康鐵樹,王來平

(1.北京市紅十字會(huì)999搶救中心,北京,100096;解放軍第251醫(yī)院,河北 張家口,075000)

技術(shù)與方法

血乳酸、C反應(yīng)蛋白及靜脈血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)重度膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

康鐵樹1,王來平2

(1.北京市紅十字會(huì)999搶救中心,北京,100096;解放軍第251醫(yī)院,河北 張家口,075000)

血乳酸;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);重度膿毒癥;預(yù)后

膿毒癥是由細(xì)菌感染進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)的炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致組織器官功能損傷的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等急重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是ICU患者主要死亡原因之一[1]。早期、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，對(duì)提高重癥膿毒癥患者生存率意義重大[2]。乳酸(LAC)是監(jiān)測(cè)機(jī)體氧代謝和全身灌注的重要指標(biāo)，靜脈血氧飽和度(ScvO2)為膿毒癥液體復(fù)蘇重要指標(biāo)，CRP是反映機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)[3-4]。這些指標(biāo)變化與機(jī)體內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)，臨床動(dòng)態(tài)觀察，可不同程度反映機(jī)體炎癥、氧供及病情程度[5]。本研究對(duì)膿毒癥患者LAC、ScvO2、CRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以探討其對(duì)膿毒癥危重程度與預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2015年1月～2016年5月收治的膿毒癥患者60例選為研究對(duì)象，其中男32例，女28例;年齡28～59歲，平均(45.4±11.3)歲;入選患得膿毒癥診斷均符合2001年ACCP/SCCM推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];其中急腹癥16例，肺部感染21例，創(chuàng)傷性感染8例，腹膜炎6例，壞死性胰腺炎5例，其他4例。依據(jù)患者結(jié)局分為死亡組24例，存活組36例，兩組年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除藥物引起的酸中毒、妊娠、既往有腎功能不全及入院前及24 h內(nèi)使用過乳酸林格液、碳酸氫鈉、醋酸等藥物患者。

1.2 方法

采集入選患者入院時(shí)及入院后6、12、24、48、72 h橈動(dòng)脈血，使用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血液標(biāo)本中LAC水平;取入選患者肘靜脈血，使用免疫比濁法檢測(cè)血液標(biāo)本中CRP水平;使用中心靜脈導(dǎo)管采集患者中心靜脈血，對(duì)靜脈血氧飽和度(ScvO2)進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 入院前及入院后各時(shí)間點(diǎn)LAC水平變化

2組患者入院前LAC水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);存活組入院后48 h內(nèi)LAC水平達(dá)正常;死亡組患者入院后72 h LAC水平仍高于正常值及存活組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 入院前及入院后不同時(shí)點(diǎn)LAC變化情況 mmol/L

與存活組比較,*P<0.05。

2.2 入院前及入院后各時(shí)間點(diǎn)CRP變化情況

兩組患者入院后48 h內(nèi)CRP水平比較無明顯差異(P>0.05),且均于48 h達(dá)峰值;存活組患者入院后72 h內(nèi)CRP水平明顯下降;死亡組患者入院后72 h時(shí)CRP水平仍高于正常值及存活組(P<0.05);結(jié)果見表2。

表2 入院前及入院后不同時(shí)點(diǎn) CRP變化情況 mg/L

與存活組比較*P<0.05。

2.3 入院前及入院后各時(shí)間點(diǎn)ScvO2變化情況

存活組ScvO2逐漸上升，死亡組呈逐漸降低趨勢(shì)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 入院前及入院后各時(shí)點(diǎn)ScvO2變化情況 %

與存活組比較,*P<0.05。

3 討 論

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、外科手術(shù)后、休克等的常見并發(fā)癥，由于反復(fù)刺激，促使機(jī)體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)所引起，現(xiàn)已成為危重病患者主要死亡原因[7]。重度膿毒癥患者可表現(xiàn)為持續(xù)低血壓、少尿，全身感染伴發(fā)組織低灌注狀態(tài)，器官功能不全等一系列的臨床綜合征;發(fā)病初的幾個(gè)小時(shí)被臨床稱之為搶救的“黃金時(shí)間”[8]。膿毒癥的治療主要以降低器官功能不全的發(fā)生及維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為主。因此，早期預(yù)判病情對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[9]。

