胡永銘，俞 鋼，馬曉燕，肖祎煒，尚 寧，康 蘭，關(guān) 策，李小清，郝 潔

(1.海南省?？谑袐D幼保健院超聲影像科 570203；2.廣東省婦幼保健院胎兒醫(yī)學(xué)科，廣州 511422；3.廣東省婦幼保健院超聲科，廣州 511422)

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.043

超聲CVR對(duì)預(yù)測(cè)胎兒肺部腫塊預(yù)后的價(jià)值

胡永銘1，俞 鋼2，馬曉燕3，肖祎煒3，尚 寧3，康 蘭1，關(guān) 策1，李小清1，郝 潔1

(1.海南省海口市婦幼保健院超聲影像科 570203；2.廣東省婦幼保健院胎兒醫(yī)學(xué)科，廣州 511422；3.廣東省婦幼保健院超聲科，廣州 511422)

目的探討產(chǎn)前超聲檢測(cè)胎兒先天性肺部腫塊(CLM)的體積與胎兒頭圍比值(CVR)對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床確定CLM治療方案提供依據(jù)。方法回顧性分析經(jīng)產(chǎn)前超聲檢測(cè)的82例CLM胎兒資料，分為CVR<1.6和CVR≥1.6兩組。出生后存活者均隨訪預(yù)后情況，根據(jù)預(yù)后表現(xiàn)分為預(yù)后良好、預(yù)后不良趨勢(shì)(出生后呼吸困難)、預(yù)后不良3種情況。結(jié)果82例胎兒中CVR<1.6者71例(86.6%)，CVR≥1.6者11例(13.4%)。5例合并胎兒水腫，除1例CVR≥2.0合并胎兒水腫胎死宮內(nèi)外，其余均繼續(xù)妊娠至出生。57例(69.5%)出生時(shí)無呼吸困難等癥狀，19例(23.2%)出生時(shí)有癥狀，6例預(yù)后不良(7.3%)。兩組間水腫發(fā)生率、預(yù)后情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，若截?cái)嘀涤?.6改為2.0，則水腫發(fā)生率、預(yù)后不良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論經(jīng)產(chǎn)前評(píng)估、監(jiān)測(cè)和規(guī)范診療，CVR<2的CLM胎兒是相對(duì)較為安全的； CVR≥1.6水腫發(fā)生率高，其預(yù)后取決于產(chǎn)前專業(yè)評(píng)估和新生兒早期手術(shù)干預(yù)。

胎兒；先天性肺部腫塊；胎兒頭圍；超聲檢查

胎兒先天性肺部腫塊(congenital lung masses，CLM)發(fā)病率約為0.14%[1]，預(yù)測(cè)CLM是否會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的胎兒水腫或引起胎兒出生時(shí)呼吸困難極其重要，但目前的檢查手段尚不足以提供一個(gè)客觀的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]。CLM體積與胎兒頭圍比值(volume to head circumference ratio，CVR)是一個(gè)重要的CLM檢測(cè)指標(biāo)之一。本文對(duì)產(chǎn)前超聲檢測(cè)的不同CVR及隨訪的預(yù)后情況進(jìn)行對(duì)比分析，探討CVR與CLM預(yù)后的關(guān)系，為臨床確定CLM治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年6月在?？谑袐D幼保健院和廣東省婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢測(cè)的CLM胎兒82例，孕婦平均年齡(28.9±3.6)歲，平均胎齡(26.2±6.5)周，超聲首次發(fā)現(xiàn)異常孕周16～26周，排除孕婦心、肺、肝、腎等慢性病史。

