馬 寧，晁銀霞△，楊 紅，劉愛國，王 勇

(1.山東省立醫(yī)院集團菏澤醫(yī)院心內科 274000；2.山東省濰坊益都中心醫(yī)院心內科 262500)

血漿腦鈉肽及血清胱抑素C對ARVC心力衰竭的預測價值研究

馬 寧1，晁銀霞1△，楊 紅1，劉愛國2，王 勇1

(1.山東省立醫(yī)院集團菏澤醫(yī)院心內科 274000；2.山東省濰坊益都中心醫(yī)院心內科 262500)

目的研究血漿腦鈉肽(BNP)與血清胱抑素C(Cys C)對致心律失常型右室心肌病(ARVC)引起的心力衰竭的預測價值。方法選擇32例ARVC病例，檢測其血漿BNP及血清Cys C水平，并隨訪18個月觀察心力衰竭發(fā)生情況。結果ARVC患者入院時的血漿BNP、血清Cys C水平均隨心功能的降低而呈上升趨勢，不同心功能組的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，血漿BNP(OR=4.118)、血清Cys C(OR=6.358)是ARVC患者心力衰竭的獨立預測因子。當BNP與Cys C分別取732.45 ng/L與2.16 mg/L時，對心力衰竭預測的靈敏度與特異度均為最高。以隨訪出現(xiàn)心力衰竭為終點結局進行生存分析，BNP低危組(≤732.45 ng/L)的生存率高于高危組(P<0.01)；Cys C低危組(≤2.16 mg/L)的生存率也高于高危組(P<0.01)。結論血漿BNP與血清Cys C水平對于ARVC導致的心力衰竭有較高的預測價值。

心力衰竭;胱抑素C;腦鈉肽;致心律失常型右室心肌病;預測

致心律失常型右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)是指右心室心肌萎縮并逐漸被纖維組織及脂肪替代的心肌病變，纖維脂肪化不僅累及右心室，約50%的病例還可累及左心室。ARVC主要表現(xiàn)為心律失常、猝死和心力衰竭，是臨床上常見的可致猝死的器質性心臟病，其危害性正日益引起重視[1]。血漿腦鈉肽(BNP) 是一種心臟激素，其合成和分泌受心室壁張力改變與心室容量負荷的影響，是反映心室功能的敏感、特異的指標，對慢性心力衰竭的診斷及預后判斷意義重大[2-3]。腎功能不全是評估心力衰竭預后及存活能力的重要指標[4]，心力衰竭患者常合并腎功能不全，并且預后較差[5]。胱抑素C(Cys C)是一種與心血管疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關的腎功能內源性標記物，對心力衰竭的預后評估價值優(yōu)于肌酐[6]。本研究通過觀察ARVC患者血漿BNP、血清Cys C水平與心力衰竭發(fā)生的關系，旨在探討血漿BNP與血清Cys C對ARVC引起的心力衰竭的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2014年12月在菏澤醫(yī)院住院且確診為ARVC的病例32例，其中男18例，女14例，年齡41～72歲，平均(58.43±5.62)歲。診斷標準參照2010年歐洲心臟病學會ARVC的診斷標準[7]。心功能美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級為：Ⅱ級9例、Ⅲ級12例、Ⅳ級11例。排除標準：擴張型、肥厚型、限制型及不定型心肌病等原發(fā)性心肌??；已確診的心力衰竭；嚴重主動脈瓣狹窄；急性冠脈綜合征；有血流動力學改變的惡性心律失常；肺栓塞；合并慢性腎衰竭及甲狀腺功能異常；晚期惡性腫瘤；妊娠或哺乳期病例。本研究經(jīng)菏澤醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查 所有研究對象均于入院后24 h內采集空腹靜脈血5 mL，分裝兩管。其中一管為乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管，采用電化學發(fā)光法檢測血漿BNP水平，儀器為Roche Cobas e601電化學發(fā)光分析儀。另一管于室溫靜置30 min后，5 000 r/min 4 ℃離心20 min，提取血清后，采用膠乳增強免疫透射比濁法檢測Cys C水平，儀器為日立7600-020全自動生化分析儀，試劑產(chǎn)自煙臺澳斯邦生物工程有限公司，嚴格按試劑盒說明進行操作。

