宋 健陳道菊黃玉玲胡君娥△

（1長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，荊州 434020；2荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，荊州 434020；3荊州市第一人民醫(yī)院腫瘤分院，荊州 434020）

服藥依從性與癌痛病人疼痛控制效果的相關(guān)性研究*

宋 健1陳道菊2黃玉玲3胡君娥2△

（1長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，荊州 434020；2荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，荊州 434020；3荊州市第一人民醫(yī)院腫瘤分院，荊州 434020）

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，有50%～80%的癌癥病人，在疾病后期均出現(xiàn)不同程度的癌痛，癌痛已經(jīng)成為影響晚期癌癥病人生活質(zhì)量的主要原因之一[1]，鎮(zhèn)痛治療是癌癥病人治療中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，不容忽視。癌痛因其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不明，因此尚無非常有效的治療方法[2]。目前，癌痛的治療主要依據(jù)(national comprehensive cancer network, NCCN)指南推薦的“三階梯”療法，首選口服用藥[3]。如果鎮(zhèn)痛藥物能正確使用，90%的疼痛都能得到有效緩解，但大量研究顯示：癌痛的控制效果并不理想，許多病人仍在遭受著疼痛的折磨[4]。既往研究主要集中在癌痛的發(fā)病機(jī)制、癥狀管理、醫(yī)療干預(yù)、癌痛控制現(xiàn)狀的研究[1,5]，較少研究服藥依從性與癌痛病人疼痛控制效果之間的關(guān)系。因此，本研究旨在探討服藥依從性與癌痛病人疼痛控制效果之間的關(guān)系，以期為后期進(jìn)一步研究降低癌痛的發(fā)生率，進(jìn)而提高癌痛病人生活質(zhì)量的研究提供參考借鑒。

方 法

1.一般資料

選擇荊州市某三甲醫(yī)院2016年1月至2016年10月入院后經(jīng)病理組織學(xué)確診并伴有不同程度疼痛正在服用鎮(zhèn)痛藥物的惡性腫瘤病人為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)確診為惡性腫瘤；②年齡≥18歲；④具有中文讀寫能力和良好的溝通、理解能力，自愿參加調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力障礙、文盲、語言表達(dá)障礙者；②不愿參加本研究者；③有醫(yī)療糾紛傾向者。

2.方法

研究工具：

（1）病人一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療支付方式、家庭經(jīng)濟(jì)收入、病程。

（2）服藥依從性量表：病人服藥依從性調(diào)查表采用Morisky服藥依從性量表中文版（MMAS-8）[6]，本量表是普適性的服藥依從性量表，共8個(gè)條目。量表滿分8分，得分＜ 6分為依從性低，得分6～7分為中等，得分8分為依從性高，依從性得分低和中等的即為遵醫(yī)行為差，依從性得分高的即為遵醫(yī)行為好，該量表中文版的Cronbach's α系數(shù)為0.83。

（3）數(shù)字評(píng)估量表：采用NCCN推薦的數(shù)字評(píng)分法評(píng)估納入的176例癌痛病人，評(píng)估內(nèi)容主要包括疼痛部位、疼痛時(shí)間、疼痛性質(zhì)、疼痛的表達(dá)方式、影響疼痛的主要因素、疼痛對(duì)病人的影響，有無伴隨癥狀。根據(jù)疼痛評(píng)估得分對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，臨床表現(xiàn)為可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾；4～6分為中度疼痛，臨床表現(xiàn)為睡眠受到干擾；7～10分為重度疼痛，臨床表現(xiàn)為疼痛劇烈難以忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥物，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或強(qiáng)迫體位[7]。

調(diào)查方法：

由2名研究者進(jìn)行調(diào)查，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，在病人治療結(jié)束、疼痛緩解時(shí)進(jìn)行。問卷由調(diào)查者對(duì)每個(gè)條目逐一進(jìn)行耐心的講解后，被調(diào)查病人根據(jù)自己的感受說出每個(gè)條目相對(duì)應(yīng)的答案，調(diào)查者如實(shí)記錄病人給出的答案，對(duì)于有疑問的答案或病人表述不夠清楚時(shí)，調(diào)查者需再次核對(duì)確認(rèn)，當(dāng)病人拒絕繼續(xù)進(jìn)行或者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)終止調(diào)查。共發(fā)放問卷176份，回收176份，回收率為100%。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩名研究者對(duì)所收集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行雙向校對(duì)后，采用雙人雙相錄入法錄入SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示；服藥依從性與住院癌痛病人疼痛控制效果的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；疼痛控制效果影響因素采用多元線性回歸分析。