1.2方法 使用GE voluson E8、三星麥迪遜XG等彩色多普勒超聲診斷儀，頻率2.5～5.0 MHz，經(jīng)腹部二維凸陣或三維容積探頭，按中晚孕常規(guī)產(chǎn)前超聲掃查胎兒各系統(tǒng)發(fā)育及妊娠附屬物情況。發(fā)現(xiàn)肺部腫塊時(shí)，(1)初步判斷腫塊性質(zhì)、來源及大?。簩ふ夷[塊供血血管；以胎兒四腔心水平為基本平面，按腫塊橫軸、縱軸方向分別測(cè)量腫塊長(zhǎng)、寬、高。(2)評(píng)價(jià)肺臟大小，判斷肺發(fā)育受損程度：CVR=腫塊容積(長(zhǎng)×寬×高×0.523)/胎兒頭圍，取截?cái)嘀?.6，測(cè)得值越大肺發(fā)育受損越大；觀察或測(cè)量心胸比、心軸，觀察有無縱隔移位、心臟受壓及胎兒水腫情況。(3)復(fù)查、監(jiān)測(cè)腫塊情況：CVR<1.6每3周復(fù)查1次；CVR≥1.6每1～2周復(fù)查1次。晚孕32周后先天性囊性腺瘤樣畸形(CCAM)、支氣管肺隔離癥(BPS)常顯示不清，重點(diǎn)觀察心肺受壓情況及胎兒MRI[3]。出生者均在有新生兒搶救條件的情況下出生，存活者均隨訪預(yù)后情況3個(gè)月以上，死亡病例均經(jīng)尸解病理證實(shí)。

1.3預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)CLM胎兒臨床表現(xiàn)，預(yù)后分3種情況：(1)出生后無明顯癥狀，且無其他功能異常為預(yù)后良好；(2)出生即出現(xiàn)呼吸困難或呼吸道感染、反復(fù)發(fā)熱、咳膿痰甚至發(fā)紺等，經(jīng)臨床ICU治療或緊急手術(shù)逐漸恢復(fù)良好，為預(yù)后不良趨勢(shì)；(3)與CLM有關(guān)的死產(chǎn)或圍生期死亡，或伴有部分嚴(yán)重結(jié)構(gòu)、功能異常為預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1產(chǎn)前超聲檢測(cè)CLM胎兒CVR結(jié)果與預(yù)后 超聲診斷的82例CLM胎兒中，胎兒肺部CCAM 55例、BPS 21例、先天性大葉性肺氣腫(congenital iobar emphysema，CLE)6例，見表1。

表1 82例CLM胎兒產(chǎn)前超聲CVR檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后

無括號(hào)數(shù)字為CVR<1.6，括號(hào)內(nèi)代表CVR≥1.6，*代表其左邊數(shù)字中含水腫1例

82例患兒中，無水腫胎兒預(yù)后不良率3.8%，水腫胎兒預(yù)后不良率60%(P<0.01)。CVR<1.6 CLM水腫發(fā)生率1.4%，不良趨勢(shì)率18.3%，預(yù)后不良率2.8%；CVR≥1.6 CLM水腫發(fā)生率36.4%，不良趨勢(shì)率54.51%，預(yù)后不良率36.4%；CVR<1.6 和≥1.6兩組間水腫發(fā)生率、預(yù)后不良率差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)，不良趨勢(shì)率差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。若取截?cái)嘀?.0，則CVR<2.0 CLM水腫發(fā)生率1.3%，預(yù)后不良率2.7%；CVR≥2.0 CLM水腫發(fā)生率44.4%，預(yù)后不良率44.4%(均P<0.01)。

2.2隨訪追蹤 1例CCAMⅠ型CVR 2.45 25周胎兒水腫，缺氧窒息，胎死宮內(nèi)；1例右側(cè)CCAMⅡ型CVR 3.36持續(xù)羊水過多，右側(cè)胸腔大量積液，伴室間隔肌部缺損，生后當(dāng)天CLM手術(shù)，術(shù)后有間歇呼吸困難，8個(gè)月復(fù)查右肺中上葉肺氣腫；1例雙側(cè)CCAMⅢ型CVR 1.56出生后合并重癥肺炎、肺出血、呼吸衰竭、氣胸、全身多發(fā)膿皰瘡，死亡；BPS中，1例CVR 2.29胎兒心包積液，1例CVR 1.10左側(cè)胸腔少量積液，均在出生后當(dāng)天手術(shù)，恢復(fù)良好，1例CVR 0.7出生后合并腦水腫、缺血缺氧性腦病，9個(gè)月手術(shù)，術(shù)后仍存在持續(xù)視覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙，1例CVR 2.74出生后當(dāng)天手術(shù)，合并三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓、肺炎于第34天死亡；CLE 中1例CVR 2.0出生后患兒氣促，當(dāng)天手術(shù)，合并漏斗胸，新生兒肺炎。82例患兒根據(jù)出生后臨床表現(xiàn)和家屬選擇，46例采用緊急或擇期手術(shù)治療，其余存活無癥狀的因家屬意愿未行手術(shù)治療。

