閔 艷，王芳芳，李建飛，陳廷波，關(guān)玉珍，唐榕蔚，丘星雯

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 545006)

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.040

顯微鏡下多血管炎腎損害的臨床分析

閔 艷，王芳芳，李建飛，陳廷波，關(guān)玉珍，唐榕蔚，丘星雯

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 545006)

目的通過分析顯微鏡下多血管炎(MPA)腎損害的臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)后，旨在提高對該病的認(rèn)識水平。方法回顧性分析該院2011年1月至2016年7月收治的39例MPA合并腎損害患者的臨床資料，并將患者按起病緩急程度分為急進(jìn)性腎炎綜合征組和慢性腎炎綜合征組，并對兩組的臨床資料進(jìn)行比較。結(jié)果39例患者中男21例、女18例，平均年齡(61.69±10.32)歲；其中合并肺部表現(xiàn)10例、合并周圍神經(jīng)病變6例、合并發(fā)熱20例、合并貧血36例、合并皮膚血管炎2例；腎損害表現(xiàn)為少尿22例，腎性高血壓29例，尿常規(guī)中鏡下血尿39例，24 h尿蛋白定量小于3.5 g 25例，大于或等于3.5 g 14例，血肌酐正常1例，小于500 μmol/L 14例，大于或等于500 μmol/L 24例；35例抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(PANCA-MPO)陽性、3例CANCA-PR3陽性、1例PANCA和CANCA均陰性；急進(jìn)性腎炎綜合征組合并肺損害明顯高于慢性腎炎綜合征組(P=0.035)，且病死率明顯高于慢性腎炎綜合征組(P=0.001)。結(jié)論MPA好發(fā)于老年人，以肺臟和腎臟受累為主，以MPO-PANCA陽性多見，表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎的患者易合并肺損害、引起死亡。

血管炎；腎損害；慢性腎炎綜合征

顯微鏡下多血管炎(MPA)是一種與抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)的主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯全身小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和微小靜脈，病理特征為小血管節(jié)段性纖維素樣壞死，其中腎臟和肺是最常見的受累器官。MPA在臨床上表現(xiàn)多樣、起病緩急不一、病死率高，缺乏特異性，易誤診而導(dǎo)致病情進(jìn)展惡化。本研究旨在通過對本院39例MPA腎損害患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床上早期診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2011年1月至2016年7月收治的39例MPA合并腎損害患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2012年美國Chapel Hill會議制定的MPA命名分類法[1]和2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會的MPA指南[2]；(2)ANCA陰性但經(jīng)腎臟病理活檢顯示為壞死性腎小球腎炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性血管炎(感染性、繼發(fā)結(jié)締組織病，藥物相關(guān)性、過敏性紫癜)。收集患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、肺部影像學(xué)等)、治療預(yù)后等臨床資料。根據(jù)MPA腎損害的起病緩急程度分為急進(jìn)性腎炎綜合征組和慢性腎炎綜合征組，并對兩組的相關(guān)臨床資料進(jìn)行比較。

1.2ANCA的檢測 包括以中性粒細(xì)胞為底物的間接免疫熒光(IIF)法和檢測特異性靶抗原的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)。其中胞漿型(CANCA)靶抗原為PR3，核周型(PANCA)主要靶抗原為MPO。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 39例患者中，男21例，女18例。年齡31～79歲，平均(61.69±10.32)歲。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力首發(fā)5例，以肢體麻木、乏力首發(fā)5例，以咳嗽、咯血首發(fā)4例，以尿常規(guī)異常、腎損害首發(fā)25例。

2.2腎外器官受累表現(xiàn) 合并肺部表現(xiàn)的10例，如咯血、肺部結(jié)節(jié)或間質(zhì)纖維化等；合并周圍神經(jīng)病變的6例，如肢體麻木或肢體活動障礙；合并發(fā)熱的20例；貧血的36例；合并皮膚血管炎2例。

2.3腎臟受損表現(xiàn) 少尿22例，腎性高血壓29例；尿常規(guī)中鏡下血尿39例，24 h尿蛋白定量小于3.5 g 25例、大于或等于3.5 g 14例；血肌酐正常1例，小于500 μmol/L 14例，大于或等于500 μmol/L 24例。

2.4ANCA檢測分析 39例中35例PANCA-MPO陽性；3例CANCA-PR3陽性；1例PANCA和CANCA均陰性，腎臟病理活檢顯示為硬化性腎小球腎炎。

2.5轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者起病時腎功能進(jìn)展的表現(xiàn)將研究對象分為急進(jìn)性腎炎綜合征(20例)和慢性腎炎綜合征組(19例)，對兩組年齡、有無肺損害、PANCA、CANCA、MPO、PR3、血紅蛋白、血肌酐及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較，兩組間合并肺損害、血肌酐水平、轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1，提示臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征組易合并肺損害和引起死亡。

