屈歡歡，王 雷，馬翠玲，王 剛

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環(huán)孢素治療銀屑病并發(fā)天皰瘡一例

屈歡歡，王 雷，馬翠玲，王 剛

銀屑病并發(fā)天皰瘡臨床少見，兩種疾病治療存在矛盾。該例患者有銀屑病病史7年，20 d前出現(xiàn)水皰、糜爛；皮損組織病理及皰病自身抗體檢查支持尋常性銀屑病并發(fā)尋常性天皰瘡診斷，給予口服環(huán)孢素及外用藥物治療后病情改善。

銀屑病；天皰瘡；環(huán)孢素；治療

[J Pract Dermatol, 2017, 10(4):242-243]

臨床資料

患者，女，34歲。因全身紅斑、鱗屑反復(fù)7年，水皰、糜爛20 d，于2015年11月21日就診。7年前，無明顯誘因患者頭皮、軀干、四肢散在出現(xiàn)邊界清楚的紅斑，上覆銀白色鱗屑，伴瘙癢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑病，給予外用藥物（具體不詳）治療，皮損逐漸好轉(zhuǎn)、消退，但停藥后復(fù)發(fā)。7年間紅斑、鱗屑反復(fù)出現(xiàn)，無明顯季節(jié)性，間斷使用外用藥物治療，病情相對(duì)穩(wěn)定。20 d前，無明顯誘因患者腹部出現(xiàn)散在紅斑、水皰，皰壁松弛易破、皰液清亮，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按單純皰疹給予口服中藥湯劑及外敷中藥膏治療，療效欠佳；1周前軀干紅斑、水皰進(jìn)行性加重，逐漸蔓延至頭皮、四肢，雙下肢、腋窩、腹股溝，可見糜爛面，伴淡黃色滲液。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況：頭皮、面部可見大面積紅斑、鱗屑、糜爛及滲出；軀干、四肢散在紅斑、鱗屑、水皰、糜爛及滲出，水皰皰壁松弛，皰液清亮，尼氏征陽(yáng)性，部分水皰干涸，可見蜜黃色厚痂（圖1a）；雙側(cè)腋窩及腹股溝可見紅斑及糜爛面，表面可見淡黃色滲出。輔助檢查：分泌物涂片細(xì)菌分析：見中等量革蘭陽(yáng)性球菌。皰病自身抗體系列：橋粒芯蛋白抗體 1（Dsg1）：119 U/ml（正常值 ：0～ 14 U/ml），橋粒芯蛋白抗體 3（Dsg3）：89 U/ml（0～ 7 U/ml），大皰性類天皰瘡抗原180（BP180）：2 U/ml（0～9 U/ml），大皰性類天皰瘡抗原230（BP230）：3 U/ml（0～9 U/ml）。背部紅斑組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，角質(zhì)層可見中性粒細(xì)胞微膿瘍，表皮銀屑病樣增生（圖2a）；水皰處皮損組織病理示：棘層松解形成表皮內(nèi)皰，皰內(nèi)可見棘層松解細(xì)胞（圖2b）；真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。皮損直接免疫熒光：棘細(xì)胞間可見免疫球蛋白G（IgG）、C3網(wǎng)狀沉積（圖3）。診斷：①銀屑病（尋常性）；②天皰瘡（尋常性）。給予環(huán)孢素軟膠囊100 mg每日2次口服，尋常性銀屑病皮損處外用鹵米松乳膏+他卡西醇軟膏，尋常性天皰瘡糜爛面外用0.02%呋喃西林溶液濕敷＋夫西地酸乳膏。治療1周后，頭皮鱗屑明顯減少，軀干、四肢原有紅斑部分消退，見暗褐色色素沉著及干涸皰壁，雙側(cè)腋窩、腹股溝糜爛面結(jié)痂，無滲液，無新發(fā)皮損。治療2周后，水皰消退，全身鱗屑性紅斑消退明顯（圖1b）。復(fù)查皰病自身抗體：Dsg1：100 U/ml，Dsg3 ：85 U/ml。治療3個(gè)月后，患者病情平穩(wěn)，原有鱗屑性紅斑及水皰大部分消退，調(diào)整環(huán)孢素軟膠囊劑量為75 mg每日2次口服。6個(gè)月后隨訪，患者背部可見散在淡紅斑，無鱗屑，原有糜爛面愈合，無新發(fā)水皰（圖1c），調(diào)整環(huán)孢素軟膠囊劑量為50 mg每日2次口服，同時(shí)繼續(xù)配合外用藥物治療，用藥期間監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能、血壓均正常。

