陳靜 黃晴 蒙俊 李柳蘭 邱洪鳳 練丹

三維超聲評(píng)估女性妊娠晚期及分娩后盆膈裂孔結(jié)構(gòu)變化的研究

陳靜 黃晴 蒙俊 李柳蘭 邱洪鳳 練丹

目的 應(yīng)用三維超聲成像技術(shù)對(duì)女性妊娠期及分娩后盆膈裂孔結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察比較，探討其盆底結(jié)構(gòu)的變化。方法 選取在我院定期行產(chǎn)前檢查并分娩的單胎初產(chǎn)婦80例（觀察組），以及同期健康未育女性80例為對(duì)照組。采用三維超聲觀察兩組盆膈裂孔在靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)（深吸氣后屏氣）下盆膈裂孔的形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，測(cè)量并比較兩組不同狀態(tài)時(shí)盆膈裂孔的前后徑、左右徑及面積。結(jié)果 對(duì)照組女性盆底裂孔呈菱形，左右對(duì)稱；觀察組妊娠晚期女性的盆膈裂孔形態(tài)多呈“菱形”（58．75%），分娩后6~12周盆膈裂孔出現(xiàn)增大呈橢圓形或圓形者占51．25%，類菱形者占41．25%。兩種狀態(tài)下，觀察組在分娩后及妊娠晚期盆膈裂孔的左右徑、前后徑及面積均偏大，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且分娩后較妊娠晚期增大更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；與靜息狀態(tài)下比較，觀察組妊娠晚期及分娩后盆膈裂孔的左右徑、前后徑及面積大小均較Valsalva狀態(tài)下增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用三維超聲能夠有效地動(dòng)態(tài)觀察女性盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化特點(diǎn)，女性在妊娠晚期及分娩后的盆膈裂孔均顯著增大，這為產(chǎn)后婦女盆底功能障礙性疾病的早期預(yù)測(cè)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

超聲檢查，三維；盆膈裂孔；盆底功能障礙

盆膈裂孔是人體易發(fā)生盆底功能障礙性疾病的部位，其左右兩側(cè)為成對(duì)的肛提肌。研究［1］發(fā)現(xiàn)，定量測(cè)量盆膈裂孔的大小，可用于評(píng)價(jià)盆底器官脫垂的嚴(yán)重程度，盆膈裂孔大小隨盆底器官脫垂嚴(yán)重程度而增大；另有研究［2-3］表明，盆膈裂孔的大小與尿失禁、盆底松弛等嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究應(yīng)用三維超聲觀察女性妊娠期及分娩后盆膈裂孔的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)影像，以期從三維超聲影像學(xué)的角度評(píng)估妊娠與分娩后盆底解剖結(jié)構(gòu)的改變及盆底肌的損傷情況，為降低盆底功能障礙性疾病的發(fā)生提供一定的指導(dǎo)，并為臨床女性妊娠期盆底器官脫垂的診治提供客觀影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年1月至2016年6月我院婦產(chǎn)科妊娠前后定期行產(chǎn)前檢查并分娩的單胎初產(chǎn)婦80例（觀察組），年齡20～32歲，平均（25．12±4．96）歲，身高154～168 cm，平均（161．25±6．83）cm，體質(zhì)量54～72 kg，平均（62．43±8．92）kg；盆底解剖結(jié)構(gòu)完整，且功能正常。另選同期健康未育的女性體檢者80例為正常對(duì)照組，年齡20～32歲，平均（26．32±4．26）歲，身高154～168 cm，平均（159．93±6．67）cm，體質(zhì)量54～72 kg，平均（54．32±3．56）kg，均無流產(chǎn)生育史。兩組均排除：盆底功能障礙性疾病史、盆腔手術(shù)史、盆底損傷史，妊娠并發(fā)癥，以及嚴(yán)重內(nèi)外科疾病和慢性咳嗽、便秘史。兩組患者年齡、身高及體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組于其妊娠晚期（孕36周）及分娩后6～12周經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

二、儀器與方法

1．儀器：使用GE Logiq 8三維彩色多普勒超聲檢查儀，Volusonic59D三維容積探頭，頻率5.0～6．5MHz，探頭發(fā)射角度175°，擺動(dòng)角度146°，步進(jìn)角度16°。

