趙國(guó)利 劉智慧 郭凱凱 孫永海

（解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心疼痛治療科，北京 100853）

腰交感神經(jīng)置管聯(lián)合普瑞巴林治療糖尿病周?chē)窠?jīng)痛的臨床觀察

趙國(guó)利 劉智慧 郭凱凱 孫永?！?/p>

（解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心疼痛治療科，北京 100853）

隨著生活方式的改變，糖尿病已是嚴(yán)重影響人們生活健康的疾病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括多種類(lèi)型，其中以DSPN（遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)?。┖妥灾魃窠?jīng)病最為常見(jiàn)。這種疾病機(jī)制復(fù)雜，誘因也比較多，病人發(fā)病時(shí)臨床上主要表現(xiàn)為疼痛、感覺(jué)異常、失眠、情緒改變等，給病人帶來(lái)很大痛苦，早期識(shí)別和治療DPN，對(duì)于改善病人預(yù)后具有重要意義。

目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于這種疾病缺乏理想的根治方法，常用的藥物治療包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑、抗驚厥藥以及α-硫辛酸等；介入治療方法包括交感神經(jīng)阻滯和脊髓電刺激的治療等。交感神經(jīng)對(duì)糖尿病的周?chē)窠?jīng)痛常在多次的阻滯后才會(huì)有效，而交感神經(jīng)損毀無(wú)論是化學(xué)損毀抑或射頻熱凝損毀有可能帶來(lái)諸如神經(jīng)損傷、較長(zhǎng)時(shí)間的肢體充血樣不適等副作用。交感神經(jīng)置管連續(xù)阻滯既可取得較長(zhǎng)時(shí)間的交感神經(jīng)阻滯，又可避免神經(jīng)損毀可能造成的副作用。為了探討腰交感神經(jīng)阻滯聯(lián)合普瑞巴林治療糖尿病周?chē)窠?jīng)痛以下肢疼痛為主要臨床表現(xiàn)的治療效果，本研究選取自2013 年4月至2016 年4 月來(lái)我院診治的以下肢疼痛為主要臨床表現(xiàn)的40 例糖尿病周?chē)窠?jīng)痛病人進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

方 法

1.一般資料

選取2013 年4月至2016 年4 月住我院疼痛科的病人40 例，其中男19例，女21 例，年齡60～75歲，平均年齡 68 ± 7歲。將所有病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組20例。兩組病人在年齡、性別、病程、血糖等方面具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；以下肢感覺(jué)異常為主要表現(xiàn)，呈灼痛、熱痛、刀割樣、針刺樣疼痛，常于夜間加重和/或睡眠障礙；四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度障礙（日本光電Neuropack-MEB5504肌電圖/誘發(fā)電位儀測(cè)定）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變的，穿刺部位局部皮膚有破潰、紅腫及任何可能出現(xiàn)炎癥感染的。

2.治療方法

對(duì)照組：第1天開(kāi)始口服普瑞巴林，劑量為每次75 mg，每日2次，1周內(nèi)根據(jù)療效及耐受性增加至每次150 mg，每日2次。

試驗(yàn)組：病人在服用普瑞巴林的基礎(chǔ)上均行CT引導(dǎo)下連續(xù)腰交感神經(jīng)阻滯。方法如下：參照腰交感神經(jīng)阻滯操作規(guī)范進(jìn)行，監(jiān)測(cè)記錄ECG（心電圖）、NIBP（無(wú)創(chuàng)血壓）、SpO2（血氧飽和度），囑病人俯臥于CT臺(tái)上，腹部墊一薄枕使腰部呈水平位，體表放金屬標(biāo)記柵，經(jīng)CT掃描腰椎2椎體(L2)椎體中下1/3前外側(cè)緣為靶點(diǎn)，確定穿刺路徑，穿刺成功后置入套組內(nèi)導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管注入造影劑1 ml，確認(rèn)無(wú)血管逃逸及周邊臟器內(nèi)彌散，拔出穿刺針，皮下隧道埋植導(dǎo)管并固定，按無(wú)菌要求包扎好導(dǎo)管。此后通過(guò)導(dǎo)管注入1%羅哌卡因3 ml +0.9%氯化鈉注射液7 ml的混合液共10 ml，每日2次，連續(xù)兩周，同時(shí)抗感染治療。