3 討 論

隨著超聲檢查的普及和超聲檢查技術(shù)的提高，胎兒CLM已經(jīng)越來越多地被產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，隨之而來的問題是，CLM胎兒是否需要引產(chǎn)？可不可以正常出生？胎兒的預(yù)后和結(jié)局如何等，臨床上急需對(duì)胎兒CLM有統(tǒng)一的評(píng)估意見。胎兒肺發(fā)育的程度是最根本的影響CLM胎兒命運(yùn)的關(guān)鍵因素[4]。利用胎兒肺的面積或容積間接推算肺的發(fā)育程度，并以此判斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)是近年來國(guó)際上的熱門話題[5]。

3.1CVR的臨床意義 胎兒胸腔巨大腫塊可使胎兒縱隔、心臟受壓，造成肺組織受壓導(dǎo)致肺發(fā)育不良，同時(shí)引起靜脈回流受阻，出現(xiàn)胎兒胸腔積液、腹腔積液、心包積液等胎兒水腫，最終出現(xiàn)胎兒死亡。以往許多CLM在產(chǎn)前被超聲發(fā)現(xiàn)后即予以引產(chǎn)，而缺乏其他相關(guān)證據(jù)。Lllanes等[6]總結(jié)了產(chǎn)前超聲提示胎兒CLM共48例，22例腫塊逐漸消失，17例腫塊無改變，6例病情加重。Lerullo等[7]對(duì)4年的病例進(jìn)行回顧，34例產(chǎn)前診斷胎兒CLM的轉(zhuǎn)歸總結(jié)發(fā)現(xiàn)，腫塊自然消失或縮小者占76%，總的胎兒存活率為88%。本組資料CLM存活率為92.7%(76/82)，雖然部分CLM出生時(shí)有癥狀，但經(jīng)過臨床已有準(zhǔn)備的治療和手術(shù)，均獲得正常存活。上述資料說明引產(chǎn)可能使部分有機(jī)會(huì)出生的CLM胎兒失去合理的生存機(jī)會(huì)，同時(shí)也表明，產(chǎn)前的專業(yè)評(píng)估可以提高CLM胎兒的存活率。那么，出現(xiàn)水腫或引起出生時(shí)呼吸困難的CLM臨界點(diǎn)是什么呢？CVR就是一個(gè)可能為臨床提供類似臨界點(diǎn)的簡(jiǎn)單方法之一。Crombleholme等[8]首先探索CVR，取CLM體積與頭圍相比是為了消除不同孕周的影響。通過CVR可間接了解胎兒肺發(fā)育的程度，CVR結(jié)合臨床上對(duì)CLM預(yù)后的預(yù)測(cè)，就可作出CLM治療方案。

3.2CVR對(duì)CLM胎兒出生時(shí)呼吸狀態(tài)的初步預(yù)測(cè) Feghali等[9]研究42例CLM胎兒顯示CVR預(yù)測(cè)胎兒出生時(shí)呼吸困難的特異性為85.7%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。張海春等[10]報(bào)道 84例CCAM胎兒中CVR<1.6組68例，2例(2.9%)胎兒水腫，3例(4.4%)產(chǎn)后出現(xiàn)呼吸困難；CVR≥1.6組16例，12例(75.0%)胎兒水腫，9例(56.3%)產(chǎn)后出現(xiàn)呼吸癥狀，與本組結(jié)果基本一致，說明CLM胎兒CVR≥1.6大多數(shù)可能出現(xiàn)呼吸癥狀。本組同時(shí)顯示CVR<1.6仍有18.3%出生時(shí)出現(xiàn)呼吸癥狀，甚至1例CVR 1.56重癥肺炎呼吸衰竭死亡。因此認(rèn)為，由于新生兒肺功能的儲(chǔ)備有限，一旦出現(xiàn)吸入或其他增加胸部負(fù)荷的因素，都將導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫或感染。因此，對(duì)CLM胎兒，到有新生兒ICU的醫(yī)院或具備新生兒搶救條件的單位分娩是十分必要的。