感染性創(chuàng)面可引起患者嚴(yán)重的膿毒癥及膿毒性休克;因局部或全身的感染創(chuàng)面引起局部及全身組織發(fā)生嚴(yán)重缺氧及組織低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)無氧代謝，進(jìn)而產(chǎn)生大量LAC;而LAC是機(jī)體低灌注、缺氧及糖酵解的代謝產(chǎn)物，如機(jī)體所產(chǎn)生的LAC超過肝臟等器官的代謝能力，即可引起高乳酸血癥[10]。另外，LAC是機(jī)體氧代謝、灌注的重要指標(biāo)，其水平變化可反映機(jī)體的灌注及氧代謝的情況，其水平異常增高，可作為反映機(jī)體細(xì)胞缺氧、組織低灌注的有效指標(biāo)[11]。有研究顯示[12],膿毒癥時(shí)患者機(jī)體缺氧、組織低灌注狀態(tài)及LAC水平變化均先于患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。因此認(rèn)為,LAC水平檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染具有一定價(jià)值。有報(bào)道[13]稱,LAC水平與膿毒癥患者生存率具有明顯有關(guān)性，當(dāng)膿毒癥患者LAC 2.7～3.8 mol/L時(shí)生存率僅為50%,而膿毒癥患者LAC<2.7 mmol/L時(shí)其生存率可高達(dá)95%,但LAC>3.8 mmol/L時(shí)其生存率僅為33%。本研究結(jié)果顯示，存活組患者LAC水平在入院后 48 h內(nèi)達(dá)正常，而死亡組72 h仍高于正常值及存活組(P<0.05),提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LAC的水平枳幫為判斷膿毒癥患者病情與預(yù)后的重要指標(biāo)。CRP是反映機(jī)體特異性炎癥的敏感指標(biāo)，其水平高低可反映感染性疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后[14]。當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí),CRP水平的變化要早于患者體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)高，若感染控制，其水平會(huì)迅速降低，相反則會(huì)維持在較高水平[15]。本研究顯示，兩組患者入院后48 h內(nèi)CRP水平比較無明顯差異(P>0.05),且于48 h達(dá)高峰，但存活組患者CRP水平于入院后72 h明顯下降，而死亡組患者在72 h時(shí)仍居高位，且明顯高于正常值及存活組(P<0.05);表明CRP可準(zhǔn)確反應(yīng)膿毒癥患者機(jī)體炎癥狀態(tài)，可做為判斷膿毒癥病情與預(yù)后的敏感指標(biāo)。ScvO2是反映膿毒癥患者液體復(fù)蘇的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，可反映組織氧消耗狀況及循環(huán)狀態(tài)[16]。有報(bào)道稱，膿毒性休克患者均存血流分布異常，微循環(huán)呈低灌注狀態(tài)，細(xì)胞攝取氧量增多，局部組織氧輸送降低，導(dǎo)致靜脈血氧含量減少;再加之患者機(jī)體呈高代謝、高氧耗狀態(tài)，引起全身組織器官缺氧狀態(tài)加重[17]。本研究顯示，存活組入院后ScvO2呈逐漸上升趨勢(shì)，而死亡組患者入院后ScvO2呈逐漸降低趨勢(shì)，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);亦表明動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ScvO2含量有利于嚴(yán)重膿毒癥及預(yù)后的判斷。

本研究結(jié)果表明，早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LAC、CRP及ScvO2水平對(duì)判斷膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要意義。

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R 631

A

1672-2353(2017)17-103-03

10.7619/jcmp.201717030

2017-02-13

全軍臨床技術(shù)重大課題(GXJS010)