。表1顯示，接受腰脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療的病人VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前有顯著差異（P＜ 0.05），符合朱騰月[6]的研究結(jié)果，且各分值在術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)均能維持在較滿意水平。

表1 治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分對(duì)比(n=86，±SD)

表1 治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分對(duì)比(n=86，±SD)

注：*P＜ 0.05，與術(shù)前分值比較有顯著性差異

時(shí)間 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分 ODI評(píng)分治療前 6.89±3.47 14.56±7.23 22.40±17.27術(shù)后即刻 2.39±1.72* 21.59±7.32* 22.38±16.89術(shù)后6個(gè)月 2.38±1.80* 19.86±9.57* 16.50±6.02*末次隨訪 2.48±1.79* 22.70±9.52* 9.00±5.19*

表2表明中遠(yuǎn)期療效，術(shù)后6個(gè)月，治愈36例，顯效40例，有效7例，無效3例，總有效率為96.51%。末次隨訪，治愈43例，顯效34例，有效4例，無效5例，總有效率為94.19%。術(shù)后6個(gè)月治療無效的3個(gè)病例中，其中1例為L(zhǎng)4～5旁側(cè)脫出型腰椎間盤突出癥，予其行側(cè)后方入路脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，與YESS 減壓手術(shù)相似，工作通道未能置于椎間盤突出靶點(diǎn)部位；2例脫出型腰椎間盤突出癥病人選擇經(jīng)后正中椎板間入路摘除突出物，但是經(jīng)過4個(gè)月的隨訪觀察，影像學(xué)檢查確診為再突出。末次隨訪治療無效的5個(gè)病例中，除上述3例外，另有2例病人在隨訪期間出現(xiàn)腦血栓，遺留患側(cè)下肢功能障礙，無法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，腰椎MRI顯示7個(gè)月后出現(xiàn)椎間盤再突出。

表2 中遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)

討 論

現(xiàn)階段，得益于內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的迅速發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)臨床操作要點(diǎn)為精確定位與穿刺，而對(duì)突出致壓部位進(jìn)行有效減壓的主要依據(jù)便是病人的臨床癥狀體征以及影像學(xué)檢查結(jié)果[7]。在影像學(xué)檢查以及脊柱內(nèi)鏡手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，參考腰椎間盤突出癥的定位分型結(jié)果，對(duì)椎間盤突出部位進(jìn)行有效確定，進(jìn)行通過相應(yīng)的入路對(duì)病人施以針對(duì)性靶點(diǎn)治療，可以保證工作套管準(zhǔn)確抵達(dá)病人腰椎間盤突出物的靶點(diǎn)處，有利于醫(yī)者將病人突出椎間盤的致壓組織摘除，提高病人的臨床治療效果[8]。并且減少了X光與病人和醫(yī)生之間的接觸，一舉多得。該技術(shù)的臨床應(yīng)用不但保證了充分的手術(shù)視野、確切的椎管減壓，同時(shí)避免了單純開放手術(shù)所致的咬除椎板、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)過多，甚至影響脊柱穩(wěn)定性的可能，而且內(nèi)鏡下會(huì)放大椎管內(nèi)的操作影像，使得操作更加的安全，縮短了手術(shù)的時(shí)間。對(duì)于復(fù)發(fā)再突出的病人，依舊可以選擇脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，不影響其手術(shù)方式的選擇。

目前，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用最為廣泛的便是YESS技術(shù)、TESSYS技術(shù)，這兩種技術(shù)的穿刺技術(shù)均為腰椎后外側(cè)椎間孔入路穿刺，但手術(shù)理念、工作套管放置以及穿刺技術(shù)存在一定差異[9]。YESS技術(shù)在椎間孔內(nèi)型、椎間孔外型方面具有較好的治療適應(yīng)性，術(shù)中無需對(duì)小關(guān)節(jié)進(jìn)行磨除處理，穿刺可以直達(dá)突出物靶點(diǎn)；TESSYS技術(shù)在椎間孔狹窄特殊型、椎管內(nèi)突出型方面，具有較好的治療適應(yīng)性，術(shù)中需要將上關(guān)節(jié)突的前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行磨除處理，對(duì)工作通道進(jìn)行活性調(diào)整，促使靶點(diǎn)充分突出，孔鏡直視可見，減壓后，椎管內(nèi)神經(jīng)根、硬膜囊可見[10]。這兩種技術(shù)均應(yīng)遵循區(qū)域定位致壓部位靶點(diǎn)、精準(zhǔn)穿刺、微創(chuàng)治療的理念。

綜上所述，無論是YESS技術(shù)，還是TESSYS技術(shù)，在腰椎間盤突出癥經(jīng)脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療過程中的應(yīng)用效果基本相同，但是由于不同手術(shù)技術(shù)的特點(diǎn)以及適應(yīng)癥各不相同，臨床治療過程中，醫(yī)者應(yīng)基于微創(chuàng)治療、精準(zhǔn)穿刺、區(qū)域定位致壓部位靶點(diǎn)等理念的指導(dǎo)，參考病人腰椎間盤突出癥的實(shí)際類型、突出部位，擇取適宜的手術(shù)方式，只有這樣，才能促使病人的手術(shù)創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)最小化，避免損傷病人的神經(jīng)功能，這樣不僅可以提高病人的近期治療效果，還能為病人的預(yù)后奠定良好的發(fā)展條件。

[1] Min SH, Kim MH, Seo JB,et al.The quantitative analysis of backmuscle degeneration after posterior lumbar fusion:comparison of minimally invasive and conventional open surgery.Asian Spine J, 2012,35(5):423 ～ 425.

[2]Karabekir HS, Gocmen-Mas N, MEdizerT,et al.Lumbar vertebra morphometry and stereological assesment of intervertebral space volumetry:A methodological study.Annals of Anatomy, 2014, 07(1):29 ～ 32.

[3]Yeom KS, Choi YS.Full endoecopic contralateral transforaminal discectomy for distally migrated lumbar disc herniation.J Orthop Sci, 2011, 16(3):263 ～ 269.

[4]田勝蘭,譚偉,馮丹,等.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2015, 6(4):472～ 475.

[5]唐國柯,黃慶華,張威,等.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療老年腰椎間盤突出癥的近、中期療效分析.中國內(nèi)鏡雜志 , 2012, 18(12):1300 ～ 1303.

[6]朱騰月,丁宇,張建軍,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔內(nèi)口入路治療腰椎間盤突出癥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016,22(3):194 ～ 199.

[7]張德輝,李運(yùn)芝,張智慧,等.脊柱內(nèi)鏡治療有典型根性癥狀的腰椎手術(shù)失敗綜合征.中國微創(chuàng)外科雜志 , 2014, 2(7):647 ～ 649.

[8]劉彥斌.超聲容積導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)腰椎經(jīng)皮后外側(cè)入路完全內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)椎間孔穿刺的應(yīng)用研究.第二軍醫(yī)大學(xué), 2015.

[9]楊林,趙新建,曾志超,等.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析.中國醫(yī)刊,2015, 4(5):88 ～ 89.

[10]韓岳,夏群,徐寶山,等.選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)在微創(chuàng)治療不典型椎間盤突出癥中的定位應(yīng)用價(jià)值.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 8(1):55 ～ 57.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.015

△通訊作者 yfs-0@126.com