3.3CVR與CLM胎兒水腫的關(guān)系 胸廓內(nèi)，肺臟、上腔靜脈和心臟位置關(guān)系密切，CLM可以壓迫腔靜脈出現(xiàn)胎兒積液，而當(dāng)CLM足夠大或者位置特殊時(shí)則能從雙邊或單邊壓縮心臟本身造成心衰。Grethel等[11]總結(jié)了15年294例CLM及合并胎兒水腫的宮內(nèi)干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，不合并胎兒水腫者術(shù)后存活率大于95%，認(rèn)為胎兒水腫的發(fā)生與占位性病變的體積有關(guān)。Cass等[12]研究顯示CVR<1.6發(fā)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)僅為2%，CVR≥1.6的胎兒80%出現(xiàn)水腫。本組水腫胎兒預(yù)后不良率達(dá)60%，說明水腫胎兒的CLM壓迫明顯，可能已產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，易使胎兒缺氧、出現(xiàn)窒息。一些跡象應(yīng)特別提醒緊急治療：心衰、羊水過多并不斷增加、 胸腔積液迅速增加等[13]。

3.4依據(jù)CVR確定CLM胎兒診療及隨訪流程 專業(yè)的評(píng)估能使部分可能引產(chǎn)的胎兒得以繼續(xù)妊娠和出生，并能在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后早期得到治療[5]。CLM產(chǎn)前超聲需要2次以上的符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)檢，計(jì)算CVR值，必要時(shí)可行胎兒MRI檢查，進(jìn)一步了解胎兒肺容量情況。對(duì)于CVR<2.0無水腫胎兒，原則上只要期待治療，即動(dòng)態(tài)檢查，每3～4周復(fù)查1次超聲，可待出生后進(jìn)一步檢查確定診斷和治療；對(duì)于預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)出生后呼吸困難的胎兒應(yīng)每周復(fù)查1次，對(duì)有水腫傾向的胎兒必須密切監(jiān)測(cè)，CVR>2.0并有水腫時(shí)，需要考慮胎兒宮內(nèi)治療[14]。宮內(nèi)手術(shù)的指征國(guó)際上尚無定論，有報(bào)道認(rèn)為胎兒水腫是產(chǎn)前胎兒手術(shù)的指征[15]，也有認(rèn)為只有對(duì)胎兒生命有危險(xiǎn)時(shí)才需要進(jìn)行胎兒手術(shù)[16]。對(duì)出生后新生兒出現(xiàn)急性呼吸困難時(shí)需要急診手術(shù)，而對(duì)于出生后無癥狀的患兒是否治療目前尚有爭(zhēng)議[17-18]。筆者認(rèn)為已出生的CLM患兒可能存在瘤體壓迫、反復(fù)感染和潛在惡變危險(xiǎn)性，因此，出生后應(yīng)盡早治療，手術(shù)方式主要行病灶肺葉或肺段切除手術(shù)。本組進(jìn)行CLM手術(shù)的患兒術(shù)中未出現(xiàn)致命性大出血和并發(fā)癥，這表明手術(shù)治療對(duì)新生兒和嬰幼兒具有很好的安全性。

總之，產(chǎn)前超聲檢測(cè)CVR對(duì)CLM胎兒預(yù)后評(píng)估、規(guī)范CLM胎兒治療方案和提高生存質(zhì)量起著重要的作用。

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R445.1

B

1671-8348(2017)25-3587-03

2016-12-18

2017-06-06)

海南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(20158269)。

胡永銘(1964-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事超聲醫(yī)學(xué)方面的研究。