李 萌 紀 凡盧 光 張曉磊 胡永生

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科 北京功能神經(jīng)外科研究所，北京100053）

綜合護理干預(yù)卒中后中樞性疼痛病人的研究

李 萌 紀 凡△盧 光 張曉磊 胡永生

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科 北京功能神經(jīng)外科研究所，北京100053）

目的：評價利用綜合護理干預(yù)手段對于卒中后中樞性疼痛(central post stroke pain, CPSP)病人的疼痛緩解和生活質(zhì)量提高的效果。方法：我科室住院行運動皮層電刺激術(shù) (motor cortex stimulation,MCS) 的CPSP共16例病人，按數(shù)字隨機表法分為兩組：對照組和干預(yù)組各8例，對照組采用常規(guī)護理措施，干預(yù)組采用以健康宣教、環(huán)境干預(yù)護理、針對性疼痛護理、心理護理和物理康復(fù)干預(yù)為核心的綜合護理干預(yù)手段，并評估病人術(shù)前及術(shù)后的疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS)和SF-36生活質(zhì)量 (short form-36, SF-36) 提高情況。結(jié)果：對照組病人術(shù)前VAS評分為9.5±0.4，術(shù)后VAS評分為5.5±0.9，干預(yù)組病人術(shù)前VAS評分為9.4±0.6，術(shù)后VAS評分為4.1±1.0，兩組術(shù)后較術(shù)前相比均有顯著性差異（P＜ 0.001）；而干預(yù)組較對照組VAS下降有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.05）。針對SF-36生活質(zhì)量評分方面比較，對照組術(shù)前為46.6±5.3，術(shù)后為63.4±19.2，有顯著性差異（P＜ 0.01）；干預(yù)組術(shù)前為46.9±5.4，術(shù)后為69.8±17.0，有顯著性差異（P＜ 0.001）；兩組術(shù)后比較具有顯著性差異（P＜ 0.01）。結(jié)論：CPSP病人在藥物治療和MCS手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，綜合護理干預(yù)方案降低了病人的疼痛，并提高了其生活質(zhì)量，是一種有效的綜合護理手段。

卒中后中樞性疼痛；綜合護理干預(yù)；心理護理

卒中后中樞性疼痛 (central post stroke pain,CPSP) 是發(fā)生在腦卒中后與卒中病灶直接相關(guān)軀體部位的神經(jīng)病理性疼痛，常常以疼痛和感覺異常為特征。其表現(xiàn)為腦卒中對側(cè)的頭面部、上肢、下肢或偏側(cè)的劇烈疼痛，并伴隨有嚴重的心理障礙（如抑郁）和生活質(zhì)量明顯下降[1]，甚至導(dǎo)致病人自殺。CPSP發(fā)病率占卒中病人7.3%[2]，但其治療極具挑戰(zhàn)性，目前文獻報道也僅是藥物或者手術(shù)等不同方法的反復(fù)嘗試[3]，并多集中于以疼痛緩解程度作為臨床觀察指標，而忽略病人心理因素和生活質(zhì)量改善[2]，臨床綜合療效一般，并未見護理手段有效干預(yù)的報道。因此，本研究目的是在醫(yī)療干預(yù)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性采用了綜合護理干預(yù)，以期望減輕CPSP病人的疼痛，并提高其生活質(zhì)量。

方 法

1.一般資料

本組病例共16例，男性10例，女性6例；按數(shù)字隨機表法將病人分別分至兩組：其中對照組共8例，男性5例，女性3例，年齡為51～69歲，平均58.3±6.8歲，7例為出血后疼痛，1例為梗死后疼痛，疼痛部位位于左側(cè)半身6例，右側(cè)半身2例，疼痛病程為0.5年至5年，平均為2.6±1.5年；干預(yù)組共8例，男性5例，女性3例，年齡為50～69歲，平均59.5±5.7歲，5例為出血后疼痛，3例為梗死后疼痛，疼痛部位位于左側(cè)半身4例，右側(cè)半身4例，疼痛病程為1年至5年，平均為2.7±1.3年；疼痛的性質(zhì)多為燒灼樣、緊束樣、電擊樣、刀割樣劇烈疼痛；所有入組病人肌力均在IV級以上，無明顯感覺減退和缺失，多伴有痛覺過敏。有關(guān)術(shù)前疼痛病程、視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS) 和SF-36生活質(zhì)量評定 (short form-36, SF-36) 均已做統(tǒng)計學(xué)比較，結(jié)果表明無差異，基線一致；詳細病人一般資料情況見表1。