2．方法：檢查前受檢者先排空膀胱，儀器模式設(shè)置為婦產(chǎn)三維模式，將三維容積探頭置于會(huì)陰部尿道外口與陰道口之間，先行二維成像，待清晰顯示尿道全長(zhǎng)的最大冠狀切面后啟動(dòng)三維采集系統(tǒng)，受檢者于靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)（深吸氣后屏氣）下進(jìn)行圖像采集。容積掃描從其一邊緣掃到另一個(gè)邊，調(diào)節(jié)圖像，同時(shí)獲得其相互垂直的矢、冠、橫三切面及容積數(shù)據(jù)，然后凍結(jié)所得圖像并保存。對(duì)采集完畢后的圖像進(jìn)行三維重建后，觀察兩組靜止?fàn)顟B(tài)和Valsalva狀態(tài)下，經(jīng)會(huì)陰三維超聲盆膈裂孔的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、組成，同時(shí)測(cè)量盆膈裂孔左右徑、前后徑、面積。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)觀察

超聲顯示正常對(duì)照組盆底裂孔呈菱形，左右對(duì)稱（圖1）。觀察組妊娠晚期（孕36周）女性的盆膈裂孔形態(tài)呈“菱形”47例（圖2），占58．75%；余33例盆膈裂孔形態(tài)呈“類橢圓形”；分娩后6～12周盆膈裂孔出現(xiàn)增大呈橢圓形或圓形者41例（圖3），占51．25%；呈類菱形者33例，占41．25%。

圖1 正常對(duì)照組盆膈裂孔內(nèi)器官的三維聲像圖

圖2 觀察組妊娠晚期盆膈裂孔內(nèi)器官的三維聲像圖

圖3 觀察組分娩后盆膈裂孔內(nèi)器官的三維聲像圖

二、兩組靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔各指標(biāo)比較

兩種狀態(tài)下，觀察組分娩后6～12周盆膈裂孔的左右徑、前后徑及面積均較其在妊娠晚期偏大，且均明顯大于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；與靜息狀態(tài)下比較，觀察組妊娠晚期及分娩后6～12周盆膈裂孔的左右徑、前后徑及面積均較Valsalva狀態(tài)下增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表1。

表1 兩組靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔的前后徑、左右徑及面積比較（x±s）

討論

盆底功能障礙性疾病是日益嚴(yán)重的社會(huì)衛(wèi)生問題，在全球范圍內(nèi)也廣泛受到重視。其發(fā)病與妊娠及分娩有很大關(guān)系，且不同分娩方式與盆底功能障礙性疾病發(fā)病的關(guān)系也不同。研究［2］表明陰道分娩過程可能會(huì)對(duì)會(huì)陰神經(jīng)、肛提肌及盆內(nèi)筋膜等盆腔支持組織產(chǎn)生不同程度地?fù)p傷，以致引發(fā)盆底功能障礙性疾病。盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為多層次相互聯(lián)系的一個(gè)整體，通過精確地認(rèn)識(shí)盆底的解剖結(jié)構(gòu)，能夠?qū)υ\斷盆底功能性疾病及指導(dǎo)臨床治療具有極為重要的意義。

盆底結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法主要有MRI、CT及超聲檢查等。CT因?qū)υ袐D和胎兒存在放射性損害而不被接受。MRI應(yīng)用于盆底結(jié)構(gòu)的成像中雖然有明顯的組織對(duì)比性，但是因其檢查價(jià)格昂貴，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，在妊娠期檢查不甚理想。經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀察女性的盆底結(jié)構(gòu)，通過三維超聲實(shí)時(shí)重建功能及后期處理功能，可直接觀察并測(cè)量盆膈裂孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)特征。Dietz等［3］通過盆底三維超聲觀察陰道旁組織，來研究分娩對(duì)盆底組織產(chǎn)生的影響。Weinstein等［4］進(jìn)一步確定了應(yīng)用盆底三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性，以及對(duì)圖像重建和測(cè)量結(jié)果的精準(zhǔn)性。應(yīng)濤等［5］對(duì)中國未育女性進(jìn)行盆底三維超聲檢查，肯定了盆底三維超聲在女性盆底檢查中的意義及實(shí)用性。Kruger等［6］對(duì)三維超聲與三維MRI的特點(diǎn)進(jìn)行了比較研究，也表明了三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的臨床意義。