3.觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度評(píng)估：所有病人在治療后第1和第2周采用數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale，NRS)，讓病人本人進(jìn)行疼痛自我評(píng)定，記錄疼痛緩解程度 (0～10級(jí)；0為無(wú)疼痛，10為難以忍受的疼痛)；并對(duì)比治療前后的評(píng)分?jǐn)?shù)值評(píng)估其鎮(zhèn)痛療效。疼痛緩解程度按3級(jí)判斷分為： 顯效（治療后NRS評(píng)分≤3分）、有效（NRS評(píng)分在 4～6分之間）和無(wú)效（NRS評(píng)分＞6分）?？傆行剩嚎傆行剩?）=（顯效＋有效）病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。

（2）病人睡眠情況：評(píng)價(jià)病人的 QS評(píng)分（睡眠質(zhì)量評(píng)分）（0分為睡眠無(wú)影響，5分為完全不能入睡）。

（3）腰交感阻滯后的下肢皮溫測(cè)定，以同側(cè)肢體皮溫升高1.5～ 2℃為阻滯有效。

（4）觀察治療過(guò)程中與交感阻滯有關(guān)的不良反應(yīng)：神經(jīng)損傷、血壓明顯波動(dòng)、體位性低血壓、腹瀉；與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡、惡心、周?chē)[，并統(tǒng)計(jì)2周內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的總例數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示NRS及QS集中趨勢(shì)及離散趨勢(shì)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，有效率間的比較用X2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.該次研究中，治療組交感神經(jīng)阻滯后同側(cè)皮溫均可升高1.5～ 2℃，阻滯有效。

2.兩組治療前NRS、性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療1 周后NRS為（2.52±0.79）、治療2周后NRS為(2.52±0.68），低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 治療前后NRS評(píng)分對(duì)比 (n=20，±SD)

表1 治療前后NRS評(píng)分對(duì)比 (n=20，±SD)

注：*P＜ 0.05，與治療之前相比

組別 治療前 治療7天后 治療14天后對(duì)照組 7.93±1.05 4.37±0.82* 4.37±0.82*試驗(yàn)組 8.03±1.16 2.52±0.79* 2.52±0.68*

3.睡眠質(zhì)量評(píng)分(QS)實(shí)驗(yàn)組治療1 周后QS為（1.62±0.39）、治療2周后QS為（1.36±0.24）。治療前后對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

4.治療組總有效率為95%，對(duì)照組為70%，明顯高于對(duì)照組（見(jiàn)表3）。

5.治療后不良反應(yīng)：所有病人術(shù)后無(wú)腰痛、腰動(dòng)靜脈損傷、腎臟損傷、血壓明顯波動(dòng)以及體位性低血壓；無(wú)明顯惡心、嘔吐癥狀出現(xiàn)。

表2 治療前后QS評(píng)分比較(n=20，±SD)

表2 治療前后QS評(píng)分比較(n=20，±SD)

注：*P＜ 0.05，與治療前相比

組別 治療前 治療7天后 治療14天后對(duì)照組 3.08±0.34 1.49±0.31* 1.45±00.21*試驗(yàn)組 3.13±0.45 1.62±0.39* 1.36±0.24*

表3 治療后療效比較 (n=20，%)

討 論

糖尿病病人診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床DPN發(fā)生，其患病率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%～90%的病人有不同程度的DPN，在吸煙、年齡 ＞40歲以及血糖控制差的病人中患病率更高。糖尿病周?chē)窠?jīng)病(DPN)是一種典型的病理神經(jīng)疼痛(NeP)，其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要是血糖等代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏等，神經(jīng)重塑和中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛(NeP)發(fā)生的重要機(jī)制[1]。另外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能與DPN的發(fā)生有關(guān)。