入組標準為：符合CPSP診斷標準，經(jīng)多種鎮(zhèn)痛藥物保守治療效果欠佳；排除標準為：病人無意識，或者由其他原因引起的傷害感受性、心因性因素或神經(jīng)病理性疼痛（如復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩部疾病或臂叢神經(jīng)損傷）[2]，或者病人有嚴重腦萎縮，疼痛部位肢體完全癱瘓或者感覺缺失。

表1 病人一般資料Table 1 The information of CPSP patients

2.方法

（1）手術(shù)方法[4]

兩組病人手術(shù)干預(yù)方式一致，均行運動皮層電刺激術(shù) (motor cortex stimulation, MCS)，在全麻下采取仰臥頭側(cè)位，疼痛對側(cè)中央?yún)^(qū)馬蹄形切口，精確定位運動皮層的位置后置入4觸點條狀電極(Medtronic 3587A)，術(shù)后I期測試療效滿意后II期植入脈沖式發(fā)生器 (Medtronic 7425/7427)。術(shù)后調(diào)節(jié)刺激參數(shù)進行電刺激治療，一般刺激參數(shù)為：頻率：30～50 Hz ，脈寬：210～300 μs ，電壓：3～5 V，連續(xù)刺激。

（2）護理干預(yù)措施

對照組采取常規(guī)護理措施，包括生命體征監(jiān)測、疼痛評估、術(shù)后遵醫(yī)囑對癥治療，飲食、大小便護理，以及協(xié)助病人日常生活護理等措施；而干預(yù)組則采取我們提出的綜合護理措施。綜合護理措施是基于術(shù)前調(diào)研病人因素，如病情、社會家庭背景、文化程度及心理因素之后，制定個體化、全程干預(yù)的綜合護理方案，著重于健康宣教、環(huán)境干預(yù)護理、針對性疼痛護理、心理護理和物理康復(fù)干預(yù)等方面，以期望更好的配合臨床手術(shù)治療效果，減輕病人疼痛，提高生活質(zhì)量，促進病情早日康復(fù)，具體措施描述如下。

術(shù)前個體化評估和健康宣教：

病人入院初始，即與病人和家屬溝通和交流，了解病人年齡、文化程度、家庭生活狀況，卒中發(fā)生狀況、對于疼痛的耐受程度，以及病人目前的心理狀態(tài)等情況；通過溝通和交流，在術(shù)前個體化評估病人的一般狀況，有針對的制定健康宣教內(nèi)容，使病人了解目前疾病知識，并將隨后所做的檢查和操作目的告知，以及手術(shù)情況和術(shù)后可能恢復(fù)狀況，解除病人恐懼、焦慮感，并為隨后的心理護理等針對性干預(yù)手段鋪墊。

環(huán)境干預(yù)護理：

努力營造適宜病人的良好的自然環(huán)境和人文環(huán)境。自然環(huán)境包括：視病人心理狀態(tài)有針對性的安排病房和床位，保持病房的干凈和安靜，適宜的溫度和濕度（溫度20～22℃，濕度55%～60%），保持空氣流通。人文環(huán)境包括：尊重病人人格，向病人介紹其室友、相關(guān)醫(yī)護人員，使其盡快熟悉，減少陌生感，增加信任；通過微信群方式建立病友會，聯(lián)系手術(shù)成功的病友與其交流，增加其對于戰(zhàn)勝疼痛的信心。