本研究對(duì)我院婦產(chǎn)科正常未育女性與妊娠晚期及分娩后行經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組妊娠晚期及分娩后6～12周盆膈裂孔形態(tài)均有明顯改變；且兩種狀態(tài)下，觀察組分娩后的盆膈裂孔左右徑、前后徑及面積均較妊娠晚期偏大，且均明顯大于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；而與靜息狀態(tài)下比較，觀察組妊娠晚期及分娩后盆膈裂孔的左右徑、前后徑及面積均較Valsalva狀態(tài)下增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與以往研究［7－9］結(jié)果一致。分析原因可能是由于妊娠過程中，孕婦子宮和胎兒的逐漸變大，以及隨著羊水量的增加，盆底承受壓力也隨之增大，而且盆底的神經(jīng)血管、肌肉組織等也會(huì)隨之出現(xiàn)相應(yīng)的變化［10－12］。而婦科檢查中很難發(fā)現(xiàn)由此引發(fā)的恥骨肌薄弱或?qū)е聯(lián)p傷，這就需要借助超聲來進(jìn)行診斷。

綜上所述，三維超聲可清晰觀察且有效評(píng)價(jià)女性在妊娠期和分娩后的盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，妊娠晚期和分娩后的女性盆膈裂孔較未育女性顯著增大，且會(huì)出現(xiàn)松弛現(xiàn)象，為臨床女性妊娠期盆底功能障礙性疾病的進(jìn)一步診治提供影像學(xué)支持，同時(shí)為產(chǎn)后盆底肌肉訓(xùn)練提供一定的理論依據(jù)。

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Study on structural change of pelvic diaphragmatic hiatus in women during late pregnancy and post delivery by three-dimensional ultrasound imaging

CHEN Jing，HUANG Qing，MENG Jun，LI Liulan，QIU Hongfeng，LIAN Dan
Department of Ultrasound，Liuzhou Worker’s Hospital，F(xiàn)ourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 545005，China

Objective To compare the anatomic changes of the pelvic diaphragmatic hiatus in women during pregnancy and after childbirth，and to explore discuss the changes of its structure by three-dimensional ultrasound imaging.Methods A total of 80 primiparaes with singleton（observation group）in regular prenatal examination in obstetrics and gynecology of our hospital were selected，with 80 cases of healthy nulliparous women as control group.The morphology and internal structure of the pelvic diaphragm were analyzed by three-dimensional ultrasonography in resting state and Valsalva state（breathless after deep inspiration）.The anteroposterior diameter，left-right diameter and the area of pelvic diaphragm hiatus in the two groups were measured and compared.Results The pelvic diaphragmatic hiatus in the control group was rhombic shaped and symmetrical.In observation group，the pelvic hiatus morphology of women was rhombic shaped at about 58.75%in late pregnancy，and the pelvic hiatus extended at 6~12 weeks after delivery appearing oval or spherical at about 51.25%，rhombic at about 41.25%.In different states，the left-right diameter，anteroposterior diameter，and the area of pelvic diaphragm hiatus in observation group were larger than those in the control group，there were significant difference（all P<0.05），and they were larger post delivery than that in late pregnancy，there was significant difference（all P<0.05）.Compared with the resting state，the left-right diameter，anteroposterior diameter and area of pelvic diaphragmatic hiatus during late pregnancy and post delivery were larger than those in Valsalvastate，there were sifnificant difference（all P<0.05）.Conclusion The variation of the pelvic diaphragmatic hiatus structure of postpartum women can be observed dynamically by three-dimensional ultrasound imaging，and the diameter of pelvic diaphragmatic hiatus will be significantly increased in the late pregnancy and after childbirth，therefore，this method provides a reliable imaging basis for clinic to predict female pelvic floor dysfunction after delivery.

Ultrasonography，three-dimensional；Pelvic diaphragmatic hiatus；Pelvic floor dysfuction

R445.1

A

2017－04－18）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委自籌科研基金資助項(xiàng)目（z2013615）

545005 廣西壯族自治區(qū)柳州市，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院超聲科

練丹，Email：1392797156＠qq．com