結(jié) 果

1.癌痛病人一般情況（見表1）

表1 癌痛病人一般情況（n=176）

2. 癌痛病人服藥依從性得分

住院癌痛病人服藥依從性得分為（21.48±1.86）分。能夠自覺遵守醫(yī)囑服藥者46例，占26.14%；依從性差不能遵醫(yī)囑服藥者130例，占73.86%。依從性差包括忘記服藥、斷續(xù)服藥、自行停藥，其中忘記服藥25例占14.20%、斷續(xù)服藥64例占36.36%、自行停藥41例占23.30%。

3.癌痛病人疼痛控制效果

納入分析的176例病人中僅48.86%的病人疼痛得到有效控制，69.32%的病人仍存在不同程度的疼痛，176例病人疼痛平均得分為5.755±0.870（見表2）。

表2 癌痛病人疼痛控制效果（n=176）

4.癌痛病人疼痛控制效果的多元回歸分析

以癌痛病人疼痛控制效果得分為因變量，以癌痛病人的服藥依從性、一般情況為自變量進(jìn)行多元回歸分析，對(duì)一般情況賦值，性別：男= 1、女= 2；年齡：＞60 = 1、≤60 = 2；文化程度：初中及以下= 1、高中及以上= 2；職業(yè)：工人= 1、農(nóng)民= 2、其他= 3；醫(yī)療支付方式：公費(fèi)或醫(yī)保= 1、自費(fèi)= 2；家庭經(jīng)濟(jì)收入：≤2 000 = 1、2 000～5 000=2、≥5 000 = 3；病程（年）：≤1 = 1、2～5 = 2、≥5年= 3。方差分析顯示：回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 8.635,P= 0.000）其中年齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、病程4個(gè)變量進(jìn)入回歸方程（見表3）。

由表3可知，癌痛病人的疼痛控制效果與依從性、文化程度、醫(yī)療支付方式、病程呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)，回歸方程模型評(píng)價(jià)，決定系數(shù)R2= 0.537，說明依從性、文化程度、醫(yī)療支付方式、病程、年齡能解釋疼痛控制效果總變量的53.70%。

表3 癌痛病人疼痛控制效果的多元回歸分析

討 論

1.癌痛病人口服鎮(zhèn)痛藥物依從性低

服藥依從性是指病人的服藥行為與醫(yī)囑的一致性，強(qiáng)調(diào)病人在維持某種治療方案中的參與性與持續(xù)性。本次調(diào)查中的176例病人中僅有46例病人能自覺遵守醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物，依從率為26.14%，低于既往研究結(jié)果[8]，這與本次研究選取的荊州市某三甲醫(yī)院腫瘤病人增長(zhǎng)過快，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足有關(guān)，這提示醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)病人年均增長(zhǎng)量，適當(dāng)?shù)脑黾俞t(yī)務(wù)人員，確保床護(hù)比達(dá)到衛(wèi)生部要求的配置標(biāo)準(zhǔn)，以便醫(yī)務(wù)人員有足夠時(shí)間為病人提供治療和護(hù)理。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)送藥到手、看服到口，并向病人詳細(xì)交代遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物的重要性，告之服用鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，糾正病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高其對(duì)癌痛及鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)知，從而提高其服藥依從性[9,10]。

2.癌痛病人疼痛控制效果較差

本研究顯示癌痛病人疼痛得分為（5.755±0.870），僅48.86%的病人疼痛得到了有效控制，仍有51.14%的病人忍受著不疼程度的疼痛。這與既往研究報(bào)道顯示在患癌疾病初期和中期有35%～45%的病人經(jīng)歷著中度或重度的疼痛，晚期腫瘤病人的疼痛僅有25%可以得到有效緩解的結(jié)果相一致[11]。目前，癌痛控制效果不佳，癌痛依然嚴(yán)重影響著癌癥病人的生活質(zhì)量，癌痛的控制應(yīng)該引起廣大醫(yī)務(wù)人員的廣泛重視，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)影響癌痛控制效果的因素采取綜合的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)以期提高癌痛控制效果，使廣大癌癥病人無痛生活，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