針對性疼痛護理：

利用科室宣傳欄和宣教手冊，給予講解疼痛相關(guān)知識，讓病人了解術(shù)前術(shù)后不同的疼痛種類，疼痛需要充分鎮(zhèn)痛，若病人術(shù)前術(shù)后出現(xiàn)疼痛，利用疼痛工具及時評估病人的疼痛評分，根據(jù)評分的程度，并給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處理；根據(jù)之前個體化評估內(nèi)容，制定針對性的疼痛護理方案，在進行醫(yī)護操作時要告知，并輕柔快速進行，術(shù)后盡早做力所能及的活動，一方面可以避免并發(fā)癥、早期康復(fù)，另一方面則可以轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感覺。

心理護理：

疼痛是病人的主觀感覺，并往往伴有焦慮、抑郁等負性情緒[5]。在術(shù)前個體化評估基礎(chǔ)上，制定病人心理支持治療方案。CPSP病人原本腦卒中后就產(chǎn)生悲觀厭世情緒，疼痛的接踵而來，無異于二次打擊，加之久病，病人的心理和家庭多數(shù)已經(jīng)不堪重負，完全寄希望于手術(shù)可以逆轉(zhuǎn)病人狀況，因此我們需要充分把握不同病人的心理狀況，在彼此尊重的基礎(chǔ)上，設(shè)身處地的去關(guān)心和寬慰，并解釋手術(shù)情況，讓病人了解既往在我科室綜合治療和護理過病人恢復(fù)情況，增加信心。視病人心理狀態(tài)加用一些音樂療法和放松療法，其目的是降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動水平，緩解骨骼肌的緊張及減輕焦慮與緊張情緒[6]。將音樂療法、放松療法與心理暗示結(jié)合起來，從而有效地改善病人精神心理狀態(tài)，使病人情緒穩(wěn)定，增加親切感、信任感，可提高疼痛閾值，增加對疼痛耐受。

物理康復(fù)干預(yù)：

CPSP本身就需要多手段的綜合治療，我們結(jié)合物理康復(fù)手段對病人的疼痛進行干預(yù)，如按摩止痛法：對痛處每天常規(guī)2次按摩，緩解肌肉緊張；此外，可輔助經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀，并與暗示療法結(jié)合起來，提高病人對疼痛耐受。常規(guī)請康復(fù)治療師給予輔導(dǎo)康復(fù)治療和術(shù)后早期活動訓(xùn)練，促進病人緩解疼痛和早期康復(fù)。

3.觀察指標

所有入組病人選擇觀察節(jié)點為術(shù)前（入院時）和術(shù)后（出院時），出院時間一般為術(shù)后3周。觀察指標包括：①術(shù)前和術(shù)后的VAS；②疼痛緩解率=（術(shù)前VAS-術(shù)后VAS）/術(shù)前VAS×100%；③術(shù)前和術(shù)后SF-36生活質(zhì)量評分；④生活質(zhì)量改善率=（術(shù)后生活質(zhì)量評分-術(shù)前生活質(zhì)量評分）/術(shù)前生活質(zhì)量評分×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 17.0；數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±SD)表示；分別對兩組內(nèi)手術(shù)前后和兩組間術(shù)后的VAS評分、SF-36生活質(zhì)量評分采用自身配對的t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.疼痛緩解情況

對照組8例病人術(shù)前VAS為9.5±0.4，術(shù)后VAS為5.5±0.9，采用自身配對t檢驗結(jié)果有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.001）；干預(yù)組8例病人術(shù)前VAS為9.4±0.6，術(shù)后VAS為4.1±1.0，采用自身配對t檢驗結(jié)果有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）；兩組術(shù)后行配對t檢驗結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，見表2）；疼痛緩解程度而言，對照組總體疼痛緩解率為42.1%，而干預(yù)組總體疼痛緩解率為56.4%。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后VAS比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative VAS between the two groups