討論

銀屑病與天皰瘡是臨床表現(xiàn)迥異的2種皮膚病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究表明，其發(fā)病機(jī)制可能均與免疫因素有關(guān)[1,2]。Boehncke等[3,4]研究表明，銀屑病表皮和皮損部位中有特異性T淋巴細(xì)胞亞型的存在。天皰瘡是一組累及皮膚及黏膜的自身免疫性大皰性疾病，其特點(diǎn)是患者血清中存在抗角質(zhì)形成細(xì)胞表面的IgG抗體，該抗體在引發(fā)角質(zhì)形成細(xì)胞間黏附的喪失及水皰形成中起到主要的致病作用。天皰瘡患者的血清可以識(shí)別橋粒芯蛋白上多種獨(dú)特的抗原表位，自身抗體的出現(xiàn)與特異人類白細(xì)胞抗原Ⅱ（HLA Ⅱ）類等位基因有關(guān)，這表明天皰瘡自身抗體的產(chǎn)生是T淋巴細(xì)胞依賴的[5]。因此，筆者認(rèn)為T淋巴細(xì)胞免疫可能是兩種疾病的共同發(fā)病機(jī)制。

環(huán)孢素

圖1 銀屑病并發(fā)天皰瘡患者治療前后皮損臨床表現(xiàn)

圖2 銀屑病并發(fā)天皰瘡患者皮損組織病理（HE染色×50）

圖3 銀屑病并發(fā)天皰瘡患者水皰處皮損直接免疫熒光

是一種由11個(gè)氨基酸序列組成的中性親脂的環(huán)狀多肽，通過抑制神經(jīng)鈣調(diào)磷酸酶而發(fā)揮免疫抑制作用。1997年美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)其用于銀屑病的治療[6]。研究表明，環(huán)孢素通過抑制輔助性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素（IL）-2，進(jìn)而下調(diào)多種細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄而抑制T淋巴細(xì)胞的激活，從而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生[7]。目前，天皰瘡的治療首選藥物仍然是糖皮質(zhì)激素，二線藥物包括環(huán)孢素、霉酚酸酯，再次為環(huán)磷酰胺和氨苯砜[8]。該例天皰瘡患者并發(fā)尋常性銀屑病，治療上存在藥物矛盾，須慎用糖皮質(zhì)激素。選擇藥物前，筆者完善了患者肝、腎功能及病毒學(xué)方面的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及既往治療經(jīng)驗(yàn)，給予口服環(huán)孢素[4 mg/(kg·d)]并配合外用藥物，經(jīng)過半年的治療，患者皮損逐漸好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)，環(huán)孢素逐漸減量至2 mg/(kg·d)。因環(huán)孢素具有腎毒性、致高血壓及免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床需在嚴(yán)密篩選和密切監(jiān)測(cè)下使用[6]。雖然環(huán)孢素對(duì)該例患者有效，但目前還缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)該藥物在治療天皰瘡及銀屑病方面的有效性及安全性。

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A case of plaque-type psoriasis with pemphigus vulgaris successfully treated with cyclosporine

QU Huan-huan，WANG Lei，MA Cui-ling，et al
Department of Dermatology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China

The coexistence of psoriasis with pemphigus is not frequently encountered in clinic and the treatments of these two diseases are sometimes contradictory. We reported a woman who was diagnosed as psoriasis vulgaris 7 years ago and developed generalized vesicles and erosion 20 days before the visited. Skin pathological features, and the results of direct and indirect immunofuorescence and anti-desmoglein detection established the diagnosis of psoriasis vulgaris with pemphigus vulgaris. The patient was successfully treated by cyclosporine.

Psoriasis；Pemphigus；Cyclosporine；Therapeutics

R758.63；R758.66

A

1674-1293(2017)04-0242-02

2016-10-18

2017-01-21）

（本文編輯 祝賀）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170417

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院（屈歡歡，王雷，馬翠玲，王剛）

屈歡歡，女，住院醫(yī)師，E-mail: quhuanhuan823@163.com

王剛，E-mail: xjwgang@fmmu.edu.cn