3.癌痛控制效果與服藥依從性的相關(guān)性分析

癌痛病人疼痛控制效果的多元回歸分析顯示，依從性、文化程度、醫(yī)療支付方式、病程、年齡5個(gè)因素與癌痛的控制效果具有相關(guān)性。目前癌痛的控制依然以服用止疼藥物為主，依從性即表現(xiàn)為病人是否遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用止疼藥物，本研究顯示服藥依從性與疼痛控制效果成正相關(guān)（β = 0.725,P= 0.000），表明依從性高的病人其疼痛控制效果較好，反之較差。癌癥作為一種慢性病，癌痛可能持續(xù)伴隨，需要長(zhǎng)期的藥物治療和護(hù)理，在經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、精力上花費(fèi)較多，有的可能因?yàn)樘弁闯潭葒?yán)重，或服用鎮(zhèn)痛藥物后引發(fā)其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，導(dǎo)致病人對(duì)治療失去信心，甚至不配合治療和護(hù)理，這勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致部分病人自行調(diào)整服藥時(shí)間與劑量或中斷服藥，這種情況一旦發(fā)生其疼痛控制效果勢(shì)必會(huì)大打折扣，而堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的病人不僅疼痛可以得到有效緩解，藥物副作用也會(huì)大大降低[12,13]。多元回歸分析顯示，病人年齡與疼痛控制效果也呈相關(guān)性但呈負(fù)相關(guān)（β = -0.259,P= 0.000），這可能與老年癌痛病人對(duì)自我健康關(guān)注不足，記憶力下降，忘記了服藥時(shí)間和劑量有關(guān)。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別關(guān)注年紀(jì)較大的癌痛病人，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施實(shí)時(shí)提醒其按時(shí)服藥，從而提高老年群體的服藥依從性，進(jìn)而提高其疼痛控制效果。

4.對(duì)策

癌痛的治療要想取得滿意效果，除了加強(qiáng)癌痛的控制和管理之外，病人的依從性也是影響治療效果的重要因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，癌痛病人服藥依從性除了受病人文化程度、醫(yī)療支付方式、病程、年齡等客觀因素的影響[10,14,15]外，還與社會(huì)環(huán)境、病人就醫(yī)條件、醫(yī)療保障措施、醫(yī)務(wù)人員服藥認(rèn)知錯(cuò)誤、社會(huì)家庭支持系統(tǒng)匱乏、健康信息需求支持系統(tǒng)缺失、藥物副反應(yīng)未有效控制、延續(xù)護(hù)理服務(wù)滯后等因素有關(guān)[8,9,12,14]。因此，加強(qiáng)病人服藥依從的管理應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視，通過構(gòu)建醫(yī)-藥-護(hù)-患四位一體的癌痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)體系，在給予癌痛病人針對(duì)性的信息支持，為其提供專業(yè)的心理支持的同時(shí)，通過開展形式多樣的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而幫助其建立積極的應(yīng)對(duì)方式是提高癌痛病人服藥依從性的重要措施[7,14,16,17]。除此之外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估，從全程管理的角度出發(fā)做到全面精準(zhǔn)的評(píng)估、記錄、及時(shí)落實(shí)鎮(zhèn)痛措施，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果、詳細(xì)全面的收集、評(píng)估病人的身心健康狀態(tài)，重視用藥指導(dǎo)，送藥到手、看服到口，并加強(qiáng)個(gè)性化的干預(yù)如：針對(duì)文化程度低的病人醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)癌癥病人疼痛相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和健康教育，糾正傳統(tǒng)的諸如“成癮性”、“不痛時(shí)不需要服藥”等錯(cuò)誤的觀點(diǎn)；對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)收入低、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低的病人應(yīng)尋求更多的家庭和社會(huì)的情感及經(jīng)濟(jì)支持，可以通過申請(qǐng)專項(xiàng)基金、成立自愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)組織募捐、與社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)合作等方式為癌痛病人尋求經(jīng)濟(jì)支持，緩解癌痛病人就醫(yī)壓力，從而提高較低經(jīng)濟(jì)收入家庭病人的服藥依從性；對(duì)于患癌時(shí)間較長(zhǎng)的病人應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，引用同病區(qū)治療效果好，疼痛得到較好控制的案例進(jìn)而現(xiàn)實(shí)說教，使這部分病人看到治療的希望，增強(qiáng)其信心，進(jìn)而配合治療，遵醫(yī)囑服藥；對(duì)于年齡較大的病人應(yīng)加強(qiáng)陪護(hù)，或采取設(shè)置提醒鬧鈴的方式，幫助病人按時(shí)服藥。

癌痛的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，醫(yī)務(wù)人員、家屬及社會(huì)應(yīng)共同努力，針對(duì)不同人群特點(diǎn)采取個(gè)性化的干預(yù)措施提高癌痛病人服藥依從性，從而實(shí)現(xiàn)2016年NCCN成人癌痛指南提出的癌痛管理的“4A”目標(biāo)，提高癌痛控制效果，緩解病人痛苦，最大限度提高癌癥病人的生活質(zhì)量[18,19]。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.018

荊州市科技局科研課題（20161PE1-115）

△通訊作者1976416671@163.com