2. SF-36生活質(zhì)量評定

對照組術(shù)前SF-36評分為46.6±5.3，術(shù)后為63.4±19.2，采用自身配對t檢驗結(jié)果有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；干預(yù)組術(shù)前SF-36評分為46.9±5.4，術(shù)后為69.8±17.0，自身配對t檢驗結(jié)果有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）；兩組術(shù)后行配對t檢驗結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.01，見表3）；生活質(zhì)量改善率而言，對照組總體改善率為36.1%，而干預(yù)組總體為48.8%。

術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢力弱2例，1周后恢復(fù)。

討 論

CPSP是與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶相關(guān)的疼痛，是一種令人難以忍受、頑固和難治性的疼痛，屬于神經(jīng)病理性疼痛的范疇，近年來MCS治療CPSP的療效越來越受到大家的認可，但文獻報道其總體有效率為60%，病人中僅有40%以上的疼痛緩解[7]。因此，大家越來越清晰的認識到CPSP屬于難治性疾病，依賴單一的治療手段只能是部分緩解，而不可能完全緩解疼痛癥狀，CPSP需要多學(xué)科聯(lián)合、多種手段綜合干預(yù)才能有效提高其疼痛緩解率。我們的研究正是基于此觀念，結(jié)合我們臨床中的實際工作，在醫(yī)療藥物和MCS手術(shù)干預(yù)的基礎(chǔ)上，提出綜合護理干預(yù)的方法，希望能夠降低CPSP病人的疼痛，并提高生活質(zhì)量。在我們的研究中，采取常規(guī)護理的對照組和綜合護理干預(yù)的干預(yù)組在MCS術(shù)后疼痛的VAS和SF-36生活質(zhì)量評分均較術(shù)前明顯下降，并且具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義；把兩組術(shù)后的VAS和SF-36生活質(zhì)量評分之間分別進行比較后，證實了經(jīng)綜合護理干預(yù)的干預(yù)組其VAS的下降和生活質(zhì)量的提高較對照組更佳，并具有統(tǒng)計學(xué)意義；表明經(jīng)綜合護理干預(yù)后，確實能夠降低CPSP病人的疼痛，并提高其生活質(zhì)量。

綜合護理干預(yù)[8]較常規(guī)臨床護理干預(yù)相比，是在日常護理內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對護理項目進行擴展和優(yōu)化，注重對病人心理情緒、環(huán)境舒適度、飲食營養(yǎng)、藥物治療以及恢復(fù)運動等方面的綜合性護理干預(yù)，從而更好的提高病人的治療效果，加快病人術(shù)后恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，我們更強調(diào)綜合調(diào)研病人病情、社會家庭背景、文化程度及心理因素之后，制定個體化、全程的綜合護理干預(yù)方案，內(nèi)容著重于健康宣教、環(huán)境干預(yù)護理、針對性疼痛護理、心理護理和物理康復(fù)干預(yù)等方面，以期望更好的配合藥物和手術(shù)治療效果，減輕病人疼痛，提高療效，促進病情早日康復(fù)。

術(shù)前個體化評估和健康宣教目的是更好地了解病人一般情況、患病經(jīng)歷和病人家庭狀況，拉近和病人的距離，增加彼此信任；以此為基礎(chǔ)，針對性地開展健康宣教活動，使其對于自己病情和隨后在醫(yī)院開展的一系列檢查治療活動了解，加快其熟悉環(huán)境，減少對于未知的恐懼感。

環(huán)境干預(yù)護理方面，我們詳細的分為醫(yī)院的自然環(huán)境和病人所面臨的人文環(huán)境，努力營造舒適的自然環(huán)境條件，摒棄臟亂差的大醫(yī)院印象，并盡可能使病人和周圍的醫(yī)護、病友盡快熟悉起來，放下陌生感，增加和諧的氣氛；此外，我們創(chuàng)立了相關(guān)疾病的病友群，大家可以互動，了解彼此病情、手術(shù)后療效、綜合護理干預(yù)的感受，這樣可以更快的樹立起病人的信心，也增加了彼此之間的信任，為隨后工作的開展打下良好的基礎(chǔ)。