目前研究表明: 持續(xù)慢性痛與交感神經(jīng)的支配和活動(dòng)密切相關(guān)[2]，不同類(lèi)型NeP伴發(fā)的睡眠障礙比例不同，最高可達(dá)90%以上[3]；NeP引起的疼痛程度越重睡眠障礙越明顯[4]，睡眠剝奪損傷中樞下行抑制通路，NeP與睡眠障礙互為影響，形成惡性循環(huán)[5]。

交感神經(jīng)在疼痛的病理過(guò)程中起到重要的信號(hào)傳遞作用，阻斷相應(yīng)的交感神經(jīng)可導(dǎo)致對(duì)應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)性痛覺(jué)和缺血性疼痛消失[6]。本研究采用腰交感神經(jīng)連續(xù)置管阻滯，每天兩次推注長(zhǎng)效局麻藥鹽酸羅哌卡因稀釋液10 ml，可較大程序彌散到對(duì)側(cè)交感神經(jīng)周?chē)?，又可較長(zhǎng)時(shí)間抑制腰交感神經(jīng)，抑制交感功能的上調(diào)[7]，達(dá)到持續(xù)性血管擴(kuò)張， 改善局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、消除異感、減輕疼痛的作用。采用置管后多次推注藥物，減少了頻繁單次阻滯穿刺造成的不適及可能造成的組織損傷，又可避免交感神經(jīng)損毀帶來(lái)的諸如神經(jīng)損傷以及可能導(dǎo)致的交感調(diào)節(jié)功能障礙。由于交感神經(jīng)節(jié)阻滯可明顯擴(kuò)張外周血管、改善外周神經(jīng)功能及形態(tài)，同時(shí)具有減少神經(jīng)病理性疼痛及神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)異位放電的潛在作用，采用腰交感神經(jīng)阻滯治療糖尿病神經(jīng)痛病人，可以明顯緩解疼痛[8]。

普瑞巴林屬于新型抗癲癇藥，該藥物是γ?氨基丁酸(gamma-aminobutyric ccid, GABA)類(lèi)似物，具有與其相近的神經(jīng)遞質(zhì)作用，可減少興奮性神經(jīng)傳遞介質(zhì)的釋放，在上行、下行通路都發(fā)揮作用。下行傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺對(duì)疼痛、情緒、睡眠具有多方面作用，從而起到了鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗驚厥的作用[6]，這也反過(guò)來(lái)部分解釋疼痛、抑郁、焦慮、睡眠障礙共患病率高的原因。

本研究采用普瑞巴林聯(lián)合連續(xù)腰交感神經(jīng)阻滯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)痛，可快速鎮(zhèn)痛，同時(shí)改善病人的睡眠及生活質(zhì)量，由于觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效還待進(jìn)一步觀察，雖存在一定的復(fù)發(fā)可能，但此方法具有創(chuàng)傷小，耐受性好、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Costigan M, Scholz J, Woolf CJ.Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage.Annu Rev Neurosci, 2009, 32: 1 ～ 32.

[2]Rodrigues de Araujo G.Effect of captopril and the bradykinin-PKC pathway on ROS production in type 1 diabetic rats.Can J Physiol Pharmacol, 2011, 89(12):923 ～ 33.

[3]Roth T.A review of the effects of pregabalin on sleep disturbance across multiple clinical conditions.Sleep Med Rev, 2014, 18(3): 261 ～ 71.

[4]Rejas J.Psychometric properties of the MOS (Medical Outcomes Study) Sleep Scale in patients with neuropathic pain.Eur J Pain, 2007, 11(3): 329 ～ 40.

[5]Choy EH.The role of sleep in pain and fi bromyalgia.Nat Rev Rheumatol, 2015, 11(9): 513 ～ 20.

[6]Cheng J, Daftari A, Zhou L.Sympathetic blocks provided sustained pain relief in a patient with refractory painful diabetic neuropathy.Case Rep Anesthesiol,2012：285328.

[7]李麗, 馮潔, 耿立成.糖尿病痛性神經(jīng)病變發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 17(1):46 ～ 47.

[8]Dooley DJ. Ca2+channel alpha2delta ligands: novel modulators of neurotransmission.Trends Pharmacol Sci, 2007, 28(2): 75 ～ 82.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.020

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