表1 兩組患者臨床資料比較

3 討 論

MPA是ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)的其中一種，在亞洲國家AAV患者中以MPA多見，它可引起多器官受累的一種免疫性疾病，常具有起病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)[3-4]。研究報道本病多發(fā)于老年人，男女比例(1～1.8)∶1，本研究中患者平均年齡為62歲，男女比例1.17∶1。MPA常引起皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、肺臟、腎臟、血液系統(tǒng)等多器官受累，臨床表現(xiàn)多種多樣，其中腎臟和肺臟為最常見受累器官。研究發(fā)現(xiàn)MPA引起的肺損害率達(dá)25%～55%，常表現(xiàn)為彌漫性肺泡出血、肺浸潤、肺間質(zhì)纖維化等，在亞洲人群的研究中肺損害可高達(dá)72%，并且是造成患者臨床死亡的危險因素之一[5-7]。本研究中發(fā)現(xiàn)合并肺損害達(dá)25.6%，而在急進(jìn)性腎炎綜合征組肺損害可達(dá)66.7%，明顯高于慢性腎炎綜合征組，提示臨床上表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎的患者易合并肺損害。

ANCA為提示MPA最重要的抗體，約80%的MPA患者ANCA陽性，是MPA的重要診斷依據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)我國的MPA以MPO-PANCA陽性為主[8]。在本研究中39例MPA中MPO-PANCA陽性為35例(占89.7%)，PR3-CANCA陽性為3例(占7.69%)，PANCA和CANCA均陰性1例(占2.56%)。

腎臟損害是MPA最常見的臨床表現(xiàn)，研究報道MPA患者腎臟受累率高達(dá)80%～100%，可表現(xiàn)為尿檢異常(蛋白尿、鏡下血尿)、少尿、腎損害和腎性高血壓等，腎小管炎性反應(yīng)被認(rèn)為腎功能惡化及預(yù)后不良的重要標(biāo)志[9-11]。本研究39例患者中有64.1%的患者以腎臟損害為首發(fā)癥狀就診，所有的患者中均出現(xiàn)鏡下血尿，根據(jù)腎功能進(jìn)展的程度，有20例表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，19例為慢性腎炎綜合征表現(xiàn)，兩組中有35例為MPO-PANCA陽性，其MPO滴度高低與疾病無明顯相關(guān)性，經(jīng)相關(guān)治療后隨訪至投稿時急進(jìn)性腎炎組的病死率明顯高于慢性腎炎組，提示臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎的患者預(yù)后差，易引起死亡。

綜上所述，MPA起病形式多樣，可累及多個器官，起病急，預(yù)后差，病死率高，其中以肺臟和腎臟受累為主，好發(fā)于老年人，及時行ANCA檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎的患者易合并肺損害、易引起死亡。早診斷、早治療對改善預(yù)后尤其改善腎功能非常重要。

[1]Jennette JC,Falk RJ,Bacon PA,et al.2012 revised international chapel hill consensus conference nomenclature of vasculitides[J].Arthritis Rheum,2013,65(1):1-11.

[2]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會．顯微鏡下多血管炎診斷及治療指南[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15(4)：259-261．

[3]Watts RA,Scott DG.L32.ANCA vasculitis over the world.What do we learn from country differences?[J].Press Med,2013,42(4):591-593.

[4]呂遠(yuǎn)帆，帥宗文，張銘明，等．髓過氧化物酶一抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎132例臨床分析[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2014，18(5)：308-312．

[5]Chung S,Seo P.Microscopic polyangiitis[J].Rheum Dis Clin North Am,2010,36(3):545-558.

[6]Hasegawa M,Hattori K,Sugiyama S,et al.A retrospective study on the outcomes of MPO-ANCA-associated vasculitis in dialysis-dependent patients[J].Mod Rheumatol,2016,26(1):110-114.

[7]金曉盛，王文月，程曼曼，等．老年患者顯微鏡下多血管炎臨床及生存分析[J]．中華老年多器官疾病雜志，2015，14(12)：889-893．

[8]麗晶,王立,吳金瓊，等.顯微鏡下多血管炎69例臨床分析[J].北京醫(yī)學(xué),2015,37(1):5-8.

[9]Guilpain P,Chereau C,Goulvestre C,et al.The oxidation induced by antimyeloperoxidase antibodies triggers fibrosis in microscopic polyangiitis[J].Eur Respir J,2011,37(6):1503-1513.

[10]Sugiyama K,Ke SD,Kumsawa M,et al.Current status of the treatment of microscopic polyangiitis and granulomatosis with polyangiitis in Japan[J].Clin Exp Nephrol,2013,17(1):51-58.

[11]Ferrario F,Vanzati A,Pagni F.Pathology of ANCA-associated vasculitis[J].Clin Exp Nephrol,2013,17(5):652-658.

R692

B

1671-8348(2017)25-3581-02

2016-12-11

2017-06-26)

閔艷(1984-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事繼發(fā)性腎損害方面的研究。