表1 ARVC患者 入院時BNP、Cys C及LVEDD、LVEF的比較

1.2.2超聲心動圖檢查 患者入院后以HP5500彩色超聲診斷儀檢查，探頭頻率2.0～2.5 Hz，測定左心室舒張末內徑(LVEDD)，計算左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.2.3隨訪 以門診復診的形式進行隨訪，囑患者出院后每2個月來院復診1次，如果未按時前來則電話通知。心力衰竭的診斷標準參考2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布的《慢性心力衰竭的診斷治療指南》[8]。隨訪期統(tǒng)一規(guī)定為18個月。

2 結 果

2.1ARVC患者入院時的BNP、Cys C及LVEDD、LVEF比較 入院時隨著患者的心功能下降，患者的血漿BNP、血清Cys C及LVEDD均呈上升趨勢，LVEF則呈下降趨勢，不同心功能組別的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2影響心力衰竭發(fā)生的因素分析 32例患者均完成18個月的隨訪，至隨訪截止，共有15例(46.88%)患者出現(xiàn)心力衰竭。以出現(xiàn)心力衰竭為應變量，年齡、性別、BNP、Cys C、LVEDD及LVEF為自變量，擬合向后逐步回歸多因素Logistic回歸模型，規(guī)定引入水平為0.05，剔除水平為0.10，最終BNP、Cys C進入模型，說明血漿BNP、血清Cys C是ARVC患者心力衰竭的獨立預測因子，見表2。

2.3BNP、Cys C預測心力衰竭的準確性 BNP預測ARVC患者心力衰竭的ROC曲線下面積為0.857(95%CI：0.782-0.947)。BNP為732.45 ng/L時，其預測心力衰竭的靈敏度與特異度分別為86.67%與88.24%。Cys C預測ARVC患者心力衰竭的ROC曲線下面積為0.884(95%CI：0.824-0.973)。Cys C為2.16 mg/L時，預測ARVC患者心力衰竭的靈敏度與特異度分別為93.33%與94.12%。

2.4生存曲線分析 分別以BNP 值732.45 ng/L與Cys C值2.16 mg/L作為危險界值進行生存分析，觀察患者的無心力衰竭事件生存率。低危組(BNP≤732.45 ng/L)的生存曲線高于高危組(BNP>732.45 ng/L)，經(jīng)Log-Rank檢驗，兩組生存時間的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.61，P<0.01)，見圖1。低危組(Cys C≤2.16 mg/L)的生存曲線高于高危組(Cys C >2.16 mg/L)，經(jīng)Log-Rank檢驗，兩組生存時間的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=37.28，P<0.01)，見圖2。

表2 心力衰竭的多因素Logistic回歸分析結果

圖1 不同BNP分組ARVC患者的生存曲線

圖2 不同Cys C分組ARVC患者的生存曲線

3 討 論

心力衰竭是臨床常見的嚴重心血管綜合征，也是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，心血管疾病患者最終多因心力衰竭而導致心源性猝死或進行性泵衰竭[9]。心力衰竭患者由于心臟功能呈漸進性惡化，逐漸不能支持機體的正常需求，因此預后極差；加之尚無有效的治療方法，心力衰竭的5年病死率可達50%[10]。我國心力衰竭的發(fā)病率約0.9%，每年約30萬人因心力衰竭死亡[11]。心肌病是引起心力衰竭常見的原因之一，ARVC表現(xiàn)為右室功能障礙、心律失常，極易發(fā)展為心力衰竭。因此，尋找靈敏、有效的心力衰竭早期診斷與預后評估的方法一直是臨床研究熱點。