由于我們針對的是CPSP疼痛病人人群，所以我們特意就此項開展了針對性疼痛護理。針對性疼痛護理是完全以疼痛健康教育、評估和制定針對性方案的一項特殊護理工作。我們利用科室宣傳欄和宣教手冊，向病人普及相關(guān)疼痛知識，并對病人疼痛評分和疼痛耐受程度進行評估，由此制定出針對于病人的疼痛護理方案，據(jù)此方案為我們在與病人交流、操作和治療等情況提供了指導(dǎo)。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后SF-36評分比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative SF-36 scores between the two groups

心理因素在中樞性疼痛中所具有的重要作用已受到廣泛重視，其目前已成為非藥物途徑控制疼痛的主要手段[9]。因病人社會、家庭背景、性格、文化程度不同，病人的心理狀態(tài)也各不相同，我們要充分把握病人的心理狀態(tài)，給予病人心理及精神上的支持治療，鼓勵病人樹立堅定的信心，調(diào)節(jié)好自己的情緒，盡量保持穩(wěn)定、樂觀的心理狀態(tài)。

此外，我們加用一些音樂療法、放松療法，并與心理暗示結(jié)合起來，對減輕焦慮，改善病人精神心理狀態(tài)，幫助控制術(shù)后疼痛具有良好的效果。

物理康復(fù)干預(yù)屬于非藥物干預(yù)的一種重要手段，按摩止痛法可緩解因疼痛引起的肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)，促進代謝產(chǎn)物的排泄，還可增進護患關(guān)系[10]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療其機理為利用可受病人控制的一種低振幅頻率的電流刺激皮膚，而使局部組織釋放內(nèi)腓肽和傳遞痛覺的神經(jīng)纖維受阻，從而減輕疼痛[11]。

綜上所述，CPSP病人在藥物治療和MCS手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，我們通過制定個體化、全程的綜合護理干預(yù)方案，分別從健康宣教、環(huán)境干預(yù)護理、針對性疼痛護理、心理護理和物理康復(fù)干預(yù)方面對CPSP疼痛病人進行了綜合護理，與對照組相比，其降低了病人的疼痛，并提高了其生活質(zhì)量，是一種有效的綜合護理手段。

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STUDY ON PATIENTS WITH CENTRAL POST STROKE PAIN AFTER COMPREHENSIVE NURSING INTERVENTION

LI Meng, JI Fan△, LU Guang, ZHANG Xiao-Lei, HU Yong-Sheng
(Department of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Beijing 100053, China)

Objective:To evaluate the pain relief and quality of life improvement in patients with central post stroke pain (CPSP) by comprehensive nursing intervention.Methods:A total of 16 patients with motor cortex stimulation (MCS) were randomly divided into two groups: control group and intervention group (n= 8).The control group used basic nursing measure, the intervention group used healthy education , environmental intervention nursing, targeted pain nursing, psychological nursing and physical rehabilitation intervention as the core of the comprehensive nursing intervention, then to assess the patient’s preoperative and postoperative visual analogue scale (VAS) and short form-36 (SF-36) score.Results:The preoperative VAS score of the control group was 9.5 ± 0.4, the postoperative VAS score was 5.5 ± 0.9; the preoperative VAS score of the intervention group was 9.4 ± 0.6, the postoperative VAS score was 4.1 ± 1.0.The difference of postoperative VAS between the two groups was statistically different (P＜ 0.05).The preoperative SF-36 score of the control group was 46.6±5.3, the postoperative SF-36 score was 63.4±19.2; the preoperative SF-36 score of the intervention group was 46.9±5.4,the postoperative SF-36 score was 69.8±17.0, there was significant difference between the preoperative and postoperative SF-36 scores in each group (P＜ 0.01 andP＜ 0.001).The difference of postoperative SF-36 between the two groups was signi fi cant different (P＜ 0.01).Conclusion:On the basis of drug treatment and MCS surgery,the comprehensive nursing intervention program relieves the pain and improves the quality of life of CPSP patients,Showing that it is an effective nursing method.

Central post stroke pain; Comprehensive nursing intervention; Psychological nursing

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.007

△通訊作者 xwjf1978@163.com