BNP 屬于利鈉肽系統(tǒng)的一員，主要來源于心室肌細胞合成、分泌，其主要生物學特性是通過RAAS系統(tǒng)拮抗腎素、血管緊張素發(fā)揮利尿、利鈉與血管擴張調節(jié)，以實現(xiàn)對水、鈉及血壓、血容量的調控。心力衰竭患者因過重的壓力負荷，心室容積增加導致心室壁張力升高，增加BNP的分泌與釋放。因此血漿BNP 水平能較為敏感地反映心功能情況，可用于預測心力衰竭的發(fā)生。Alehagen等[12]對3 474例老年心力衰竭患者開展的6年隨訪研究表明，當BNP處于最高4分位數(shù)時，心血管疾病病死率分是最低4分位數(shù)的10倍。Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中的成員之一，廣泛存在于各種體液及組織細胞內。Cys C最初作為評價早期腎功能損害的靈敏指標，而腎功能損害又是評估心力衰竭預后的重要指標，研究表明心力衰竭患者病死率與其腎功能下降程度呈正相關[13]。近年研究表明，血清Cys C與心血管疾病的關系緊密，血清Cys C水平升高能增加心血管疾病與心力衰竭的發(fā)生風險[14]。本研究對32例ARVC患者入院時的血漿BNP、血清Cys C分析顯示，其水平均隨心功能的降低而呈上升趨勢，不同心功能組的差異均有統(tǒng)計學意義。通過對影響心力衰竭發(fā)生的因素擬合多因素Logistic回歸模型，最終BNP、Cys C進入模型，說明血漿BNP、血清Cys C是ARVC患者心力衰竭的獨立預測因子，王勉等[15]研究也顯示BNP是心力衰竭患者遠期出現(xiàn)不良心臟事件的獨立預測指標。Yu等[16]的研究也表明，BNP水平是12個月內發(fā)生心源性死亡的良好預測因子。

本研究隨訪期間有15例(46.88%)患者發(fā)生心力衰竭。BNP和Cys C預測ARVC患者發(fā)生心力衰竭的ROC曲線下面積分別為0.857和0.884。當BNP與Cys C分別取732.45 ng/L與2.16 mg/L時，對心力衰竭有最佳的預測價值，其靈敏度與特異度分別達到最高。本研究以ARVC患者出現(xiàn)心力衰竭為終點結局進行生存分析，結果表明，BNP低危組(≤732.45 ng/L)的生存曲線高于高危組(BNP>732.45ng/L)(P<0.01)；Cys C低危組(≤2.16 mg/L)的生存曲線也高于高危組(Cys C >2.16 mg/L)(P<0.01)，這也提示了隨著血漿BNP與血清Cys C水平的升高，心力衰竭的發(fā)生率也上升，與王勉等[15]及劉敏等[17]研究結果一致。

綜上所述，血漿BNP與血清Cys C水平對ARVC引發(fā)的心力衰竭的預測有較高的臨床應用價值，不僅能應用于早期診斷，也能為預后評估提供參考，可以進一步在臨床推廣應用。本研究的主要局限為樣本量不大，今后有條件可以進行多中心、大樣本研究，以進一步證實血漿BNP與血清Cys C水平對ARVC的診斷價值。

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PredictingvalueofplasmaBNPandserumCysConheartfailurecausedbyarrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy

MaNing1,ChaoYinxia1△,YangHong1,LiuAiguo2,WangYong1

(1.DepartmentofCardiology,HezeHospital,ShangdongProvincialHospitalGroup,Heze,Shandong274000,China;2.DepartmentofCardiology,YiduCentralHospital,Weifang,Shandong262500,China)

ObjectiveTo study the predicting value of plasma BNP and serum Cys C on heart failure caused by arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy(AVRC).MethodsThirty-two patients with AVRC were chosen.The plasma BNP and serum Cys C were tested.All subjects were followed up for 18 months to observe the happening of heart failure.ResultsThe levels of plasma BNP and serum Cys C at admission in ARVC patients showed the increasing trend along with the decrease of heart function,and the difference among the groups with different heart functions were statistically significant(P<0.05).The multivariate Logistic regression analysis showed that plasma BNP(OR=4.118) and serum Cys C (OR=6.358)were the independent predicting factors for heart failure in AVRC patients.When BNP and Cys C had the cutoff values of 732.45 ng/L and 2.16 mg/L,their sensitivity and specificity for predicting heart failure were highest.In the survival analysis with the heart failure occurrence at follow up as the endpoint outcome,the survival rate of the low risk BNP group (≤732.45 ng/L)was higher than that of the high risk BNP group(P<0.01),and the survival rate of the low risk Cys C group (≤2.16 mg/L)was higher than that of the high risk Cys C group(P<0.01).ConclusionThe plasma BNP and serum Cys C levels had highere predicting value on heart failure caused by AVRC.

heart failure;Cys C;brain natriuretic peptide;arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy;predict

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.023

R541

A

1671-8348(2017)27-3819-03

2016-11-21

2017-05-11)

馬寧(1982-)，博士，主治醫(yī)師，主要從事心血管介入與臨床方面的研究。△

，E-mail:chaoyinxia92@souhu.com。